Tratamento da exacerbação da asma na criança com inaladores pressurizados de
dose controlada e câmara expansora: dose segura e eficaz de salbutamol
Introdução
O objectivo do tratamento da asma é atingir e manter o seu controlo clínico. A
terapêutica inalatória é a base do tratamento pelas suas características de
eficácia e segurança. Os agonistas β2 de rápida acção constituem o tratamento
de primeira linha nas crises de asma, sendo o salbutamol o fármaco mais usado
no nosso país.1
O método habitual para administração da terapêutica inalatória de alívio no
Serviço de Urgência (SU) tem sido a nebulização,1 no entanto são várias as
desvantagens apontadas ao uso dos nebulizadores, nomeadamente o facto de serem
pouco portáteis, ser necessária uma fonte de energia e de gás pressurizado, ser
um tratamento demorado, ser necessária a limpeza do aparelho, haver risco de
contaminação, existir variabilidade com diferentes aparelhos, ser dispendioso,
entre outras.2 Comparativamente, a utilização de inaladores pressurizados de
dose controlada (MDI) com câmara expansora tem diversas vantagens, nomeadamente
a curta duração do tratamento, a menor possibilidade de contaminação e a
elevada reprodutibilidade das doses.2,3 Vários estudos demonstraram a boa
relação custo-eficácia da utilização de MDI com câmara expansora nas crises
leves a moderadas de asma em crianças. Ploin e colaboradores4 efectuaram um
estudo comparativo entre administração de salbutamol através de MDI com câmara
expansora e através de nebulizador, concluindo que a eficácia dos dois
tratamentos foi semelhante, apontando uma melhor tolerabilidade nos casos que
utilizaram MDI com câmara expansora. Assim, de acordo com este e outros estudos
semelhantes, a aerossoloterapia com salbutamol através de MDI com câmara
expansora passou a ser o método de escolha segundo as principais Normas de
Orientação Clínica (NOC) nacionais5 e internacionais,6-10 sendo o uso dos
nebulizadores feito apenas a título excepcional e devidamente fundamentado.
Porém, não é consensual a equivalência de doses entre o salbutamol nebulizado e
o administrado mediante MDI com câmara expansora. A dose mais habitual de
salbutamol nebulizado é de 0,15 a 0,2 mg/kg/dose e diversos estudos defendem
proporções muito díspares entre MDI e nebulização, com valores que vão dos 1:
2 a 1:10 (MDI:nebulização).4,11-16
A dose de salbutamol recomendada no resumo das características do medicamento,
de 100 a 200 μg (um a dois puffs), poderá ser inadequada, uma vez que as
actualizações das NOC internacionais apresentam recomendações com doses
superiores. Contudo, parece haver alguma relutância por parte da classe médica
em utilizar doses superiores, talvez por receio dos possíveis efeitos
secundários, como taquicardia, trémulo, cefaleias, hipocaliémia, entre
outros.17-19
Por outro lado, a exposição sistémica em indivíduos jovens pode ser menor do
que a esperada por estes apresentarem uma deposição do fármaco nas vias aéreas
superiores e uma clearance pulmonar aumentadas. Assim, as crianças mais novas
parecem estar protegidas contra a exposição sistémica excessiva. A prática
comum de reduzir a dose em crianças mais jovens com medo de exposição sistémica
excessiva pode, desta forma, acarretar o uso de doses possivelmente sub-
terapêuticas.20
Neste sentido, os autores propõem-se com este trabalho determinar a dose segura
e eficaz de salbutamol a utilizar por MDI com câmara expansora no tratamento de
crianças com exacerbações ligeiras a moderadas de asma.
Metodologia
Realizou-se uma pesquisa de NOC, meta-análises, artigos de revisão e estudos
originais, na Pubmed e em bases de dados online de Medicina Baseada na
Evidência (TRIP Database, National Guideline Clearinghouse, Guidelines Finder,
The Cochrane Library, DARE, Bandolier, MEDLINE), Índex de Revistas Médicas
Portuguesas e referências bibliográficas dos artigos seleccionados. Para a
pesquisa foram utilizados os termos Medical Subject Headings (MeSH), Asthma/
therapy e Albuterol/administration and dosage, ou as palavras-chave Asthma e
Albuterol nas bases de dados que não suportam pesquisa por termos MeSH. No
Índex de Revistas Médicas Portuguesas a pesquisa foi realizada com os termos
Asma e Salbutamol.
Foram pesquisados artigos publicados entre Janeiro de 2002 e Dezembro de 2012,
em Inglês, Português, Castelhano e Francês.
Foram definidos os seguintes critérios de inclusão:
• População: crianças até aos 18 anos com diagnóstico de asma e com
exacerbações ligeiras a moderadas;
• Intervenção: salbutamol por MDI com câmara expansora com doses acima do
preconizado, isto é superiores a um ou dois puffs;
• Comparação: salbutamol por MDI com câmara expansora nas doses preconizadas,
um a dois puffs;
• Outcome: melhoria clínica e ausência de efeitos laterais significativos.
Foram excluídas as crianças sem diagnóstico de asma prévio e as que se
encontravam com exacerbações graves.
Para avaliação da qualidade dos estudos e atribuição da força de recomendação
foi utilizada a escala Strenght of Recommendation Taxonomy (SORT) da American
Family Physician (Quadro_I).
Resultados
Foram encontrados 425 artigos, dos quais 108 artigos no TRIP Database, 16 na
National Guideline Clearinghouse, 19 no The Cochrane Library, 53 no DARE, 211
na Pubmed e 18 artigos no Índex de Revistas Médicas Portuguesas. Foram
excluídos os artigos repetidos, os não concordantes com os objectivos ou os que
não cumpriam os critérios de inclusão, o que resultou numa selecção de 53
artigos para leitura.
Destes, foram seleccionados sete artigos para inclusão nesta revisão: cinco NOC
e dois EC, porque os restantes 46 artigos lidos não preenchiam totalmente os
critérios de inclusão.
Normas de Orientação Clínica
As forças de recomendação atribuídas pelas cinco NOC analisadas foram
convertidas para a taxonomia SORT.
A dose de salbutamol recomendada pelo GINA6 é de dois a quatro puffs a cada 20
minutos na primeira hora, seguida de repetições de dois a quatro puffs a cada
3-4 horas, na crise ligeira, ou seis a dez puffs a cada 1-2 horas, na crise
moderada. Embora seja explicada a metodologia utilizada na elaboração desta
NOC, no que diz respeito à dose de salbutamol, não é explícita a força de
recomendação ou os estudos em que se baseia, pelo que os autores atribuíram uma
força de recomendação C, correspondente a um consenso de peritos.
A British Thoracic Society (BTS)8 emitiu uma NOC para o tratamento da asma em
crianças com idade superior a dois anos. Os autores recomendam o uso de dois a
quatro puffs a cada 20 min, até um máximo de dez puffs por dose, com força de
recomendação C, uma vez que não especifica que estudos lhe deram origem.
A recomendação emitida em 2009 pelo Department of Veteran Affairs, “Va/DoD”,7
preconiza uma dose de dois a seis puffs a cada 20 minutos, para crianças com
seis ou mais anos de idade. Mais uma vez não é especificada a força de
recomendação relativa à dose de salbutamol a utilizar, pelo que os autores
atribuem uma força de recomendação C a esta orientação.
O National Medical Research Council (Singapore Ministry of Health)9 recomenda
uma dose de quatro a oito puffs ou 0,2-0,3 puffs/kg a cada 20 minutos (com um
máximo de 10 puffs/dose), com uma força de recomendação A, que é compatível com
a força de recomendação A da escala SORT, uma vez que esta sociedade afirma
basear esta recomendação em estudos de elevada qualidade (meta-análises,
revisões sistemáticas de ensaios clínicos controlados e aleatorizados e ensaios
clínicos controlados e aleatorizados).
Em 2007, o National Heart, Lung, and Blood Institute10 emitiu a recomendação de
utilização de quatro a oito puffs a cada 20 min na primeira hora. Os autores
atribuíram uma força de recomendação C uma vez que não é clara a sustentação
científica utilizada.
Ensaios clínicos
Bønnelykke et al20 realizaram um ensaio clínico não aleatorizado com 65
crianças, dos três aos dezasseis anos, com asma leve a moderada. Todas as
crianças fizeram uma inalação de quatro puffs de salbutamol através de um MDI
com câmara expansora, independentemente da idade. Foi medido o valor sérico de
salbutamol 20 minutos após a inalação constatando-se que, para doses
semelhantes, a exposição sistémica é menor nas crianças mais novas. Concluíram
então que a dose de salbutamol administrada através de MDI com câmara expansora
deve ser ajustada à idade ou tamanho e não apenas ao peso pois tal causa
redução da exposição em crianças mais novas com o risco correspondente de
dosagem sub-óptima. Não foram relatados quaisquer efeitos laterais no estudo.
Como limitações, este estudo apresenta uma «disease oriented evidence» (DOE),
pois avalia o valor sérico de salbutamol. No entanto, foi incluído na revisão,
uma vez que um dos outcomes avaliados pelos autores é a ausência de efeitos
laterais significativos com doses mais elevadas de salbutamol do que as
preconizadas. Trata-se de um ensaio clínico não aleatorizado, com uma amostra
reduzida, pelo que se atribuiu um nível de evidência 3.
Fernández et al21 realizou um ensaio clínico aleatorizado com dupla ocultação,
que incluiu 324 crianças entre os 2 e os 14 anos, com diagnóstico prévio de
asma, e que se dirigiram ao SU por uma exacerbação. Estabeleceram-se dois
grupos de tratamento: um grupo de crianças recebeu um número de puffs
equivalente a metade do seu peso e o outro grupo recebeu um número de puffs
equivalente a um terço do seu peso (mínimo de cinco puffs e máximo de vinte
puffs por dose administrada). As doses foram repetidas a cada 20 minutos até
três vezes. Os efeitos avaliados foram o valor do Pulmonary Score, que consiste
numa escala validada para avaliação de gravidade e tem como base critérios
clínicos (frequência respiratória, alterações auscultatórias e uso de músculos
acessórios da respiração) e a saturação de oxigénio por oximetria de pulso. Não
se encontraram diferenças estatisticamente significativas em nenhum dos
outcomes avaliados entre os dois grupos. Não foram descritos efeitos laterais
significativos para ambas as doses. Trata-se de um ensaio clínico com bom
desenho de estudo cuja amostra apresentava as mesmas características em ambos
os grupos, tanto à chegada ao SU como após o tratamento. O estudo avaliou
outcomes clínicos através de uma escala validada, sendo classificada com Nível
de Evidência 1. De salientar que a dose mínima utilizada neste estudo foi de
cinco puffs, sendo mais elevada do que as preconizadas nas NOC emitidas pela
British Thoracic Society e GINA. Ver resumo dos resultados no Quadro_III.
Discussão/Conclusão
Os estudos publicados até à data apontam para uma utilização de dois a oito
puffs a cada 20 min na primeira hora. Esta heterogeneidade observa-se nos
diversos estudos, com as NOC a sugerirem dois a quatro, dois a seis ou quatro a
oito puffs. Os ensaios clínicos apontam para doses superiores, podendo atingir
os 20 puffs por dose. É de realçar que os estudos de maior qualidade recomendam
doses mais elevadas de salbutamol, mínimo de quatro a oito puffs.
Assim, os autores desta revisão consideram que existe segurança na
administração de quatro a oito puffs por dose para o tratamento da exacerbação
ligeira a moderada de asma em idade pediátrica com Força de Recomendação B.
Cada dose não deverá ultrapassar os 10 puffs (Força de Recomendação B). Em
relação à regularidade das tomas, na primeira hora está descrita em todos os
artigos a repetição a cada 20 minutos da mesma dose, período após o qual deverá
ser administrado em intervalos de 1-4h.
Em relação aos efeitos adversos, todos os ensaios clínicos apresentaram
ausência de efeitos laterais significativos com as doses instituídas.
Os estudos analisados possuem algumas limitações, nomeadamente escassez de
estudos direccionados para a avaliação da dose mínima eficaz de salbutamol,
curta duração e desenhos de estudo heterogéneos.
São necessários mais estudos controlados e aleatorizados, de longa duração e de
elevada qualidade, sobre a determinação da dose e intervalo de repetição após a
primeira hora assim como a dose máxima por dia. Carece também de estudo a
determinação da dose a utilizar em crianças com menos de dois anos, visto
nestas ser provavelmente necessária uma maior dose/kg devido à fisiologia
inerente a esta faixa etária, o que acarreta o risco de dosagem sub-
terapêutica. A área dos medicamentos administrados a crianças levanta questões
éticas, o que poderá contribuir para a escassez de bibliografia.
