Um jovem com hipocalcémia: um relato breve
Introdução
Descreve-se um caso clínico raro em que coexistem duas patologias endócrinas.
Além da raridade do caso, é interessante notar que, ao contrário do que
habitualmente acontece, não existia apenas uma entidade clínica responsável
pelo quadro clínico mas duas entidades nosológicas: hipoparatiroidismo primário
e hipotiroidismo primário. Além disso, a marcha diagnóstica complexa foi
essencial para o desfecho do caso, bem como o papel do médico de família como
gestor do doente, promovendo a adaptação à doença.
Pretendemos com este artigo melhorar o conhecimento acerca destas entidades
nosológicas, elucidando o seu processo de diagnóstico, mostrando que mesmo em
casos raros a medicina geral e familiar tem um papel essencial.
Descrição do caso clínico
Doente de 32 anos, sexo masculino, com antecedentes pessoais de psoríase vulgar
sob calcipotriol e corticoides tópicos, sem outras doenças crónicas ou hábitos
toxifílicos. Sem história familiar de endocrinopatias ou nefropatias.
Em 2011 recorreu ao médico assistente por queixas de dificuldade em manter
ereção sustentada e lombalgia à direita de ritmo mecânico. As queixas foram
interpretadas no contexto de estenose do canal raquidiano lombar com neuropatia
mista. Foram pedidas avaliação analítica sumária, que não mostrava alterações
revelantes, e TAC da coluna lombar que revelava hérnia L4/L5, sem compromisso
radicular, discartrose L3/L4 e osteólise L5. O utente foi encaminhado para a
consulta de urologia para esclarecimento da disfunção sexual.
Seis meses depois, o doente recorreu à consulta aberta da sua Unidade de Saúde
Familiar com queixas de parestesias generalizadas, mais frequentes nos grandes
peitorais e braços, de predomínio diurno e com cerca de duas semanas de
evolução. Iniciou-se suplementação oral com magnésio e realizou nova avaliação
analítica com ionograma que mostrava hipocalcémia (Ca2+ total 6,9mg/dL; Ca2+
ionizado 0,78mg/dL) com albumina normal e deu-se indicação para agendar
consulta com o seu médico de família. Contudo, dez dias depois, por agravamento
do quadro, o doente recorreu ao serviço de urgência do hospital de referência.
À entrada no serviço de urgência apresentava quadro de dejeções líquidas, sem
sangue, muco ou pus e vómitos aquosos, acompanhados de agravamento das
parestesias e espasmos, agora sobretudo de localização perioral, dos membros
inferiores e superiores. À observação apresentava hiporreflexia generalizada
com sinal de Chvostek e Trosseau despertáveis bilateralmente.
Realizou, no SU, avaliação analítica que confirmava a hipocalcémia com discreta
diminuição da PTH, decidindo-se o internamento no serviço de medicina interna
para investigação da hipocalcémia em doente jovem.
Durante o internamento foram realizadas ecografia da tiroide e paratiroide,
abdominal e renal, que não mostravam alterações e TAC cervico-toraco-abdomino-
pélvica que revelava apenas um divertículo do esófago com 13mm. Da avaliação
analítica efetuada, e que se apresenta na tabela 1, constata-se diminuição da
PTHi, hipocalcémia com hipercalciúria em doente com albuminemia normal,
fosfatúria e magnesiúria, TSH aumentada com FT4 normal e anticorpos
antitiroideus positivos.
O doente teve alta com os diagnósticos de tiroidite auto-imune com
hipotiroidismo subclínico e hipoparatiroidismo, colocando-se a hipótese de se
enquadrar numa síndroma poliglandular auto-imune. Foi medicado com
clorotalidona pelo seu efeito hipocalciúrico. Iniciou suplementação com
magnésio oral, carbonato de cálcio e cacitriol e, para correção da função
tiroideia, iniciou levotiroxina. Manteve seguimento em consulta de medicina
interna, nefrologia e seguimento trimestral em consulta de medicina geral e
familiar para realização periódica de ionograma, por forma a ajustar a
terapêutica mais frequentemente para prevenir a ocorrência de novas crises. O
aumento da periodicidade das consultas com o seu médico assistente permitiram
também tranquilizar um pouco o doente que se mostrava ansioso em relação ao
prognóstico da doença e necessitava de apoio para aprender a viver com uma
doença crónica.
Entretanto, o doente foi visto na consulta de urologia que o referenciou para a
consulta externa de cirurgia vascular. Após realização de prova de esforço e
eco-doppler carotídeo e peniano, vertebral e abdominal excluiu-se disfunção
eréctil secundária, a doença arterial peniana, atribuindo-se a disfunção
eréctil a causas microangiopáticas.
Cerca de oito meses depois surgiu novo internamento, num outro hospital por
alteração da área de referenciação hospitalar, no serviço de endocrinologia. O
doente apresentava quadro clínico semelhante ao anteriormente descrito, mas sem
alterações ao exame objetivo.
Pretendia-se com este internamento confirmar os diagnósticos de
hipoparatiroidismo e hipotiroidismo e despistar outra endocrinopatia ou doença
auto-imune que permitisse enquadrar o doente numa síndroma poliglandular auto-
imune.
A avaliação analítica realizada mostrava hipocaliémia, hipocalcémia com
normofosfatémia, hipomagnesémia e alcalose metabólica. Foram pedidos
doseamentos dos anticorpos anti-insulina, anti-21-hidroxilase e anti-
paratiroideia, que vieram negativos. Foram também pedidos doseamentos das
hormonas GH (SmC, IGFBP3), LH/FSH, Testosterona, ACTH/cortisol, Prolactina que,
face à sua normalidade, excluíram outra doença endócrina. Foi ainda realizada a
prova do tetracosactido, que foi negativa para insuficiência da suprarrenal ou
diminuição da reserva cortico-suprarenal.
Assim, o doente teve alta com os diagnósticos de hipoparatiroidismo primário e
hipotiroidismo primário, excluindo quase certamente tratar-se de uma síndroma
poliglandular. Para esclarecimento etiológico do hipoparatiroidismo foi então
pedido estudo genético que ficou em curso.
À data de alta houve ajuste terapêutico, parou a clorotalidona e iniciou
hidroclorotiazida e amiloride, devido a hipocaliémias iatrogénicas
persistentes, mantendo a restante medicação (levotiroxina, carbonato de cálcio,
vitamina D ativada e magnésio oral).
Após a alta, o doente agendou consulta com o seu médico de família para pedir
uma segunda opinião acerca da alteração terapêutica instituída pelo serviço de
endocrinologia, uma vez que a medicina interna pretendia manter terapêutica com
clorotalidona. Aqui, o médico de família incentiva o doente a manter seguimento
num único centro hospitalar e, após revisão do caso, incentiva alteração da
terapêutica como proposta pela endocrinologia, pois a hidroclotiazida associada
ao amiloride diminui a excreção urinária de cálcio, à semelhança da
clorotalidona mas, ao contrário desta última, é poupador de potássio.
Cerca de três meses depois, o resultado do estudo genético confirmou que o
doente apresentava um polimorfismo no gene CASR (variante Arg990Gly), excluindo
definitivamente a possibilidade de síndroma poliglandular auto-imune.
Após confirmação da alteração genética, os familiares de primeiro grau foram
convocados para uma consulta com o médico assistente a fim de explicar a
necessidade de alargar o estudo genético. A família mantinha-se tranquila em
relação à possibilidade de haver outros elementos com esta alteração e
pretendia a realização do teste. Foi então efetuado o estudo genético nos
familiares de 1.o grau do doente, cujo resultado foi negativo, tratando-se
provavelmente de uma mutação de novo.
Presentemente, o doente mantém-se estável com a terapêutica acima descrita,
tendo havido inclusivamente regressão do quadro de disfunção erétil.
Mantém seguimento em consulta de endocrinologia e em consulta de medicina geral
e familiar.
Comentário
O caso clínico que descrevemos mostra que por vezes nem sempre conseguimos
enquadrar os sinais e sintomas numa única entidade nosológica. Desde o início
ficou claro estarmos perante uma tiroidite auto-imune. Este diagnóstico baseou-
se fundamentalmente na avaliação laboratorial com auto-anticorpos positivos uma
vez que a ecografia da tiróide se mostrou normal. Na verdade sabemos que as
tiroidites de Hashimoto cursam com anticorpos anti-peroxidase e anti-
tiroglobulina positivos em 90-85% dos doentes, não sendo as alterações
ecoestruturais da tiroide condição necessária ao diagnóstico.1
Apesar de serem claros os diagnósticos de hipoparatiroidismo primário e
hipotiroidismo primário, ao não existir evidência de outra endocrinopatia ou
doença do foro auto-imune não foi possível enquadrar este caso clínico numa
síndroma poliglandular auto-imune. Na verdade, ele nunca poderia corresponder à
síndroma poligladular tipo 1 em que a candidíase mucocutânea está sempre
presente, nem à síndroma poliglandular tipo 2 em que a associação é de doença
da tiroideia com diabetes mellitus e em que o hipoparatiroidismo é extremamente
raro. Embora pouco provável, ainda foi considerada a hipótese de tratar-se de
uma síndroma poliglandular tipo 3,2-4 mas o teste genético entretanto realizado
confirmou a hipótese da diminuição do PTHi resultar de um polimorfismo no gene
CASR, receptor de cálcio existente na superfície da paratiroide. O alelo 990G
situa-se na extremidade carboxil-terminal do domínio intracelular, podendo
condicionar alteração da conformação do receptor.5 Isto resulta num ganho de
função do receptor6 que condiciona inibição da secreção de PTH e da reabsorção
de cálcio, com aumento da excreção urinária.7
O polimorfismo 990G está associado na literatura a casos de
hiperparatiroidismo.5,7 Contudo, o caso apresentado cursou com valores
diminuídos de PTHi, que normalizaram após o primeiro internamento. Assim sendo,
consideramos que esta alteração pode ser multifactorial. Por um lado, o
polimorfismo parece estar relacionado com níveis mais baixos de PTH, inclusive
em doentes com hiperparatiroidismo;5 por outro lado, sabe-se que a depleção de
magnésio pode ser suficiente para levar a hipoparatiroidismo funcional por
défice da secreção de PTH ou aumento da resistência periférica à hormona.8
Sabe-se, porém, que a hipomagnesémia também poderá ser consequência e não causa
do hipoparatiroidismo.9
Neste caso, a realização do teste genético foi essencial, não só porque
possibilitou esclarecer o diagnóstico, mas também porque a deteção da mutação
pode ter implicações importantes na vida do doente. Ao que parece, este
polimorfismo parece estar implicado no aparecimento de nefrolitíase e
nefrocalcinose,5-7 pelo que convém que mantenha um seguimento médico periódico.
Em relação à terapêutica, ela visa essencialmente o controlo sintomático. Deste
modo, é objetivo terapêutico aumentar os níveis séricos de cálcio e vitamina D
e controlar a função tiroideia. Assim, o doente realiza suplementação oral com
cálcio e vitamina D e diuréticos tiazídicos que permitem reduzir a excreção
urinária de cálcio. Além do reforço hídrico recomendado ao doente, estes
diuréticos são o elemento chave que permitirá diminuir o risco de nefrolitíase
e nefrocalcinose ao reduzirem a excreção urinária de cálcio, aumentada no
doente.
Outro aspeto interessante neste caso clínico relaciona-se com o diagnóstico de
disfunção erétil microangiopática. Como se depreende da marcha diagnóstica,
este foi um diagnóstico de exclusão colocado na altura pelos colegas. O facto é
que após terapêutica de correção das doenças de base houve uma regressão da
sintomatologia, apesar de o doente se encontrar a realizar terapêutica com
diuréticos que, como vimos, são essenciais ao controlo da doença e para a sua
qualidade de vida. Assim sendo, e tendo por base o descrito na literatura, a
disfunção erétil estará provavelmente relacionada com o hipotiroidismo. Sabe-se
que as alterações da função tiroideia, sejam elas hiper ou hipotiroidismo,
afetam a função eréctil, pelo que nestes casos o doseamento hormonal é
recomendado.10-11
Em suma, trata-se de um caso clínico complexo e rico, não só pela marcha
diagnóstica, mas pela sua abrangência e no qual o médico de família teve um
papel importante, apesar de muitos dos diagnósticos terem sido realizados ao
nível de cuidados secundários. Para além do seguimento clínico do doente em
consulta de vigilância trimestral, com realização de ionograma, do controlo da
sintomatologia e da prevenção de crises através do ajuste terapêutico, o médico
de família pode auxiliar o doente a compreender a doença e a saber lidar com a
sintomatologia de forma a promover a adaptação do doente à doença, através de
medidas educativas como o reforço da ingesta hídrica ou o reforço do magnésio
oral em períodos de maior esforço físico. Isto permite diminuir a ansiedade do
doente, porque ele sente que tem um papel ativo no controlo e na prevenção da
sintomatologia e co-morbilidades. Foi igualmente importante nesse processo o
agendamento de consultas marcadas periodicamente que permitiram que o doente se
sentisse mais apoiado ao longo de toda a marcha diagnóstica, sendo a escuta
ativa uma ferramenta essencial ao dispor do médico de família, contribuindo
igualmente para avaliação e eventual intervenção, quando necessário, no
reajuste da dinâmica familiar, alterada pela ocorrência de uma doença crónica
no seio de um dos seus elementos.
