Quando a família é a principal doença
Introdução
Em Medicina Geral e Familiar é impossível dissociar o exercício médico de um
conjunto de conhecimentos, aptidões e atitudes dirigidas ao bem-estar da pessoa
enquanto indivíduo, interligando-o ao seu contexto familiar e social. A
«família» é uma referência na organização da prática médica, podendo ter um
papel na etiologia e manutenção dos padrões de saúde, de doença e de
comportamento.1 A Organização Mundial de Saúde caracterizou a família como «o
primeiro agente social envolvido na promoção da saúde e do bem-estar».2
O conceito de «família saudável» é complexo e alvo de estudo de diferentes
autores, os quais apresentam diferentes interpretações consoante a sua linha de
pensamento. No entanto, na actividade do médico de família, há sinais que o
podem alertar para problemas que se relacionem com a dinâmica familiar e
determinem mal-estar para os seus elementos. Nessas situações é obrigatório
aplicar métodos de avaliação familiar, nomeadamente realizar uma entrevista
familiar.3-6
Assim, o médico de família deverá ser um gestor de cuidados, sendo esta uma das
suas competências nucleares.7 Deve ainda assumir o papel de gestor de meios/
recursos comunitários, de cuidados de saúde (da sua consulta e eventual
referenciação) e também, se necessário, de defesa do doente na interface de
cuidados.1,7
A escolha do presente caso clínico prende-se com o facto de os autores
considerarem ser o mesmo exemplificativo de vários aspectos que definem o
médico de família e a Medicina Geral e Familiar. Assim, os três aspectos de
maior relevo, apresentados ao longo da descrição deste caso são: o
reconhecimento de sinais que sugeriram problemas familiares detectados pelo
médico de família no decorrer das consultas, a preponderância da
contextualização holística e visão sistémica do doente no âmbito dos Cuidados
de Saúde Primários (CSP) e a necessidade de gerir cuidados. Por outro lado, o
mesmo mostra a importância da aplicação de métodos de avaliação familiar para
um correcto conhecimento da sua dinâmica e para a identificação de problemas.6
Aqui, o médico de família afirma-se como gestor e integrador de cuidados,
articulando-se multidisciplinarmente com vista ao bem-estar do indivíduo e da
sua família.8
Descrição do caso
Identificação
P.P., sexo masculino de 27 anos, natural e residente no concelho de Sintra,
completou o 7º ano de escolaridade e actualmente é operador manual gráfico. O
utente constitui uma família nuclear (fase III do ciclo de vida de Duvall)
juntamente com a sua filha de 4 anos e a sua companheira de 20 anos, com quem
vive em união de facto.
Os resultados dos instrumentos e escalas de avaliação familiar serão
propositadamente apresentados na sequência da descrição do caso para uma melhor
compreensão do mesmo.
Contexto clínico
Aos 15 anos, P.P. inicia acompanhamento clínico esporádico no Centro de Saúde
da sua área, contactando com múltiplos médicos de família no espaço de 9 anos.
De 2007 a 2009 atravessa um período sem médico de família atribuído, altura em
que não há recurso à consulta. Quando é novamente integrado num ficheiro
clínico, inicia acompanhamento médico regular.
Em Agosto de 2009, P.P. teve a sua primeira consulta com a sua nova médica de
família, após um período de cerca de 2 anos sem médico atribuído.
Recorreu à consulta por queixas de precordialgia, palpitações e cefaleia,
negando, até à altura, qualquer problema de saúde de maior relevância.
O exame objectivo não revelou alterações, sendo os sintomas atribuídos a um
eventual quadro de ansiedade/somatização.
Durante os meses seguintes, recorreu várias vezes à consulta com múltiplas
queixas (sensação de ansiedade, irritabilidade, cefaleias, mialgias,
epigastralgias…), mantendo-se o exame objectivo invariavelmente sem alterações.
Em Fevereiro de 2010, a médica de família relacionou os sintomas inespecíficos
e aparentemente fruto de somatização, presentes nas várias consultas de P.P.,
com as idas igualmente frequentes à consulta de L.P., a sua companheira, por
motivos muito semelhantes.
É então no final desta consulta que P.P., após ter sido questionado se havia
algum problema na sua vida pessoal/profissional, sente que foi estabelecida uma
relação de confiança e decide partilhar, pela primeira vez, os seus
antecedentes pessoais e familiares com a sua nova médica de família.
Contexto familiar
P.P. é filho de pais adolescentes, abandonado à nascença, sendo acolhido pelos
avós maternos e criado com poucos recursos económicos. Durante a adolescência
teve um (escasso) contacto com a mãe, entretanto já casada, com duas filhas e
emigrada nos EUA.
Aos 18 anos, travou conhecimento com um tio paterno, toxicodependente e VIH
positivo, com quem estabeleceu uma relação de grande afectividade, tendo
assistido e sofrido muito com a morte do mesmo. Este convívio levou a uma
aproximação ao pai biológico, o qual sempre tentara evitar o contacto com o
filho. No entanto, a partir dessa altura, P.P. passou a frequentar
ocasionalmente a casa do seu pai onde coabitava também a sua madrasta e a sua
meia-irmã (L.P.), 7 anos mais nova, com quem partilhava o quarto. Esta
proximidade fomentou o desenvolvimento de uma relação de intimidade, culminando
numa relação incestuosa, descoberta aquando da gravidez da sua meia-irmã aos 15
anos. Esta revelação motivou a expulsão de P.P. de casa do seu pai e a
deterioração da relação entre eles.
Na sequência desta gravidez foi posto um processo criminal a decorrer em
Tribunal contra P.P. por suspeita de violação, apesar de esta ter sido sempre
negada pela sua meia-irmã. Embora estivesse grávida, L.P. começou nesta fase a
sofrer maus tratos por parte dos seus pais.
Cerca de um mês após o nascimento de C.P., a sua mãe L.P. saiu de casa dos pais
e foi viver juntamente com P.P. para casa dos seus avós maternos onde são
obrigados a relacionarem-se como irmãos.
A partir desta fase sente que todos o «olham de forma diferente» (sic). Este
mal-estar por ele sentido condiciona um fraco recurso a amizades e é causa de
sofrimento contínuo. Fica igualmente patente, em várias consultas, uma
excessiva preocupação com a saúde e bem-estar da sua filha.
Em 2007, P.P. e L.P. conseguiram comprar casa própria onde vivem com a sua
filha até à actualidade.
Perante o conhecimento dos antecedentes pessoais de P.P. e do impacto dos
mesmos na sua vida, a Médica de Família propôs encaminhamento para a consulta
de Psicologia, a qual foi prontamente aceite, iniciando nessa altura
terapêutica com Paroxetina 20 mg.
Instrumentos e escalas de avaliação familiar aplicados
Todo o contexto apresentado justificou a necessidade sentida de aplicar algumas
ferramentas de avaliação familiar para caracterização da história pessoal e
relacional do utente (Figuras_1, 2 e 3).
No que concerne às escalas de avaliação familiar aplicadas, obtiveram-se as
seguintes classificações:
• Apgar Familiar de Smilkstein → Disfunção acentuada (3)
• Risco Familiar de Garcia-Gonzalez → Família em risco médio
• Escala Social de Holmes-Rahe → Média vulnerabilidade a doenças causadas pelo
stress (190)
• Graffard Familiar → Classe social grau III
Problemas identificados
Na sequência do caso descrito, foram identificados os seguintes problemas:
• Relação incestuosa de P.P. com a sua meia-irmã, que ocorreu na casa do pai de
ambos.
• Má relação de P.P. com o pai e a madrasta, que se agravou após a revelação da
gravidez de L.P.
• Maior probabilidade de patologia congénita nos filhos do casal com laços de
consanguinidade.
• Ambivalência da relação de P.P. com L.P.: meia-irmã/esposa e mãe da sua
filha.
• Perturbação ansiosa de P.P., fruto dos problemas supracitados.
Perante os dados recolhidos foi criada a hipótese sistémica apresentada no
Quadro_I.
Plano de actuação
Atendendo aos problemas identificados, foi necessário criar e estabelecer uma
articulação entre a Medicina Familiar e a Psicologia, tendo em linha de conta o
sistema marital. Esta articulação visou a definição de papéis de cada um dos
elementos deste núcleo familiar. Visou ainda o encaminhamento e aconselhamento
genético no contexto de uma eventual futura gravidez.
Assim, numa primeira fase, foi fundamental abordar e trabalhar os sistemas
marital e fraternal, de modo a que os elementos da família se reorganizassem
perante os problemas.
Em termos práticos, para este objectivo ser atingido aplicou-se o plano de
abordagem familiar descrito no Quadro_II.
É ainda relevante fornecer aconselhamento parental com o objectivo de
proporcionar aos pais informação de carácter prático, não só na transmissão de
princípios de aprendizagem, aqui-sição de conhecimentos sobre atitudes e
comportamentos a adoptar enquanto pais, mas também promovendo competências
parentais de comunicação e resolução de problemas.
Comentário
De acordo com o Prof. Rui Caeiro,3 neste caso clínico estão presentes vários
sinais que indiciam um possível diagnóstico de disfunção familiar, tornando a
avaliação familiar mandatória: «Sintomas inespecíficos em doentes com grande
frequência de consultas sem doença orgânica»; «Utilização excessiva dos
serviços de saúde ou consultas frequentes a diferentes membros da família»;
«Problemas emocionais ou de comportamento» e «Sempre que o modelo biomédico
tradicional se apresente inadequado ou insuficiente».
Quando se consultaram os processos de P.P. e da sua companheira, constatou-se
que, desde 2005, ambos os elementos do casal recorreram ao médico de família,
em consultas independentes, por queixas inespecíficas sem tradução clínica.
Coincide esta data com o ano em que iniciaram o seu relacionamento, o qual
optaram por não partilhar com o médico assistente, provavelmente por ausência
de um seguimento clínico longitudinal.
No caso clínico apresentado, apenas na quarta consulta com a sua médica de
família é que P.P. decidiu partilhar, uma vez criadas as condições apropriadas,
os seus antecedentes pessoais e familiares. Estes muito provavelmente estão
relacionados com várias das queixas apresentadas nas consultas prévias. O
conhecimento dos seus antecedentes pessoais possibilitou um melhor
enquadramento da situação clínica apresentada e promoveu uma abordagem
multidisciplinar, que se revelou significativa para um maior bem-estar
familiar.
O facto de P.P. ter contactado com múltiplos médicos assistentes numa fase
preponderante da sua vida dificultou um acompanhamento continuado e global das
questões familiares, que neste caso assumem um papel de destaque. No entanto,
pode-se perceber a importância que algumas ferramentas de avaliação familiar
podem ter. Em contextos específicos e aplicadas atempadamente, como neste caso,
podem clarificar muito precocemente situações ocultadas por queixas recorrentes
e inespecíficas.
Os antecedentes de P.P. condicionam a sua relação com o seu meio social e
profissional. Existe uma ambivalência entre «culpa» e «sensação de dever
cumprido». Esta ambivalência vai mais além quando nos apercebemos que assume
face ao pai, ao Tribunal e à própria sociedade a sua relação marital com L.P.,
mas que, por outro lado, vê negada pelos mesmos a possibilidade de
reconhecimento do casal que forma com L.P.
É facilmente entendido por esta descrição que esta vivência vá condicionando as
múltiplas relações que estabelece na sua vida e simultaneamente seja um factor
de stress contínuo interferindo com o seu todo. Naturalmente, tem implicações
com a forma como se relaciona com os outros e com o seu próprio eu. Do ponto de
vista clínico, o seu mal-estar, inerente a todo o contexto já descrito,
condicionou uma série de episódios de somatização de difícil abordagem (quando
olhados fora do seu contexto), a presença de outro elemento da família em
várias consultas independentes da sua e ainda uma preocupação excessiva quando
a filha era observada em consulta de vigilância de saúde. Apesar de não ter
existido, de modo completamente expresso, um pedido de ajuda indicativo da
direcção que este casal pretendia dar à sua relação, indirectamente, e tomando
em linha de conta as atitudes expressas, quer por P.P., quer por L.P., pode-se
assumir que procuravam ser vistos num sistema marital.
O entendimento por parte do médico de família deste contexto foi fundamental
para o enquadramento clínico, possibilitando a realização de um correcto plano,
que fosse realmente ao encontro do principal problema que trazia P.P. e a
esposa à consulta.
Permitiu ainda uma maior definição de papéis e uma melhor orientação desta
situação, com o objetivo de minorar o sofrimento desta família. A identificação
do problema e o estabelecimento de um plano foram cruciais para a orientação de
P.P. e L.P.
Este plano incluiu a intervenção psicológica e o trabalho de clarificação de
papéis.9-10 Atendendo a que a psicóloga que assumiu o seguimento do P.P. tinha
formação em Terapia Familiar, houve, por parte da mesma, uma abordagem nesse
sentido. Realizou várias consultas com o casal, tentando perceber e orientar o
que ambos pretendiam da sua relação. Após o início deste trabalho com a
psicóloga, o número de consultas com a sua médica de família reduziu e, quando
as mesmas surgiram, foi em contexto de situação aguda de causa orgânica ou em
contexto de vigilância de saúde. Notou-se ainda uma postura mais tranquila e
tornou-se mais frequente a vinda em conjunto do casal à consulta.
O médico de família encontra-se, portanto, numa posição privilegiada para
realizar uma abordagem holística aos seus pacientes. A prestação de cuidados
longitudinais permite-lhe criar com estes uma relação que facilita o
conhecimento do seu contexto biopsicossocial e assim uma mais correcta
planificação e gestão dos seus problemas.
