Rastreio de dislipidemias em crianças e adolescentes: a evidência que sustenta
as recomendações
A recomendação da Direção-Geral da Saúde
As dislipidemias constituem fator de risco estabelecido para desenvolvimento da
doença cardiovascular (CV), principal causa de morte em Portugal em adultos.
Existe cada vez mais evidência de que o processo aterosclerótico tem início em
idade pediátrica,1 processo este que se desenvolve em relação com a presença e
intensidade de conhecidos fatores de risco CV, nomeadamente de dislipidemias.
Estes factos, associados ao aumento da prevalência de obesidade e excesso de
peso na infância,2-3 têm conduzido ao desenvolvimento recente de orientações
clínicas relativamente ao rastreio de dislipidemias em crianças e adolescentes.
Em junho de 2013, a Direção-Geral da Saúde (DGS) emitiu a norma de orientação
clínica referente ao Programa Nacional de Saúde Infantil e Juvenil (PNSIJ), a
qual passou a fornecer recomendações relativas ao rastreio de dislipidemias em
idade pediátrica.4
A DGS recomenda o rastreio de dislipidemias entre os 2 e os 4 anos de idade se
existirem antecedentes familiares (primeiro e segundo grau) de doença CV
precoce ou perfil lipídico alterado.4 É considerada doença CV precoce a
ocorrência de angor ou enfarte agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral,
doença arterial periférica e morte súbita antes dos 65 anos no género feminino
e antes dos 55 anos no género masculino.4 A alteração do perfil lipídico é
definida como: colesterol total (CT) superior a 240 mg/dl e/ou colesterol LDL
(LDL-c) superior a 130 mg/dl e/ou triglicerídeos (TG) superiores a 170 mg/dl e/
ou colesterol HDL (HDL-c) inferior a 35 mg/dl.4 É também preconizado o rastreio
de qualquer criança ou adolescente com antecedentes pessoais de excesso de
peso, obesidade, diabetes mellitus, hipertensão arterial, doenças renais,
doenças cardíacas, doenças hormonais e/ou de metabolismo e, ainda, com
terapêuticas prolongadas com fármacos hiperlipidemiantes (corticoides,
antidepressivos, anticonvulsivantes, betabloqueadores, tuberculostáticos,
contracetivos orais, derivados do ácido retinóico e antirretrovirais).4 Quando
não estão presentes os critérios anteriores, a DGS recomenda que o rastreio
seja realizado de forma oportunística (acima dos 2 anos de idade), ou seja,
aquando da necessidade de efetuar colheita de sangue com fins diagnósticos no
período pré-operatório ou em vigilância de rotina.4
A maioria das crianças com dislipidemias apresenta uma forma idiopática
(poligénica, associada a fatores de risco ou multifatorial), enquanto uma
minoria apresenta a forma monogénica, como a hipercolesterolémia familiar ou
secundária a outras causas específicas que alteram o metabolismo das
lipoproteinas.5 As formas secundárias estão associadas a uma grande variedade
de condições, nomeadamente fármacos, distúrbios endócrinos (hipotiroidismo,
diabetes mellitus), infeções, doenças renais, inflamatórias crónicas,
hepáticas, entre outras.1
À luz do conhecimento atual, segundo vários estudos de coorte, parece haver uma
tendência para manter o mesmo padrão de valores de CT e LDL-c desde a infância
até à idade adulta, sendo que cerca de 50% das crianças que têm níveis de
lípidos acima do percentil 75 na infância terão níveis de lípidos também
elevados na idade adulta.1 Além disso, vários estudos patológicos de autópsia
realizados em crianças, adolescentes e jovens adultos mostraram uma correlação
significativa entre os níveis de lípidos e a deposição de gordura arterial, o
aparecimento de lesões precoces de aterosclerose (estrias lipídicas), bem como
a sua subsequente progressão com a idade.1,5 Também segundo estudos de imagem
não-invasivos, níveis anormais de lípidos na infância associam-se a alterações
da parede arterial consideradas precursoras de aterosclerose avançada.1 No
entanto, apesar destes dados e de algumas das atuais recomendações das
principais sociedades médicas no que diz respeito ao rastreio de dislipidemias
em idade pediátrica, na prática clínica questiona-se se este procedimento está
associado à diminuição do risco e da morbimortalidade CV.
Recomendações internacionais
As orientações para o rastreio de dislipidemias em idade pediátrica diferem
entre as várias sociedades médicas, nomeadamente em relação à indicação para
realização de rastreio, à idade alvo e aos métodos de rastreio.
A United States Preventive Services Task Force (USPSTF) e o Institute for
Clinical Systems Improvements (ICSI) não recomendam a favor ou contra o
rastreio em idade pediátrica6-7 e a Royal Australian College of General
Practitioners (RACGP) apenas recomenda o rastreio nos adultos.8
Por outro lado, o National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) e a
American Academy of Pediatrics (AAP) recomendam o rastreio universal em
determinadas faixas etárias (9-11 anos; 17-21 anos) por considerarem que não
existe um marcador pessoal ou familiar que comprovadamente permita a seleção de
crianças com risco aumentado de dislipidemias.1,9
Tal como a DGS, a American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), a
American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) e a American Heart
Association (AHA) assumem uma posição intermédia, recomendando o rastreio de
dislipidemias apenas em crianças com fatores de risco.4,10-12 Os fatores de
risco considerados pelas sociedades médicas supracitadas diferem entre si.
Parece reunir maior consenso a seleção de crianças e adolescentes com história
familiar de dislipidemias ou doença CV precoce (considerada antes dos 55 anos
no sexo masculino e antes dos 65 anos no sexo feminino); história familiar
desconhecida; crianças com outros fatores de risco, nomeadamente obesidade,
diabetes mellitus ou hipertensão arterial. Também o intervalo etário
preferencial para a determinação do perfil lipídico não é uniforme. A DGS é
aquela que recomenda o intervalo mais estreito (2-4 anos) para a realização do
rastreio, não tendo sido encontrada qualquer evidência que fundamente esta
recomendação.4 A DGS é a única a recomendar o rastreio oportunista a partir dos
2 anos de idade.4
Em que se baseiam estas recomendações?
As normas de orientação que recomendam o rastreio de dislipidemias não se
baseiam em estudos que comprovem o benefício do mesmo na diminuição do risco e
da morbimortalidade CV. Consistem em consensos de peritos, baseados no facto de
a alteração do perfil lipídico em idade pediátrica conduzir ao aparecimento de
lesões de aterosclerose nas paredes vasculares1,5 e de existir uma tendência
para as crianças com dislipidemias manterem o perfil lipídico alterado na idade
adulta.1 Assim, as recomendações a favor do rastreio de dislipidemias em idade
pediátrica são construídas a partir destas evidências e inferem que a deteção e
intervenção precoces poderão alterar o prognóstico em termos de risco e
morbimortalidade CV.
Haney et al5 procuraram avaliar o benefício do rastreio de dislipidemias em
crianças e adolescentes no atraso do aparecimento ou na redução da incidência
de eventos coronários na idade adulta. Apesar de se tratar de uma revisão
sistemática de boa qualidade, utilizando uma pesquisa criteriosa e seguindo a
metodologia específica utilizada pela USPSTF nas suas revisões, não foram
encontrados quaisquer estudos que avaliassem o efeito do rastreio de
dislipidemias em idade pediátrica nos níveis lipídicos em idade adulta ou na
morbimortalidade de causa CV.5
Após realização de uma pesquisa nas principais bases de dados científicas,
constata-se que não existem estudos que avaliem o benefício do rastreio em
melhorar os marcadores de risco CV (disease-oriented-outcomes) ou em protelar
ou diminuir a incidência de doença CV na idade adulta (patient-oriented-
outcomes). Neste contexto, permanece a dúvida se a realização do rastreio em
idade pediátrica tem impacto na diminuição do risco e da morbimortalidade CV.
Para além da ausência de evidência relativamente ao benefício do rastreio,
também não existem estudos que avaliem o efeito do tratamento em crianças com
dislipidemia idiopática e secundária (maioria dos casos). Apenas em crianças
com dislipidemia monogénica, a intervenção dietética/farmacológica parece
melhorar o perfil lipídico e os marcadores imagiológicos de aterosclerose.1
Potenciais riscos do rastreio
A decisão de submeter ou não as crianças e adolescentes a rastreio deve ter em
consideração o balanço entre os potenciais benefícios e danos inerentes a este
procedimento. Apesar de não existirem estudos que o comprovem,5 o rastreio de
dislipidemias em idade pediátrica pode ser um fator de ansiedade nas crianças e
familiares, quer relacionado com o procedimento em si (picada de agulha,
necessidade de jejum), quer associado a um resultado anormal. Além disso, a
presença de um resultado normal pode ser um perpetuador de comportamentos de
estilo de vida desadequados. Outra questão a ter em consideração, quando o
rastreio for positivo para dislipidemias, é a relação benefício/risco do
tratamento farmacológico em idade pediátrica. Atualmente existem estudos que
demonstram que as estatinas são efetivas e habitualmente bem toleradas. No
entanto, há relatos de efeitos adversos associados ao tratamento e são
necessários estudos que comprovem a sua segurança a longo prazo, principalmente
nas crianças com hipercolesterolemia primária que irão realizar tratamento
farmacológico ao longo da vida.13
Discussão
Recentemente várias sociedades médicas elaboraram orientações clínicas
relativas ao rastreio de dislipidemias em crianças e adolescentes. Segundo uma
perspetiva de prevenção quaternária, o médico de família é confrontado com a
dúvida se o benefício supera os riscos inerentes a esta intervenção. De facto,
trata-se de um procedimento invasivo com potenciais implicações futuras no bem-
estar da criança e da família.
A pesquisa em bases de dados científicas permite concluir que não existe
evidência do benefício do rastreio de dislipidemias em crianças e adolescentes
na diminuição do risco e da morbimortalidade CV.
É importante a realização de estudos metodologicamente robustos e orientados
para o doente que avaliem os potenciais benefícios/riscos do rastreio e
subsequente intervenção terapêutica, de forma a permitir uma prática clínica
mais alicerçada na evidência científica. Neste contexto, considera-se também
pertinente a revisão das orientações que constam no atual PNSIJ da DGS.
