Estenose arterial subclávia bilateral: mais do que uma descida da tensão
arterial - Relato de caso
Introdução
A doença vascular periférica, associada à elevada prevalência de doença
cardiovascular, é um diagnóstico frequente na prática clínica do médico de
família. A avaliação de doença vascular periférica nos membros inferiores acaba
por ser realizada de forma mais sistemática. Já a patologia arterial dos
membros superiores é menos frequente e por isso menos avaliada. É mais
comumente secundária a oclusão arterial subclávia, sobretudo à esquerda, sendo
a oclusão bilateral uma condição rara.1-3
Dependendo da localização e da rede de vasos colaterais, pode permanecer
paucissintomática ou cursar com isquémia sintomática dos membros superiores
(com claudicação ou fadiga muscular, dor em repouso e gangrena digital), bem
como risco acrescido de eventos coronários e cerebrovasculares.2-5
O diagnóstico definitivo é imagiológico, efectuado por Eco-doppler, mas a
suspeição clínica de isquémia dos membros superiores baseia-se na história e no
exame objectivo, sendo a manifestação mais comum a diferença de valores
tensionais entre os dois membros superiores.5-6 Uma diferença igual ou superior
a 10 mmHg leva a suspeitar de estenose subclávia unilateral, mesmo em doentes
assintomáticos.3-5,7 Neste sentido, as orientações actuais recomendam uma
avaliação da tensão arterial em ambos os membros superiores numa primeira
avaliação, seguida de medição sistemática no membro em que foram detectados
valores mais elevados.7-9 No presente caso clínico, os valores tensionais eram
consistentemente baixos bilateralmente, centrando-se a abordagem inicial na
procura de uma etiologia justificando a aparente descida da tensão arterial.
Desta forma, um gesto frequente na prática do médico de família como a medição
tensional deve ser integrado num exame objectivo atento que, neste caso,
incluía ainda a avaliação tensional nos membros inferiores, bem como todos os
dados da história clínica.
Assim, o presente caso evidencia uma situação frequente na prática clínica do
médico de família, uma descida dos valores tensionais, que acaba por se revelar
numa patologia rara: a oclusão arterial subclávia bilateral.
Descrição do caso
O caso reporta-se a uma utente de 77 anos de raça caucasiana, reformada da
profissão de enfermeira. No que respeita à caracterização familiar, viúva,
pertencendo a uma família unitária. Com antecedentes pessoais de hipertensão
controlada com três classes de anti-hipertensores (associação de irbesartan
300mg com hidroclorotiazida 12,5mg, nebivolol 5mg e indapamida 1,25mg) e
dislipidémia medicada com sinvastatina 20mg. Sem antecedentes familiares
relevantes.
Tratava-se de uma utente seguida em consulta de hipertensão com a sua médica de
família em que, numa destas consultas, a utente referia desde há uma semana
valores de tensão arterial sempre inferiores a 100/90 mmHg e “cansaço” com
movimentos amplos dos membros superiores, sem outras queixas. Ao exame
objectivo, a única alteração eram os valores tensionais (80/50 mmHg). Optou-se
por manter a avaliação tensional no ambulatório e ajustar a medicação anti-
hipertensora, reduzindo a dose de irbesartan para metade. Contudo, este quadro
manteve-se nas semanas seguintes com subsequentes ajustes na medicação anti-
hipertensora visando eliminar um potencial efeito iatrogénico na descida dos
valores tensionais, terminando medicada com nebivolol 5mg e irbesartan 150mg.
Foram, então, realizados exames complementares de diagnóstico (ecocardiograma,
electrocardiograma e estudo analítico com hemograma, glicémia, avaliação da
função renal e função tiroideia, ionograma, velocidade de sedimentação e
proteína C reactiva). O estudo analítico e o electrocardiograma não revelaram
alterações. O ecocardiograma apresentava algumas alterações, nomeadamente um
alargamento ligeiro da aurícula esquerda e patologia valvular degenerativa
(fibroesclerose na válvula aórtica, mantendo normal amplitude de abertura
sistólica e válvula mitral com incipiente doença fibrocalcificante a nível do
anel, com envolvimento dos folhetos, mantendo normal amplitude de excursão
diastólica). Assim, as alterações encontradas nos exames complementares de
diagnóstico não justificavam o contexto clínico.
Cerca de dois meses após o início do quadro voltou à consulta, verificando-se
ao exame objectivo uma enorme dificuldade em obter valores tensionais nos
membros superiores, bem como uma diminuição bilateral da amplitude dos pulsos
radiais e um índice tornozelo-braquial (ITB) de 2,7. Tais alterações levantaram
a hipótese de patologia arterial dos membros superiores. Discutida esta
hipótese de diagnóstico com a doente, com a necessidade de realização de exames
complementares de diagnóstico adicionais, esta optou por recorrer a consulta de
cirurgia vascular no privado.
Volvidos cinco meses após o início do quadro voltou à consulta com a sua médica
de família, com informação clínica do cirurgião vascular e resultado de Eco-
doppler arterial dos membros superiores e carotídeo, evidenciando isquémia de
todo o território arterial dos membros superiores com oclusão arterial
subclávia bilateral, a jusante da emergência das artérias vertebrais, sem
mensuração do grau de oclusão. Estava medicada com pentoxifilina 400mg bid, com
indicação para manutenção do controlo clínico com medição dos valores
tensionais nos membros inferiores por ser este o valor mais próximo do real.
Face à necessidade de esclarecimento etiológico e eventual intervenção
terapêutica foi referenciada para a consulta de cirurgia vascular do hospital
de referência.
Um ano depois teve alta desta consulta, trazendo informação clínica daquele
seguimento, confirmando o diagnóstico de oclusão arterial subclávia bilateral.
Cerca de um ano após o episódio agudo encontrava-se com boa revascularização e
paucissintomática, ficando em aberto a etiopatologia: degenerativa em
consonância com a idade e ateromatose ou dissecção crónica no contexto de
hipertensão? O esclarecimento etiológico exigiria exames angiográficos
invasivos cujo risco ultrapassaria eventuais benefícios, dado não existir
indicação para tratamento invasivo face ao quadro paucissintomático, idade da
doente e risco inerente à correcção anatómica, optando-se pelo tratamento
conservador. Assim, face ao risco cardiovascular global muito alto, tratando-se
de uma doente hipertensa com doença arterial periférica, foi delineado um plano
para prevenção secundária. Este plano passou por:
• Associação de ácido acetilsalicílico 150mg id;
• Optimização do controlo tensional com novo ajuste gradual da medicação anti-
hipertensora, acabando por se reintroduzir a associação de irbesartan 300mg com
hidroclorotiazida 12,5mg e mantendo nebivolol 5mg;
• Relativamente ao controlo lipídico apresentava um valor de colesterol LDL de
66mg/dl, pelo que se manteve a terapêutica com sinvastatina 20mg;
• Discussão de possíveis modificações no estilo de vida, nomeadamente pela
prática regular e continuada de exercício físico (optando pela realização de
caminhadas diárias de cerca de 30 minutos), bem como pela adopção de uma dieta
variada, nutricionalmente equilibrada, pobre em gorduras e enriquecida em
fibras, com aumento do consumo de fruta, vegetais, legumes, nozes, peixe,
cereais e pão integrais.
Actualmente, a doente mantém-se paucissintomática sem limitação nas suas
actividades de vida diária, mantendo vigilância com medição dos valores
tensionais nos membros inferiores, estando medicada com pentoxifilina 400mg
bid, ácido acetilsalisílico 150mg id, sinvastatina 20mg id e terapêutica anti-
hipertensora entretanto optimizada, com bom controlo tensional e dos valores da
ficha lipídica.
Comentário
Numa primeira abordagem, o quadro clínico simulava um caso de hipertensão em
que subitamente os valores tensionais se tornaram inferiores a 90/60 mmHg, de
forma persistente, sem relação com o ortostatismo ou as refeições e sem
sintomas de hipotensão. Não existe um valor consensual a partir do qual se
possa considerar a tensão arterial “demasiado baixa”. Alguns autores referem,
como limiar, valores inferiores a 90/60 mmHg.3 A American Heart Association
define “hipotensão” pela existência de sintomas associados ou descida abrupta
dos valores tensionais (superior a 20 mmHg).10
Neste caso clínico, face à descida mantida dos valores tensionais, excluídas
outras causas identificáveis para esta, foi-se reduzindo a medicação anti-
hipertensora procurando debelar um eventual efeito iatrogénico, sem sucesso.
Um exame objectivo mais atento acabou por ser a chave para a suspeição do
diagnóstico, revelando diminuição da amplitude dos pulsos radiais e dificuldade
na medição dos valores tensionais na artéria braquial bilateralmente, mantendo-
se estes valores elevados nos membros inferiores com um índice tornozelo-
braquial elevado. Tais achados orientaram o raciocínio para a hipótese de
patologia arterial dos membros superiores. Havia ainda outros dados a favor na
história clínica: factores de risco cardiovascular (idade, dislipidémia,
hipertensão) e sintomatologia sugestiva de claudicação nos membros superiores
(definida pela utente como “cansaço” com a mobilização ampla destes).
Assim, a aparente diminuição dos valores tensionais era afinal uma diminuição
do fluxo sanguíneo nos membros superiores por oclusão arterial subclávia
bilateral. A avaliação inicial da tensão arterial, segundo as orientações
actuais, deve ser efectuada em ambos os membros superiores para identificar
eventuais diferenças devidas a doença vascular periférica para, nesse caso,
utilizar como valor de referência o mais elevado. Tal aplica-se num caso de
oclusão unilateral;7-9 neste caso, sendo a oclusão bilateral era igualmente
insuficiente. Os valores tensionais medidos nos membros inferiores seriam os
mais próximos dos reais valores sistémicos que, aliás, se mantinham elevados.
A principal etiologia da estenose arterial subclávia é aterosclerótica. Outras
causas incluem arterite, radiação, síndromas de compressão, displasia
fibromuscular e neurofibromatose.2 Relativamente à abordagem, ainda pouco se
conhece acerca da história natural da estenose subclávia, mas o prognóstico é
geralmente benigno. Assim, doentes assintomáticos não têm indicação para
tratamento invasivo.5 Contudo, qualquer oclusão arterial subclávia sintomática
deve ser investigada e tratada. O controlo dos factores de risco
aterosclerótico deve sempre fazer parte desta abordagem, mesmo em doentes
assintomáticos.5-6
Concluindo, o presente caso alerta para o diagnóstico de uma condição pouco
frequente: a doença arterial dos membros superiores. A questão inicial foi
interpretar a descida dos valores tensionais medidos na artéria braquial,
salientando que nestes casos a prática generalizada de avaliar a tensão
arterial com base numa única medição na artéria braquial pode condicionar
abordagens incorrectas.
Sublinha-se, ainda, a importância do exame objectivo no diagnóstico, aliado à
valorização do quadro clínico global, bem como a um elevado índice de
suspeição, especialmente importante em patologias menos frequentes como a que
aqui se apresenta. Em síntese, salienta-se aquele que é o nosso maior desafio:
procurar as causas subjacentes a um determinado quadro clínico ao invés de cair
na tentação de considerar e tratar queixas isoladas, como uma aparente “descida
da tensão arterial”, para evitar a protelação do diagnóstico e a iatrogenia
médica e psicológica de exames ou atitudes terapêuticas desnecessárias.
