A hipertensão arterial e o exercício físico: elementos para uma prescrição
médica
Introdução
A hipertensão arterial (HTA) é definida pela elevação crónica da pressão
arterial sistólica (PAS) acima de 140mmHg e da pressão arterial diastólica
(PAD) acima de 90mmHg. A prevalência de HTA é de 42%1 em Portugal e de 31% nos
Estados Unidos da América.2 É um dos principais fatores de risco
cardiovascular3 contribuindo de forma significativa para a morbilidade e
mortalidade por enfarte agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral. Ao
longo das últimas décadas, a evidência aponta para o aumento de uma relação
dose-resposta in-versa entre o volume total de exercício físico (EF) e a
mortalidade cardiovascular. Neste artigo abordamos a eficácia anti-hipertensora
do EF, comparando-a com a dos fármacos mais habitualmente empregues para esse
fim. Revemos o impacto de diferentes tipos de exercício e propomos um programa
de exercício adaptado a esta população. Para melhor compreensão optou-se por
definir no Quadro_I alguns dos conceitos usados nas secções subsequentes.
Eficácia anti-hipertensora do EF
É atualmente consensual que perante um doente com hipertensão o médico deve
recomendar alterações ao seu estilo de vida4 e zelar para que, tanto quanto
possível, elas sejam cumpridas. Estas alterações passam forçosamente pelo
aumento da atividade física. Existe inclusive uma recomendação (classe I, nível
B) segundo a qual, no género feminino, 150 minutos de atividade física semanal
de intensidade moderada deve ser usada.5 Com base nesta recomendação somos
levados a pensar que a medicação anti-hipertensora tem uma eficácia e/ou
potência bastante superior à do EF. Um trabalho publicado em 2000 reunia os
vários ensaios que tinham testado a eficácia de diferentes classes de anti-
hipertensores e também aqueles que comparavam estratégias mais e menos
intensivas.6 Podemos ver no Quadro_II os resultados obtidos nalguns destes
estudos.
É deveras interessante comparar estes resultados com os apresentados na meta-
análise de Cornelissen et al,7 resumidos no Quadro_III.
Comparações diretas são limitadas pelas diferentes metodologias usadas. No
entanto, é notória a semelhança no que diz respeito à magnitude dos efeitos
atingidos. No caso do exercício de endurance, se atentarmos apenas aos
resultados obtidos na população de doentes com hipertensão, observaram-se
reduções de pressão arterial (PA) de 8.3/5.2 mmHg. Estes são, na pior das
hipóteses, comparáveis aos resultados obtidos com a terapêutica anti-
hipertensora de primeira linha. Acresce o facto do EF ter efeitos
pleiotrópicos, atuando sobre a obesidade, dislipidémia e insulinorresistência.
Isto ajuda a explicar o benefício global no perfil cardiovascular,
independentemente das reduções na PA. Apesar disso, diariamente constatamos que
no nosso país a terapêutica não farmacológica (na qual se inclui a atividade
física) da hipertensão permanece num segundo plano.
Comparação entre diferentes tipos de EF
Tradicionalmente considerava-se que o efeito anti-hipertensor do EF era um
exclusivo do exercício de endurance. Ao exercício de resistência, nas suas
vertentes dinâmica e isométrica, era atribuída uma resposta hipertensora, o que
contribuía para que este fosse contra-indicado na prevenção primária e
secundária da hipertensão. Uma meta-análise publicada recentemente examinou o
efeito de diferentes tipos de exercício na pressão arterial em repouso.7
Incluiu ensaios clínicos randomizados, com duração superior a quatro semanas, e
em que participaram adultos com PA que vão desde valores normais até à
hipertensão. Foi demonstrada a redução significativa da PAS e PAD com os
exercícios de endurance, de resistência dinâmica e resistência isométrica (ver
Quadro_III). Através da análise de subgrupos, os autores chegaram a conclusões
interessantes no que diz respeito ao exercício de endurance: é maior a eficácia
nos indivíduos hipertensos (-8.3/-5.2) quando comparado com pré-hipertensos (-
2,1/-1,7) e normotensos (-0,75/-1,1); os programas com duração inferior a 24
semanas parecem reduzir mais a PAS (p<0,0001) e a PAD (p<0,01) do que aqueles
com duração superior; sessões de menos de 210 minutos por semana estão
associadas a reduções significativamente maiores da PAS (p<0,05) e não tão
significativas da PAD (p=0,20); sessões de menor intensidade estão associadas a
efeitos menos significativos. Estes achados estarão provavelmente relacionados
com o facto de programas de duração superior estarem associados a diminuição da
compliance e de sessões de exercício com maior duração implicarem habitualmente
uma diminuição da intensidade. O efeito hipotensor do exercício de resistência
dinâmica parece ser maior em populações normotensas e pré-hipertensas. A
verdade é que, até à data e à semelhança do que acontece com o exercício
isométrico, poucos estudos avaliaram os seus efeitos em doentes com
hipertensão. Os resultados obtidos com o treino de resistência isométrico são
bastante promissores, mas provêm de um número reduzido de pacientes envolvidos
(n=114),7 na sua maioria normotensos e pré-hipertensos. Aguardamos com
expectativa futuros trabalhos que testem os seus efeitos em populações maiores
e nas diferentes fases do continuum que é a doença hipertensiva.
À luz do conhecimento atual parece sensato incluir o exercício de resistência
nos programas de prevenção primária (e porventura secundária) da hipertensão. A
sua eficácia na redução da PA em pessoas com hipertensão ainda carece de
confirmação, mas a capacidade de influenciar favoravelmente a capacidade
aeróbia, perfil lipídico e gordura (adiposidade) corporal tornam-no um
complemento importante.8
Prescrição de EF no doente hipertenso
Apesar dos reconhecidos benefícios no tratamento da hipertensão, o EF não é
isento de riscos. Como tal, alguns indíviduos carecem de avaliação médica antes
de iniciarem a atividade física. Os principais objetivos desta avaliação são:
Identificar contra-indicações absolutas ou relativas à prática de determinado
tipo de atividade física/desporto.
Adaptar, tanto quanto possível, o programa de exercício à condição clínica e
preferência do indivíduo, de forma a minimizar as complicações e promover a
compliance.
Identificar doença cardiovascular (DCV) oculta.
Identificar indivíduos com risco cardiovascular elevado, como aqueles com
hipertensão não controlada, angina instável e diabetes descompensada. Estes
devem ser estabilizados antes de iniciar o programa de exercício.
Obviamente a profundidade da avaliação pré-participação vai depender da
intensidade planeada para o programa de exercício e do perfil de risco
cardiovascular.9 O Quadro_IV apresenta as indicações para realização de prova
de esforço. Um paciente assintomático incluído no grupo de risco A ou B, com PA
< 180/110 mmHg e que pretenda participar em exercício de intensidade ligeira a
moderada (<60% VO2 max) não necessita habitualmente de investigação diagnóstica
adicional. Já os incluídos no grupo C, sem DCV ou TA >180/110mmHg, podem
beneficiar de prova de esforço caso pretendam exercitar-se com intensidade
moderada (40 a 60% VO2 max). A prova de esforço é indispensável para todos os
pacientes com DCV documentada, independentemente do nível de intensidade
pretendido. Para além disso, o exercício vigoroso nestes pacientes deve ser
restrito a centros de reabilitação cardíaca.10-11
No que concerne à terapêutica farmacológica existem alguns cuidados a ter no
doente ativo com hipertensão.10-11 Os fármacos escolhidos devem baixar a PA em
repouso e durante o exercício, as resistências vasculares periféricas e
preferencialmente não afetar a capacidade máxima de exercício. Por estas razões
preferem-se os inibidores da enzima de conversão da angiotensina, antagonistas
dos recetores da angiotensina e bloqueadores de canais de cálcio. Alguns
aspetos particulares das classes farmacológicas habitualmente usadas devem ser
tidos em conta: os bloqueadores de canais de cálcio, os vasodilatadores diretos
e os bloqueadores alfa podem provocar uma resposta hipotensora (no pós-
exercício imediato) exagerada, devendo aconselhar-se o prolongamento do período
de arrefecimento; a utilização de tiazidas deve ser ponderada com cautela
devido ao risco de hiper e hipocalcemia, hiponatremia, hipocaliemia e
potenciais arritmias malignas; diuréticos e bloqueadores-beta podem afetar a
termorregulação e aumentam o risco de hipoglicémias; os diuréticos de ansa
podem causar depleção de volume; os bloqueadores-beta têm efeitos inotrópicos e
cronotrópicos negativos. Os não seletivos podem provocar broncoconstrição e em
doentes com doença arterial periférica podem agravar a claudicação
intermitente. A utilização dos bloqueadores-beta em hipertensos ativos
fisicamente deve ser restrita a casos excecionais.
O programa ideal para obter a redução da TA em doentes hipertensos ainda não
foi estabelecido. No entanto, de acordo com a evidência mais recente e
recorrendo ao FITT,9 propõe-se o seguinte:
Frequência: três a cinco vezes por semana para o exercício aeróbio.
Intensidade: moderada (40% < VO2R < 60% ou 12-13 na escala de Borg). Em
pacientes selecionados podem ser obtidos benefícios adicionais com intensidades
superiores.9,11
Tempo: 30 a 60 minutos por sessão de exercício continuado ou intermitente
(mínimo de 10 minutos de cada vez).
Tipo: O mais estudado é o exercício aeróbio, dentro do qual se podem
recomendar as caminhadas, jogging, ciclismo, natação. A preferência individual
deve ser tida em conta para maximizar a aderência.
O exercício de resistência integra a generalidade dos programas de prescrição
de exercício na população geral e em subpopulações de pacientes com patologias
diversas.11 No doente com hipertensão poderá ser recomendado em associação ao
exercício aeróbio, a realizar duas a três vezes por semana, preferencialmente
com intensidade > 60% de 1-RM e envolvendo os principais grupos musculares
(cinturas escapular e pélvica, musculatura abdominal e dorsal, flexores e
extensores dos membros superior e inferior).
Conclusão
O aumento da atividade física é condição sine qua non para a adoção de um
estilo de vida mais saudável. A capacidade do EF influenciar favoravelmente o
perfil tensional ficou bem patente neste texto. Enquanto a evidência em relação
ao exercício de endurance é já robusta, o mesmo não se passa com o exercício de
resistência. São necessários mais trabalhos que permitam caracterizar a
resposta da PA ao exercício de resistência em pacientes hipertensos. Importa
destacar que grande parte dos dados que apresentamos é extraída da meta-análise
de Cornelissen et al7 e, portanto, a sua interpretação é condicionada pelas
limitações da técnica meta-analítica e da literatura primária incluída. À
primeira vista podem parecer resultados modestos, mas quando enquadrados na
perspetiva de que a redução de 5mmHg na PAS é responsável por uma diminuição de
14% na mortalidade por AVC e 9% na mortalidade por doença coronária,4
certamente já não fica essa impressão. Num trabalho que incluiu mais de 100.000
participantes, Kodama et al demonstraram que o aumento de apenas 1 MET na
capacidade aeróbia está associado a reduções de, respetivamente, 13 e 15% na
mortalidade global e por doença cardiovascular.12 Apesar disso, a adesão da
população ao EF permanece reduzida. É imperioso apurar os motivos subjacentes a
esta realidade e incentivar a comunidade médica a prescrever EF com base na
atual evidência clínica.
