Suplementação de iodo na pré-concepção, gravidez e amamentação: a recomendação
e a Medicina baseada na inferência
A recomendação da Direcção-geral de Saúde
Em Agosto de 2013, a Direcção-Geral da Saúde (DGS) publicou a orientação
técnica 011/2013, recomendando a suplementação de iodo às mulheres em pré-
concepção, grávidas e em amamentação exclusiva. Os médicos são instados a
recomendar iodeto de potássio, na dosagem de 150-200 µg/dia, e a aconselhar uma
alimentação variada que inclua fontes de iodo (particularmente pescado,
leguminosas, produtos hortícolas e produtos lácteos).1 Esta recomendação teve
destaque nos media e surpreendeu a comunidade médica portuguesa.2
Esta orientação é justificada pela importância que o iodo assume no processo de
desenvolvimento e maturação do sistema nervoso central do feto e futuro
paciente pediátrico.3,4 A orientação destaca o papel do iodo mediante a sua
integração na composição das hormonas tiroideias que, por sua vez, têm um papel
activo na regulação do metabolismo celular e estimulação do crescimento e
desenvolvimento orgânico.1,3 Foram já observadas as funcionalidades destas
hormonas em diversos estudos. Sabe-se que, num nível neurocelular, as hormonas
tiroideias estão envolvidas na multiplicação, migração, maturação e organização
neuronal.4 A literatura sugere que esta sucessão de processos se traduz numa
optimização da expressão das potencialidades do sistema nervoso, quer a nível
cognitivo quer a nível de outras funções cerebrais.4,5
O feto apenas produz hormonas tiroideias na segunda metade da gestação. É
portanto totalmente dependente dos níveis hormonais maternos durante os
primeiros meses e da concentração de iodo circulante na mãe durante toda a
gravidez, pois este é necessário numa primeira fase para a síntese hormonal
materna e posteriormente para a produção de hormonas tiroideias pelo próprio
feto.1,4,5 Desta cadeia de dependências sucessivas, sobressai a forte
dependência do feto em relação à mãe. Deste ponto também se resgatam na
orientação técnica os motivos para uma necessidade aumentada de iodo durante a
gestação: existe um aumento das necessidades de tiroxina (T4) para manter o
metabolismo normal da grávida e para estimular o metabolismo fetal, ao mesmo
tempo que se eleva a depuração renal na grávida.1,6 Já os lactentes sob
aleitamento materno exclusivo, embora já sintetizadores das suas próprias
hormonas, têm o seu aporte de iodo através do leite materno em estreito
compromisso com a ingestão alimentar da mãe, carimbando a forte relação de
dependência já iniciada durante a gravidez. Os lactentes sob aleitamento
artificial adquirem o seu iodo através das fórmulas lácteas já fortificadas.1,7
Estando os valores circulantes deste oligoelemento em próximo acordo com a
quantidade de hormonas tiroideias produzidas e, por sua vez, em íntima relação
com a sua ingestão alimentar, diversos autores têm salientado, desde há alguns
anos, a necessidade de reforçar a ingestão de iodo durante o período de pré-
concepção, gravidez e aleitamento.4 Destacam igualmente os riscos subjacentes a
um baixo aporte alimentar de iodo, que se relaciona tanto com o diminuto volume
ingerido dos produtos mais ricos neste elemento como com um possível reduzido
teor mineral na água e nos solos de onde provêm, directa ou indirectamente, es-
ses mesmos produtos.1
As denominadas perturbações por défice de iodo têm como consequência o
hipotiroidismo e um inadequado desenvolvimento cognitivo e/ou
comportamental.1,3,4 A orientação da DGS destaca que o défice de iodo é uma das
causas evitáveis de alterações do desenvolvimento ou de doenças mentais e
salienta, em particular, os resultados de três estudos observacionais
realizados em Portugal que convergem na conclusão de que a maioria das grávidas
portuguesas apresentam um aporte alimentar de iodo que fica abaixo das
necessidades materno-fetais.1,8,9,10,11 Poderá ficar subentendido para o leitor
que consulta a orientação vigente que foram estes resultados os fortes
motivadores da elaboração desta recente recomendação de suplementação
farmacológica de iodo. É, por isso, de crucial importância analisar estes
estudos, já que constituem a premissa-base (real défice de iodo) para a cadeia
lógica de deduções que advém da mesma.
Défice de iodo nas Grávidas portuguesas: os resultados centrais
Em 2010 e 2012 foram publicados os resultados do maior estudo transversal em
torno dos níveis de iodo nas grávidas portuguesas, envolvendo um total de 3.631
mulheres seguidas nos cuidados de saúde secundários.8,9 Foi usada a
concentração urinária de iodo (iodúria) como indicador da sua ingestão
alimentar, uma vez que aproximadamente 90% do iodo consumido é excretado na
urina.1,3 Estes resultados revelaram níveis inferiores aos considerados
satisfatórios pela Organização Mundial de Saúde (OMS):12 somente 17% das
grávidas de Portugal Continental apresentam níveis de iodúria satisfatórios e
as mulheres do interior têm um défice mais acentuado do que as do litoral.
Entre as grávidas dos arquipélagos existe um défice ainda mais notório: 92% das
madeirenses apresentam baixa iodúria, subindo para 99% entre as açorianas.8,9
Globalmente, a média de iodúria situou-se em 82,5 µg/dL, valor que corresponde
a uma região de défice ligeiro.8,9,13
Outros dois estudos realizados no Minho mostram que mesmo as mulheres em idade
fértil (e, portanto, potencialmente em pré-concepção) apresentam valores
deficitários de iodúria e os valores sanguíneos de hormonas tiroideias entre a
maioria das grávidas eram insuficientes, atendendo aos padrões estabelecidos
pela OMS.10,11
Estes estudos são, por si só, muito relevantes, uma vez que envolvem pacientes
portuguesas. Na literatura médica não são comuns os estudos que forneçam dados
nacionais.
Os resultados destes estudos observacionais vieram alertar os profissionais de
saúde para as aparentes deficiências do aporte de iodo entre as mulheres
habitantes em Portugal, desencadeando uma corrente de preocupações em torno dos
riscos para os fetos e futuras crianças portuguesas: uma baixa iodúria
significaria um baixo aporte nutricional materno e, eventualmente, levaria a
perturbações do desenvolvimento e crescimento cognitivo-comportamental para os
seus filhos. A suplementação de iodo nas mulheres portuguesas seria assim
baseada numa premissa que parece lógica: a suplementação elevaria os níveis de
iodemia e evitaria toda a cadeia de eventos negativos já descrita.
De facto, desde há alguns anos que a literatura médica é pródiga em artigos em
torno deste tema relativamente polémico, não havendo um consenso quanto à
necessidade de suplementação de iodo. Existem estudos em que se conclui que a
suplementação em regiões com défice ligeiro a moderado não terá impacto na
redução da morbilidade.14,15 A OMS recomenda esta suplementação, mas
sustentando-se em dados de estudos observacionais.12 Já outras associações
científicas, como a American College of Obstetricians and Gynecologists e a
National Institute for Health and Clinical Excellence, adoptam posições
neutras, não se pronunciando sobre esta suplementação nas suas normas de
orientação clínica.16,17 Somente a American Thyroid Association recomenda a
suplementação geral.18 A ausência de consenso pode dever-se ao facto de a
evidência não ser suficientemente sólida quando se estuda a suplementação com
iodo quanto a resultados orientados para a mãe ou para o feto (como, por
exemplo, a redução estatisticamente significativa de eventos adversos como
hipotiroidismo, atraso de crescimento ou diminuição da performance intelectual,
entre outros) em vez de orientados para a doença.
Estes resultados orientados para a mãe ou para o feto inserem-se no conceito de
evidence that matters. Os estudos observacionais documentam níveis de iodo nas
populações estudadas inferiores aos recomendados e sabe-se que as hormonas
tiroideias têm um papel importante no desenvolvimento do sistema nervoso
central do feto/criança. Já a eficácia e a segurança da suplementação
generalizada de iodo a todas as mulheres que pretendem engravidar, grávidas e
em período de amamentação exclusiva na redução de morbilidade tiroideia e
neurocognitiva dos seus filhos, não é fortemente sustentada pela evidência
científica actual, como veremos adiante. Esta forma de estabelecer
recomendações com base em deduções a partir de factos conhecidos será
denominada no presente artigo como Medicina baseada na inferência.
Medicina baseada na inferência
O artigo de revisão de Zimmermann e Delange constitui uma das referências
bibliográficas da orientação 011/2013 da DGS e, apesar de ter sido publicado em
2004, reúne os principais estudos realizados em torno da suplementação de iodo,
na sua maioria ensaios clínicos aleatorizados e controlados.19 Esta tipologia
de estudo compara resultados entre grupos relativamente semelhantes e em que a
única diferença existente é a intervenção aplicada (neste caso, a administração
oral de iodo).20
Zimmermann e Delange debruçaram-se sobre seis ensaios clínicos, envolvendo um
total de 450 grávidas: todos compararam os níveis de iodúria entre as
suplementadas e as não-suplementadas. Foram também avaliados em alguns destes
estudos outros aspectos como os valores séricos de TSH, T4 e tiroglobulina e o
volume da glândula tiroidea (na mãe ou no filho). Numa apresentação geral dos
resultados, todos documentaram um aumento estatisticamente significativo dos
níveis de iodúria materna com a suplementação de iodo, sem efeitos laterais
significativos (o que salienta a sua aparente segurança). Em três dos seis
ensaios, a suplementação levou a um menor aumento compensatório das glândulas
tiroideias das grávidas intervencionadas, comparativamente às não
suplementadas. Quanto aos restantes outcomes avaliados, a evidência é díspar,
não permitindo estabelecer claras relações entre a suplementação e possíveis
benefícios.19
No entanto, embora com metodologia adequada a determinar a eficácia de uma
intervenção, o que emerge de imediato neste conjunto de evidência científica é
a natureza dos aspectos medidos como eficácia da suplementação: todos eles
orientados para surrogate endpoints, ou seja, passos intermédios na linha que
une a suplementação de iodo na mãe e a patologia tiroideia e/ou neurológica no
filho. De facto, numa pesquisa sistemática entre as principais fontes de
artigos não são encontrados ensaios clínicos aleatorizados e controlados que
comparem suplementação generalizada de iodo a mulheres de uma população geral
de região com défice ligeiro de iodo versus não-suplementação quanto a patient-
oriented-outcomes, ou seja, quanto ao impacto dessa suplementação na redução da
morbimortalidade dos seus filhos (isto ao contrário do que é encontrado, por
exemplo, para a suplementação materna de ácido fólico).21
Os médicos são portanto conduzidos a praticar uma Medicina baseada na
inferência, acreditando que a suplementação terá um efeito benéfico na
morbimortalidade por se ter provado que há benefícios em disease-oriented
outcomes (parâmetros que estão eventualmente relacionados com a patologia).
Existem dois estudos orientados para o paciente (e não para a doença), mas um é
um ensaio clínico não aleatorizado e outro é um estudo observacional (coorte
histórica). Estes desenhos não produzem evidência suficientemente robusta para
recomendar uma intervenção farmacológica pois, não sendo garantida a semelhança
entre os grupos de mulheres comparados (incluindo o afastamento de vieses), não
se pode concluir que as diferenças encontradas se devem à intervenção.
Em 2011, é publicado um ensaio clínico não aleatorizado envolvendo 133 grávidas
espanholas em que todas foram suplementadas com 300 µg de iodeto de potássio.
Os seus filhos foram posteriormente avaliados sob o ponto de vista de
desempenho neuropsicológico, usando instrumentos como Mental Development Scale
e Psychomotor Development Index, e comparados posteriormente com os filhos de
um grupo de mulheres que não foram suplementadas. Este estudo revelou
diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos, realçando
melhores resultados entre os filhos de mulheres suplementadas.22,23 Neste
estudo espanhol, o controlo dos potenciais factores confundidores não foi
óptimo, desconhecendo-se igualmente se os benefícios do tratamento se
sobrepuseram aos eventuais riscos/custos.
Em 2013, é publicado no Reino Unido um estudo observacional em que foi avaliada
a performance cognitiva dos filhos de 1.040 grávidas que foram
retrospectivamente divididas em duas categorias: as que no primeiro trimestre
tinham iodúria < 150 µg/mL (carenciadas em iodo) e aquelas com iodúria > 150
µg/mL (não carenciadas). Aos seus filhos foi aplicado um teste de QI aos 8 anos
de idade. Os autores tentaram identificar factores intervenientes no
desenvolvimento neurológico que poderiam ser confundidores e fornecedores de
vieses. Isolaram 21 desses factores e ajustaram as comparações de acordo com
eliminação de confundidores. Os resultados revelaram que os filhos de mulheres
carenciadas apresentavam uma redução estatisticamente significativa nos valores
de QI comparativamente aos filhos de mulheres não-carenciadas no primeiro
trimestre de gravidez.24 É portanto sugerida uma associação entre os valores de
iodúria e a morbilidade pediátrica, mas não estabelece, na realidade, uma
associação que seria relevante para a discussão: entre a suplementação de iodo
e a morbilidade. Finalmente, é discutível se os 21 factores isolados como
confundidores neste estudo são, na realidade, a totalidade dos factores
intervenientes.
Além do já referido, são variados os factores que modificam a farmacodinâmica e
segurança dos compostos disponíveis contendo iodeto de potássio,19 que deverão
ser estudados aquando do registo de benefícios orientados para o paciente.
Relativamente aos potenciais benefícios da suplementação no período de pré-
concepção e amamentação, os estudos são ainda mais escassos.
Um outro aspecto importante mas envolto de pouca ou nenhuma evidência prende-se
com o potencial efeito tóxico do iodo tanto ao nível da saúde materna como no
próprio desenvolvimento fetal. É já reconhecido que uma dieta excessiva em iodo
pode aumentar o risco de tiroidite, hipotiroidismo, hipertiroidismo e bócio.25
Um estudo observacional documentou disfunção tiroidea em grávidas provindas de
regiões de défice ligeiro,26 mas não existe evidência robusta publicada acerca
dos efeitos tóxicos da suplementação generalizada no que toca a resultados
orientados para o paciente. Não há igualmente garantias que a administração de
iodo a mulheres sem qualquer défice seja segura.
O mesmo sucede com o perfil de segurança na criança amamentada. Num estudo
observacional realizado por Zimmermann et al, foram analisados cerca de 3.319
crianças entre os 6 e os 12 anos. A cada criança foi calculada a excreção
urinária de iodo de 24 horas e foi medido o volume da tiróide. Constatou-se
apenas um aumento do volume da tiróide para o grupo que detinha o valor mais
elevado de excreção urinária (741 µg/dia).27 Este tipo de trabalho gera
evidência científica de robustez muito limitada.
Perpetuando uma Medicina baseada na inferência, haverá ainda um ponto comum aos
estudos portugueses, apresentados anteriormente, que permite questionar a
extrapolação dos seus dados para a população geral de grávidas: as mulheres
incluídas eram vigiadas nos cuidados de saúde secundários, algumas desde o
primeiro trimestre. Poderá pensar-se, portanto, que eram grávidas de maior
risco, pois as grávidas da população geral são seguidas fora do hospital até ao
final do terceiro trimestre, excepto se existir risco gestacional. Seria
essencial caracterizar e comparar as grávidas vigiadas nos cuidados de saúde
primários e as vigiadas nos cuidados de saúde secundários quanto a aspectos que
possam influenciar a ingestão, metabolismo e excreção de iodo, tais como a
idade, patologias associadas, tipo de alimentação e perfil socioeconómico,
entre outros. As diferenças entre a população dos cuidados secundários e a
população dos cuidados de saúde primários são, de resto, debatidas em diversas
esferas da investigação médica, sendo complexa a aplicação à população geral de
dados encontrados na população dos cuidados secundários.28
Conclusões
Em Agosto de 2013 foi publicada a orientação técnica da DGS que recomenda a
suplementação de iodo a todas as mulheres em pré-concepção, gravidez e
amamentação, sendo os médicos instados a prescrever um suplemento, para além de
aconselharem uma dieta rica neste oligoelemento. É importante que estes
profissionais conheçam a escassez de estudos existente no seio da evidência
científica actual sobre este tema, essencialmente pela falta de ensaios
clínicos aleatorizados e controlados que comprovem que esta suplementação de
iodo (quer sob a forma de comprimidos/cápsulas, aqui em causa, quer sob a forma
de iodação generalizada do sal) traz, de facto, melhorias nos resultados
orientados para os pacientes (mães e filhos) e que é segura. É ainda necessário
clarificar o risco/benefício desta suplementação em regiões com diferentes
défices de iodo (ligeiro, moderado ou severo) versus um aumento de consumo de
alimentos ricos em iodo.
Em conclusão, esta orientação técnica parte da convicção de que, após anos de
suplementação de iodo em larga escala, vão reduzir-se significativamente as
perturbações do desenvolvimento neurológico e cognitivo entre as crianças, e de
que essa redução ultrapassará possíveis riscos tanto para as mães como para os
seus filhos. No entanto, neste momento, não há evidência robusta que suporte
esta convicção. A evidência científica mais robusta terá, como sempre, a última
palavra.
