Apresentação atípica de cancro do pulmão num doente jovem
O cancro do pulmão é a neoplasia mais frequentemente diagnosticada no mundo,
apresentando-se como a causa de morte mais comum por cancro no sexo masculino e
feminino.
Em Portugal, representa igualmente a principal causa de morte entre as
neoplasias. A sobrevida global aos 5 anos é de cerca de 15%.1 Dados recentes
indicam uma incidência de 34/100 000 com 28/100 000 novos casos para o homem e
6/100 000 para a mulher.2
As manifestações iniciais de neoplasia pulmonar são muitas vezes heterogéneas e
atípicas, o que se pode traduzir num diagnóstico tardio. As metástases cutâneas
de neoplasia pulmonar representam uma manifestação rara, com incidência
estimada de 1 a 12%,4 e a sua ocorrência agrava o prognóstico da doença,
traduzindo uma sobrevida média após diagnóstico entre 2,9 a 4,9 meses. Em 20 a
60% dos casos as metástases cutâneas podem revelar-se como manifestação clínica
concomitante ou inicial de neoplasia pulmonar,4,9 sendo importante a
valorização destas lesões na prática clínica, muitas vezes subdiagnosticadas.
Os quatro grupos histológicos de cancro de pulmão: carcinoma epidermóide,
carcinoma pulmonar pequenas células (CPPC), adenocarcinoma e carcinoma de
grandes células, representam 95% dos casos diagnosticados. O CPPC é considerado
um subtipo histológico com características especiais que incluem um
comportamento clínico agressivo com proliferação celular rápida, metastização
precoce, associação frequente a síndromas paraneoplásicas, apresentação, à
altura do diagnóstico, como doença quase sempre irressecável e maior
sensibilidade à quimioterapia e radioterapia.
O caso clínico refere-se a um jovem, do sexo masculino, de 31 anos de idade, de
raça caucasiana, natural e residente no concelho de Viseu.
O doente tinha história de alcoolismo, tabagismo (6 unidades maço – ano) e
comportamento sexual de risco.
Não apresentava antecedentes familiares relevantes e apresentava como
antecedentes patológicos conhecidos uma fractura traumática do pé esquerdo há
cerca de um mês. Negava hábitos toxicológicos ou medicamentosos. Desconhecia
contacto com doentes portadores de tuberculose pulmonar ou infecção por vírus
da imunodeficiência humana (HIV).
Sem história ocupacional ou ambiental de risco. O doente negava contacto com
animais ou viagens recentes.
Recorreu à consulta programada da Unidade de Saúde Familiar (USF) por quadro
com cerca de três meses de evolução de nódulos dolorosos do couro cabeludo e
adenopatias dolorosas na região cervical acompanhado de anorexia, perda
ponderal significativa (10 kg) e astenia. Negava febre, sudorese nocturna,
fadiga, queixas respiratórias, gastrointestinais, urinárias e diátese
hemorrágica.
Ao exame objectivo apresentava adenopatias cervicais bilaterais, de
consistência mole, móveis e dolorosas à palpação, com a de maior diâmetro (4
cm) localizada na região cervical direita, não apresentava outras adenopatias e
o exame da cavidade orofaríngea não revelou alterações. Apresentava nódulos
subcutâneos, eritematosos, de consistência dura, vascularizados e dolorosos à
palpação dispersos pelo couro cabeludo, com diâmetro máximo de cerca de 5 cm na
região parieto-frontal esquerda (Figura_1). Relativamente a estes nódulos, o
doente negou alteração do aspecto dos mesmos, nomeadamente na coloração,
consistência, vascularização e temperatura, negando outras alterações tais como
supuração. Não apresentava exantemas ou outras alterações cutâneas. O restante
exame objectivo e o exame neurológico sumário era normal.
O doente foi encaminhado para o serviço de urgência do centro hospitalar de
referência, tendo realizado os seguintes exames auxiliares de diagnóstico
(EAD): análises que se revelaram normais; radiografia do tórax que mostrou
alargamento moderado do mediastino superior; ecografia abdominal que foi normal
e ecografia do pescoço que revelou «(...) na dependência da glândula submaxilar
esquerda, formação nodular sólida heterogénea, de contornos irregulares, com
18,1 × 18,3 × 15,5 mm e nas cadeias ganglionares jugulo-carotídeas direitas,
observaram-se múltiplas adenopatias; observou-se ainda trombose da veia jugular
direita».
Perante a reunião de dados clínicos e anamnésicos as hipóteses de diagnóstico
mais prováveis neste caso constituíram: infecção por HIV, tuberculose
ganglionar, sarcoidose e doença neoplásica, nomeadamente linfoma cutâneo ou
metastização carcinomatosa de tumor sólido.
O doente foi internado para estudo, tendo realizado EAD no sentido de excluir
as hipóteses de diagnóstico mais prováveis referidas anteriormente (Quadro_I).
Foi realizada biópsia incisional do conglomerado adenopático cervical e biópsia
excisional de nódulo inflamatório do couro cabeludo, que revelou: «(...)
metastização a nível cutâneo (couro cabeludo) e a nível ganglionar cervical de
carcinoma pouco diferenciado, cujas características morfológicas e perfil
imunohistoquímico põem como primeira hipótese tumor primitivo pulmonar».
Perante este resultado, foi efectuado o pedido de realização de tomografia
computorizada (TC) toraco-abdomino-pélvica, a qual revelou: «Formação nodular
com 2 cm de diâmetro de contornos espiculados e localização periférica no lobo
inferior direito, muito suspeita de neoplasia pulmonar (Figura_2); múltiplas
massas adenopáticas no mediastino superior, posterior e hilo direito com
marcada compressão a nível da veia cava superior».
Assim, considerou-se a realização de broncofibroscopia, com aspirado e lavado
brônquico e biópsia aspirativa trans-torácica (BATT) do nódulo suspeito. A
Broncofibroscopia revelou «(...) árvore brônquica esquerda com lesões nodulares
da parede medial do brônquio principal esquerdo (BPE) sugestivas de lesões
secundárias; RB1 com lesão vegetante e regular condicionando obstrução parcial
do brônquio ramo superior direito», o aspirado brônquico revelou-se
«Amicrobiano e negativo para células neoplásicas» e o escovado brônquico
(realizado a nível do BPE) «(...) sugestivo de carcinoma pulmonar de não
pequenas células (CPNPC), provavelmente carcinoma epidermóide não
queratinizado». A BATT revelou: «O estudo imunocitoquímico revelou positividade
para a citoqueratina 7 e negatividade para a citoqueratina 20 e TTF1. Estas
características enquadram-se em carcinoma pouco diferenciado, de possível
origem pulmonar, pancreática, vias biliares ou gástrica».
Como citado anteriormente, o doente apresentava história de fractura traumática
do pé esquerdo (resultante de uma queda) sendo que, no contexto do diagnóstico
de cancro do pulmão, revelou-se fundamental excluir fractura patológica. Deste
modo, foi realizada radiografia do esqueleto com o seguinte relatório «(...)
algumas lesões líticas na região proximal de ambos os fémures». De acordo com
este resultado, e considerando que a metastização óssea é muito frequente em
doentes com cancro em estadio avançado, nomeadamente no CPNPC,5 colocou-se como
hipótese a metastização óssea das regiões proximais de ambos os fémures.
Ao 27.o dia de internamento, o doente inicia quadro súbito de confusão com
agitação psicomotora, diplopia e ataxia da marcha, sem outros sinais ou
sintomas acompanhantes. O doente realizou TC crânio-encefálica urgente, com o
seguinte resultado «(...) cinco lesões nodulares encefálicas, compatíveis com
metástases hemorrágicas, nomeadamente no hemisfério cerebeloso esquerdo, com
efeito de massa no IV ventrículo (...) verifica-se hidrocefalia supra-tentorial
devido à compressão do IV ventrículo (Figura_3). Evidência de múltiplas
metástases subcutâneas no couro cabeludo, uma com erosões associadas da calote
craniana (região occipital direita) (Figura_4)». Instituiu-se terapêutica com
dexametasona sem melhoria do quadro neurológico.
Foi também efectuado o pedido de marcadores tumorais para cancro do pulmão,
nomeadamente Cyfra 21.1 e neuron-specific enolase, os quais se encontravam
elevados: 44,2 ng/ml (limite superior de 12,5 ng/ml) e 28,3 ng/ml (limite
superior de 3,3 ng/ml), respectivamente. Estes valores predizem um pior
prognóstico no CPNPC.6
Após a obtenção do diagnóstico de carcinoma pulmonar, foi exposto o caso
clínico à Pneumologia, que estabeleceu contacto com a Oncologia Pneumológica do
Centro Hospitalar de Coimbra, onde o doente foi observado para decisão
terapêutica; no entanto consideraram que o doente não apresentava condições
clínicas para iniciar quimioterapia ou radioterapia paliativas. Como tal,
manteve terapêutica de suporte, nomeadamente tratamento da dor oncológica.
Verificou-se uma evolução clínica desfavorável, vindo o doente a falecer cinco
semanas após a data de internamento.
COMENTÁRIO
As metástases cutâneas num carcinoma do pulmão primário são pouco frequentes,
com uma incidência estimada inferior a 5%.7 As metástases do couro cabeludo são
locais de metastização cutânea pouco frequentes nos tumores primários do
pulmão; a publicação de escassos casos clínicos correlatos7-9 e a singularidade
da idade jovem do doente do caso clínico apresentado ressalva a importância da
sua discussão.
A maioria dos estudos revela ainda que o prognóstico global nos doentes com
metástases cutâneas de neoplasia pulmonar primária é pobre,8 com uma sobrevida
média inferior a 6 meses.7-8 O desfecho fatal deste caso clínico corrobora os
dados actuais da literatura científica.
A presença de uma massa subcutânea em qualquer área da superfície corporal deve
alertar o clínico para a possibilidade de uma neoplasia oculta, sendo que as
manifestações inaugurais de carcinoma pulmonar deste caso clínico revelaram-se
pertinentes como objecto de discussão e reflexão.
O cancro do pulmão constitui um flagelo mundial, pelo que todas as estratégias
preventivas e diagnósticas devem ser continuamente exploradas no sentido de
debelar as perspectivas epidemiológicas naturalmente assustadoras. Tendo em
conta o desfecho fatal do caso apresentado, torna-se imprescindível alertar
para a necessidade de uma abordagem preventiva cada vez mais eficaz; o papel
interventivo e precoce que o médico de família pode e deve ter na ajuda ao
combate de hábitos nocivos, como o tabagismo, demarca a sua importância neste e
em muitos outros casos.
O médico de família representa, na maioria das situações, o primeiro contacto
do doente com o sistema de saúde, pelo que a sensibilidade diagnóstica e
rapidez de orientação devem ser promulgadas com a apresentação de relatos
semelhantes.
