Querion do couro cabeludo: A propósito de um caso clínico
Introdução
O amplo diagnóstico diferencial das lesões do couro cabeludo inclui patologias
como Dermatite Seborreica, Alopecia Areata, Tricolomania, Psoríase, Foliculite
Decalvante ou Pioderma. Assim, uma história clínica e exame objectivo
cautelosos são essenciais, devendo sempre excluir-se uma infecção fúngica que,
se tardiamente diagnosticada e tratada, pode evoluir para uma alopécia
cicatricial como sequela.4,5 A tinea capitis é muito contagiosa, podendo
originar epidemias, pelo que o seu diagnóstico precoce permite a implementação
de medidas preventivas, evitando o contágio e aparecimento de portadores
assintomáticos.3,4
A tinea capitis causada por fungos do género Microsporum e Trichophyton é a
dermatofitose mais comum da infância, particularmente entre os 6 e 10 anos,
podendo ter várias apresentações clínicas, desde uma descamação não
inflamatória até uma severa erupção pustular com alopécia, designada de Querion
de Celsi.1,2,4
O presente caso clínico pretende alertar para uma situação de difícil
diagnóstico mimetizando inúmeras patologias, com necessidade de tratamento
atempado.
Descrição do Caso
Serafim, sexo masculino, raça caucasiana, 12 anos, natural dos Açores,
frequenta o quarto ano de escolaridade, com mau aproveitamento escolar. Sem
antecedentes pessoais de relevo.
Pertence a uma família alargada, abandonado pela mãe aos três anos de idade,
nunca conheceu o pai. Foi criado pela bisavó e avó materna, de 86 e 59 anos,
respectivamente, com as quais tem uma boa relação. A relação com o irmão mais
velho três anos é bastante próxima, o que contrasta com a relação distante que
tem com os tios maternos alcoólicos.
Esta é uma família pertencente à classe social baixa de acordo com a
classificação de Graffar e de alto risco de acordo com a escala de Segóvia-
Dreyer.
Em Novembro de 2011, o doente recorreu à consulta aberta da unidade de cuidados
de saúde primários da área de residência por placa supurativa do couro
cabeludo, com cerca de cinco meses de evolução, tendo sido diagnosticado
abcesso do couro cabeludo, realizada drenagem da lesão e medicado com
antisséptico tópico e antibioterapia sistémica.
Cerca de um mês depois, o progressivo agravamento da lesão levou a que
recorresse ao Serviço de Urgência hospitalar. Ao exame objectivo apresentava na
região occipitoparietal esquerda uma placa supurativa com cerca de 5 cm de
maior diâmetro, dolorosa e com alopécia associada (Figura_1). De realçar a
evidência de cuidados de higiene precários. Na história clínica revelou que
tinha contacto frequente com animais, nomeadamente cães e vacas.
Foi observado por Dermatologia, que diagnosticou Querion de Celsi e medicou com
terbinafina oral (125 mg/dia) e champô de cetoconazol para lavagens diárias.
Foram aconselhadas medidas preventivas como desinfecção de escovas, chapéus e
outros objectos que tenham estado em contacto com a lesão. Foi aconselhada a
observação dos animais pelo veterinário para avaliar a possibilidade de serem
eventuais portadores da infecção fúngica.
A 11/01/2012, em consulta de Dermatologia Pediátrica, a criança apresentava
franca melhoria clínica, embora mantivesse escassas lesões pustulosas e
alopécia do couro cabeludo. Nessa altura decidiu-se manter a medicação
prescrita por mais um mês.
A 29/02/2012, após ter cumprido 12 semanas de tratamento com antifúngico oral,
regressou à consulta com cura total da infecção fúngica, mantendo, no entanto,
zona de alopécia cicatricial. Optou-se por manter as lavagens com champô de
cetoconazol.
Na consulta de 02/05/2012, verificou-se remissão parcial da área de alopécia,
pelo que se decidiu iniciar tratamento com minoxidil tópico a 5%, para aplicar
diariamente na zona de alopécia.
A 08/08/2012, em nova consulta de Dermatologia, verificou-se que a criança
manteve a mesma área de alopécia, tendo sido possível apurar, junto de
familiares, que a medicação tópica (minoxidil a 5%) não foi efectuada por
impossibilidade económica. Assumiu-se o diagnóstico de alopécia cicatricial
(Figura_2) e manteve-se seguimento na consulta de Dermatologia, de modo a
avaliar a evolução.
Comentários
A tinea capitis é uma infecção fúngica com um impacto social marcado, causando
grande preocupação e levando à restrição de actividades sociais e da frequência
escolar pela criança infectada.3
Pode assumir uma forma não inflamatória ou tonsurante e outra inflamatória ou
Querion.6 O caso aqui apresentando é referente à última entidade, uma tinea
capitis inflamatória dos folículos do couro cabeludo e pele, habitualmente
causada por fungos geofílicos e zoofílicos, mas também antropofílicos.
A história clínica de contacto frequente com animais deve, por isso, ser sempre
questionada, o que poderá levar à suspeição diagnóstica de tinea capitis.
A apresentação clínica supurativa do Querion leva a que esta lesão seja, muitas
vezes, erroneamente diagnosticada como uma infecção bacteriana, tal como no
caso apresentado, o que levou a uma ineficaz conduta terapêutica inicial,
contribuindo para o agravamento da situação clínica e atraso na sua resolução.7
É, por isso, objectivo deste caso alertar para a necessidade do reconhecimento
precoce destas lesões, permitindo que seja instituído o adequado tratamento,
evitando a alopécia cicatricial, que pode advir do seu diagnóstico tardio.
Neste caso, a procura tardia dos cuidados de saúde, associadas à precariedade
dos cuidados de higiene e à baixa diferenciação sócio-cultural, também terá
contribuído para a difícil resolução do quadro clinico.
A confirmação diagnóstica é, habitualmente, feita através do exame micológico
directo e cultural, podendo ser auxiliado pelo uso da luz de Wood.7 Neste caso,
devido ao elevado índice de suspeição fornecido pelas características da lesão,
associada a história de contacto com animais, foi feito o diagnóstico clínico,
pelo que não se considerou fundamental a colheita do cabelo para exame
micológico cultural e isolamento do agente causal. Situação que é aliás de
difícil prática na actividade diária do Médico de Dermatologia, tal como na do
Médico de Família.
Ao contrário, do que acontece com as restantes dermatofitoses, na tinea capitis
a monoterapia com antifúngicos tópicos não é eficaz, uma vez que, estes não
penetram no cabelo, por isso, se iniciou tratamento tópico e oral verificando-
se melhoria evidente, com resolução da lesão.6,8
Recomenda-se para o tratamento tópico champô de cetoconazol ou sulfureto de
selénio, associando-se solutos desinfectantes de camomila ou permanganato
potássico a 1/10.000 nas lesões muito supurativas, pela sua acção secante e
desinfectante.4,6,9
A griseofulvina é o antifúgico oral de escolha, pela escassez de efeitos
secundários. Contudo, não se encontra comercializado em Portugal.6
O fluconazol, itraconazol e a terbinafina são opções terapêuticas também
eficazes no tratamento da tinea capitis em crianças.3,8,9 No entanto,
actualmente, apenas o fluconazol está aprovado pelo Infarmed para uso em idade
pediátrica.10
As doses recomendadas são, para o fluconazol, de 6 mg/kg/dia durante 3 a 6
semanas, para o itraconazol, de 5 mg/kg/dia durante 4 a 8 semanas e, para a
terbinafina, ajustadas de acordo com o peso da criança, ou seja, de 62,5 mg/dia
(10-20 kg), 125mg/dia (20-40 kg) e 250 mg/dia (> 40 kg).4,8
A implementação de medidas preventivas é igualmente importante, tais como a
desinfecção de escovas, chapéus ou outros objectos que tenham estado em
contacto com a lesão, como aliás, foi recomendado ao doente.2,4,8,9 Os
contactos escolares e domiciliares da criança devem ser examinados e tratados
preventivamente com champô de cetoconazol ou sulfureto de selénio, permitindo a
detecção de casos frustes de tinha do couro cabeludo e a irradicação de
portadores assintomáticos.2,4,8,9
Sendo a tinea capitis uma dermatofitose frequente na criança, o Médico de
Família deve estar apto a fazer a sua identificação precoce, instituindo
tratamento adequado, de forma a evitar a evolução da doença e a sua evolução
para alopécia cicatricial, situação que pode imprimir problemas de auto-estima,
com repercussões no desenvolvimento psico-social da criança.
