Exercício físico no tratamento da hipertensão: a propósito de um caso
INTRODUÇÃO
A HTA é um problema de saúde pública dos países industrializados atingindo,
actualmente, mais de 25% da população.1-4 Quando não tratada, a HTA pode causar
lesões em múltiplos órgãos, associando-se a um aumento da mortalidade e da
morbilidade.1-3
Sabe-se, também, que o sedentarismo é um grave problema das sociedades modernas
e que está relacionado com um aumento de risco de HTA, obesidade, diabetes
mellitus e suas comorbilidades.1-5 Na verdade, estima-se que menos de 50% dos
cidadãos, na União Europeia, estão envolvidos em actividades físicas aeróbias
regulares, de lazer ou profissionais.6
A prática regular de exercício físico de intensidade moderada está associada a
uma redução da tensão arterial sistólica e diastólica muito semelhante à da
monoterapia anti-hipertensora farmacológica (10 mmHg e 5 mmHg,
respectivamente),1,7-11 bem como a redução de peso, perímetro abdominal e a
resistência à insulina.7-10,12
Por outro lado, sabemos que a instituição de programas de alteração dos estilos
de vida que incluam a restrição do consumo de sal (para menos de seis gramas
por dia), a adopção de uma dieta variada, nutricionalmente equilibrada, rica em
legumes, leguminosas, verduras e frutas e pobre em gorduras, bem como a prática
regular e continuada de exercício físico e a moderação do consumo de álcool
são, para a Sociedade Europeia de Cardiologia (SEC), recomendações de classe I
e nível de evidência B, de acordo com as «Guidelines Europeias para a Prevenção
de Doenças Cardiovasculares na Prática Clínica 2012».7 Esta mesma sociedade
europeia preconiza a necessidade de iniciar tratamento farmacológico apenas
para os casos de HTA de grau II e III, ou a partir de grau I quando associado a
risco cardiovascular elevado ou muito elevado (Quadro_I e II).7,11 Nos casos de
HTA de grau I com baixo risco cardiovascular pode-se optar por protelar a
introdução de terapêutica farmacológica por alguns meses, e no grau II com
baixo ou moderado risco cardiovascular por algumas semanas, desde que se
instituam alterações do estilo de vida e a vigilância dos valores
tensionais.7,8
As grandes sociedades internacionais de cardiologia acreditam que a
implementação e sucesso dos programas de prevenção de doenças cardiovasculares
na Europa, bem como a adesão aos planos terapêuticos propostos dependem,
fundamentalmente, dos médicos de família.7,8,13 Na maioria dos países, como em
Portugal, 90% das consultas são feitas no âmbito dos Cuidados de Saúde Primário
(CSP), incluindo cuidados preventivos, rastreio e gestão de doenças crónicas e
acompanhamento geral.7 No caso da prevenção de Doenças Cardiovasculares (DCV),
os médicos de família têm um papel único na identificação de indivíduos em
risco, diagnóstico e intervenção precoce.7 Por outro lado, as próprias
características dos CSP (maior proximidade física e mais fácil estabelecimento
de uma relação médico-doente duradora e de confiança), aliadas a estratégias de
promoção da adesão à terapêutica, como motivação, responsabilização, manutenção
em consultas de seguimento ou contactos informais, poderão resultar num melhor
cumprimento terapêutico e no sucesso das intervenções, ultrapassando as
crónicas barreiras à modificação de estilos de vida.8,13
Segue-se a descrição do caso clínico de uma mulher com marcados hábitos
sedentários e valores de TA elevados a quem foi proposto um programa de
alteração de estilos de vida, no qual estava incluída a prática regular de
exercício físico. Dada a importância de promover a prática regular de exercício
físico, no âmbito de programas mais alargados de modificação de estilos de
vida, bem como a relevância que a HTA e as DCV têm na sociedade portuguesa,
pareceu-nos pertinente descrever este caso, alertando para a importância de
prescrever, de forma sistematizada, o exercício físico como arma terapêutica no
doente hipertenso.
DESCRIÇÃO DO CASO
Relatamos o caso de uma mulher de 60 anos, casada, com dois filhos adultos,
licenciada em Enfermagem e recentemente reformada, que recorreu à consulta de
saúde de adultos da sua médica de família, em Dezembro de 2011. Pertence a uma
família nuclear, de classe média-alta, na fase VI do ciclo de vida de Duvall e
com um APGAR familiar de 10.
Primeira consulta (Dezembro 2011): veio por apresentar, em medições no
domicílio, tensões arteriais sistólicas (TAS) superiores a 150 mmHg e
diastólicas (TAD) a 90 mmHg. A iniciativa de monitorizar a sua TA deveu-se a um
achado ocasional, 2 meses antes, quando em casa mediu a sua TA após ter
avaliado a do seu pai, tendo registado um valor de 155 mmHg de TAS e 90 mmHg de
TAD. Assintomática, tinha antecedentes pessoais de sedentarismo e excesso de
peso. Em relação aos seus antecedentes familiares, há a referir a HTA da mãe e
a diabetes mellitus tipo 2 de uma irmã. A doente referiu, do ponto de vista
alimentar, que fazia uma dieta equilibrada, sem consumo excessivo de fritos ou
hidratos de carbono de absorção rápida, negava consumir sal de forma exagerada
(apesar de não conseguir objectivar a quantidade exacta), álcool ou tabaco.
Quanto aos hábitos de exercício físico, negava qualquer prática regular de
actividade física estruturada e planeada nos últimos 10 anos.
Ao exame objectivo, para além de uma TA elevada, registámos uma estatura de
1,60 m, 75 kg de peso e um índice de massa corporal (IMC) de 29,3 kg/m2, bem
como um perímetro abdominal de 81 cm. A tensão arterial foi medida em ambos os
braços e no membro inferior direito, recorrendo a um esfigmomanómetro manual e
a um electrónico. As medições efectuadas revelaram uma TAS média de 150 mmHg e
TAD média de 95 mmHg. Repetiu-se a medição da TA, passados 15 minutos, tendo-se
confirmado os valores anteriores, agora com 150 mmHg de TAS e 90 mmHg de TAD.
A doente era, igualmente, portadora de controlo analítico recente (Outubro de
2011) sem alterações relevantes. Com os dados obtidos pôde-se calcular o risco
cardiovascular a 10 anos da doente, com recurso ao modelo de avaliação de risco
SCORE (1,6% de risco global, 0,7% de doença coronária e 0,9% de doença não
coronária).14 Concluímos, assim, estar na presença de uma doente sedentária,
com excesso de peso, obesidade abdominal, HTA de grau I, um risco
cardiovascular moderado (entre 1 e 5%) e uma função renal adequada para a
idade.
Em função dos dados obtidos, seguindo as orientações da Direcção-Geral de Saúde
(DGS) e indo de encontro às da SEC,3,7 foi explorada a possibilidade de se
optar por um conjunto de alterações no estilo de vida e a reavaliação da TA
dentro de 2 meses. Em função da aparente adesão à ideia e da manifestação de
que esta opção era preferível a ter de tomar medicação, foram reforçadas as
recomendações de restrição do consumo de sal (para menos de seis gramas por
dia), a adopção de uma dieta variada, nutricionalmente equilibrada, rica em
legumes, leguminosas, verduras e frutas e pobre em gorduras, bem como a prática
regular e continuada de exercício físico.3,7,8 Em relação à prescrição do
exercício físico, seguindo as orientações recentes do American College of
Sports Medicine (ACSM) recomendou-se a realização de pelo menos cinco períodos
semanais de 30 a 60 minutos de exercício físico aeróbio de intensidade moderada
(caminhada na passadeira, por opção da doente). A intensidade do exercício foi
calculada em função de uma percentagem da sua frequência cardíaca máxima
(FCmáx), calculada pela fórmula: [220-idade*0.7].15 Neste caso, prescreveu-se a
realização de exercício físico a 70% da sua FCmáx, que corresponde a 116
pulsações por minuto. Por forma a garantir uma maior adesão à terapêutica
proposta, a equipa médica elaborou um esquema/resumo de tudo o que tinha sido
proposto e entregou-o à doente deixando, posteriormente, espaço para a
colocação de dúvidas que foram prontamente esclarecidas. Foi, igualmente,
marcada nova consulta para Março de 2012, tendo sido negociado com a doente o
cumprimento de algumas metas: redução do peso em pelo menos 1 kg, realização de
pelo menos três períodos semanais de exercício físico nos moldes propostos e a
manutenção dos registos semanais da TA. Para complementar a avaliação inicial
desta doente, seguindo as orientações da DGS, foi pedido um electrocardiograma
(ECG) e o doseamento da microalbuminúria.
Segunda consulta (Março de 2012): a doente regressou à nossa consulta para
reavaliação da sua TA e das metas de redução de peso e alteração de estilos de
vida instituídos. Quanto às recomendações dietéticas, tendo em conta que as
mesmas foram, de acordo com a doente, ao encontro da sua alimentação normal,
não foram registadas alterações. A doente referiu manter uma alimentação
variada, equilibrada e com baixo consumo de sal, tal como já referia antes da
instituição do programa terapêutico. Afirmou, todavia, que tinha conseguido
cumprir um mínimo de três períodos semanais de exercício físico, de acordo com
o estabelecido na consulta anterior. Referia, também, que tinha começado a
frequentar um ginásio da sua área de residência, onde estabeleceu uma relação
de proximidade com os monitores e alguns utentes que também se encontravam
reformados e a praticar exercício físico como parte de um programa terapêutico
individual dirigido aos seus problemas de saúde. Informou-nos, igualmente, da
redução média nos valores de TA medidos na domicílio, que agora eram de 135
mmHg de TAS e a 85 mmHg de TAD. Ao exame objectivo, para além da diminuição de
1,5 kg de peso corporal (agora 73,5 kg, que se traduzia num IMC de 28,7 kg/m2)
e do perímetro abdominal (agora 79,5 cm), verificou-se a redução dos valores da
TAS média no consultório para 135 mmHg e 85 mmHg de TAD. O ECG e a
microalbuminúria pedidas não apresentavam alterações. A doente foi inquirida
sobre eventuais dificuldades no cumprimento do programa terapêutico instituído,
tendo referido que apenas no plano das alterações dos hábitos alimentares não
tinha feito qualquer modificação. Todavia, tendo em conta a positiva evolução
do peso corporal, optou-se por não impor qualquer modificação alimentar,
destacando o entusiasmo pelos resultados obtidos, a necessidade de manutenção
do programa terapêutico e as suas vantagens para a saúde da doente, tendo sido
marcada nova consulta para Maio de 2012.
Terceira consulta (Maio de 2012): houve novo contacto para reavaliação do
programa terapêutico e das metas alcançadas. Desta vez, apesar de não terem
sido negociados objectivos terapêuticos, a doente referiu manter o mesmo plano
de exercício físico e, ao exame objectivo, apresentava valores médios de TAS de
138 mmHg e de TAD de 84 mmHg, consonantes com os obtidos na segunda consulta.
Em relação ao peso corporal e ao perímetro abdominal não foram detectadas
alterações significativas (73 kg de peso e 79 cm de perímetro abdominal).
Foram, novamente, exploradas eventuais dificuldades de adesão à terapêutica ou
barreiras/obstáculos à mesma. A doente negou qualquer dificuldade, admitindo,
inclusivamente, que tinha ganho novos hábitos, tendo passado a frequentar,
todas as manhãs, o seu ginásio. Esta rotina permitia-lhe, para além de cumprir
o esquema terapêutico proposto, socializar com outras pessoas, algumas também a
cumprir esquemas terapêuticos de exercício físico e, desta forma, pela «coesão
intergrupal» e partilha de objetivos, auto-motivarem-se para alcançar as metas
estabelecidas. Neste momento, a doente continua a realizar o programa
terapêutico instituído e a frequentar as consultas nos CSP com periodicidade
semestral.
COMENTÁRIO
Como já foi referido, a HTA é um problema dos países desenvolvidos,
contribuindo para um aumento da morbilidade e mortalidade nessas populações.1-
4 Sem qualquer margem de dúvida, o sedentarismo, fruto do ritmo de vida das
populações, é um problema das sociedade modernas. Este associa-se a um conjunto
de problemas de saúde e deverá ser activamente combatido pelos profissionais da
área, começando pelos médicos de família.1-4 Como já referido, cabe ao médico
de família um papel único na identificação de indivíduos em risco, diagnóstico
e intervenção precoce.7 A própria SEC reconhece que a maior proximidade física
e a relação médico-doente única dos CSP poderão resultar num melhor cumprimento
terapêutico e sucesso das intervenções. Para tal, torna-se necessário
implementar um conjunto de estratégias de promoção da adesão à terapêutica,
como a motivação, responsabilização, manutenção em consultas de seguimento ou
contactos informais, ultrapassando conhecidas barreiras à modificação de
estilos de vida.8,13
As recentes normas da DGS e da SEC para o tratamento da HTA apontam a
modificação do estilo de vida como primeira linha no tratamento da HTA, sendo
uma das mudanças propostas o início da prática regular de exercício físico (30
a 60 minutos por dia, quatro a sete dias por semana).3 Os efeitos na diminuição
da resistência vascular periférica e no aumento na sensibilidade barorreflexa,
relacionados com uma diminuição na actividade do sistema nervoso simpático, com
a bradicardia em repouso, diminuição do volume plasmático e do volume
sistólico, que podem levar à diminuição do débito cardíaco, são os motivos que
conduzem à prescrição do exercício físico aeróbio regular como primeira linha
de tratamento da HTA.1,2,4 Para facilitar a prescrição de exercício físico
nestes doentes e, de acordo com a ACSM, o médico assistente deve optar por o
fazer segundo a fórmula FITT [frequência(F), intensidade(I), Tempo(T) e Tipo
(T)], nos moldes sugeridos pelo Quadro_III.2
Os efeitos benéficos da prática regular de exercício físico já foram aqui
descritos. No entanto, sempre que se prescreve o exercício físico como parte de
um conjunto de modificações do estilo de vida, não se podem nunca dissociar os
resultados obtidos dos da modificação na dieta, na ingestão de sal e na
moderação do hábitos etílicos e tabágicos que possam ter sido, igualmente,
implementados. No caso que descrevemos, a diminuição dos valores de TA
registados, embora ligeira, parece resultar do programa terapêutico instituído,
no qual o exercício físico assume particular importância. A pronta adesão desta
doente ao programa de exercício prescrito, o que nem sempre se verifica no
âmbito dos CSP, poderá ter-se devido às relações interpessoais estabelecidas no
ginásio que passou a frequentar mas, também, pelo facto de se tratar de uma ex-
profissional de saúde e, desta forma, estar mais atenta para a necessidade de
cumprimento do programa e dos riscos associados à HTA. A identificação de um
caso de sucesso, apesar de merecer destaque e ser motivo de divulgação,
funcionando como estímulo a outros profissionais de saúde, não pode deixar de
ser analisado de forma individual e sem que daí se possa generalizar. Desta
forma, serve o presente caso para demonstrar que, apesar das habituais
dificuldades de adesão a programas de mudança de estilos de vida, existem
alguns casos em que será possível fazer esta opção, desde que todos os riscos
tenham sido devidamente avaliados e cumprindo, sempre, as linhas de orientação
em vigor.
