«Recuso-me a ir para aquela escola»: Um caso clínico de bullying
INTRODUÇÃO
A violência escolar é um importante e crescente problema de Saúde Pública, com
graves consequências individuais e sociais, particularmente para os jovens.1
O fenómeno de bullying pode ser definido como um comportamento agressivo,
praticado por crianças e adolescentes, geralmente nas escolas ou nas suas
proximidades, realizado com a intenção de causar dor ou desconforto, repetido
ao longo do tempo e com nítido desequilíbrio de poder entre o agressor e a
vítima. O acto repetido de intimidação e a relação de desigualdade de poder são
características que diferenciam o bullying dos outros comportamentos
agressivos.2,3,4 Por um lado, é considerado por muitos uma experiência comum e
normal do desenvolvimento, por outro, uma importante causa de stress e de
problemas físicos e emocionais.5
O bullying no contexto escolar constitui um problema com uma prevalência
elevada, comprometendo a aprendizagem e influenciando o abandono escolar
precoce. A prevalência de bullying nas escolas portuguesas apresenta valores
compreendidos entre 20% e 46%.6
A proporção de estudantes vítimas de bullying e a prevalência de sintomas
decorrentes deste comportamento varia consideravelmente a nível internacional,
mas na maioria dos casos encontra-se uma forte associação entre sintomas de
carácter físico (cefaleia, dor abdominal, lombalgia, tonturas) e psicológico
(alterações do humor e no padrão do sono, ansiedade, solidão, isolamento,
rejeição) e o fenómeno de bullying.7
A adolescência é um período caracterizado por alterações biológicas e
psicológicas, no qual as interacções sociais desempenham um papel importante.
Neste período de desenvolvimento existe uma grande dependência familiar, mas
emerge também uma necessidade de estabelecer relações entre o grupo de pares e
de obter a sua aceitação. Portanto, os adolescentes estão especialmente
susceptíveis aos efeitos negativos decorrentes das interacções sociais.7
Pelo facto da maioria das vítimas não revelarem que estão a ser vítimas de
bullying e por não existirem métodos diagnósticos que indiquem a ocorrência
deste fenómeno, é fundamental aumentar o nível de suspeição na prática clínica.
Assim, surge a necessidade de obter informações sobre o risco individual,
familiar, escolar ou comunitário e avaliar o desenvolvimento das habilidades
sociais dos estudantes.3
Este caso clínico foi seleccionado pelas autoras por ser ilustrativo do tipo de
agressões, tanto físicas como psicológicas, que as vítimas de bullying sofrem,
demonstrar a forte associação entre os sintomas psicossomáticos e o fenómeno de
bullying e exemplificar as possíveis consequências no bem-estar das vítimas de
bullying. É ainda ilustrativo de como uma orientação multidisciplinar pode
conduzir a um desfecho favorável.
Este caso é especialmente relevante pelo facto do adolescente em causa ter
tomado a iniciativa de confessar estar a ser vítima de agressões e por ter
procurado a ajuda da sua médica de família, pela iniciativa e apoio da família
do adolescente, preponderantes para um bom prognóstico e pela conduta
inadequada da situação por parte dos profissionais da escola, onde o
adolescente foi vítima de bullying, o que se revelou um obstáculo na orientação
deste caso.
A descrição deste caso clínico foi estruturada de forma a cumprir o seguinte
objectivo: alertar os médicos de família para a alta prevalência da prática de
bullying entre os estudantes e realçar a importância da sua actuação na
prevenção, no diagnóstico, no tratamento das possíveis repercussões no
desenvolvimento e na orientação das suas famílias.
DESCRIÇÃO DO CASO
1. Dados demográficos, antecedentes pessoais e contexto familiar
O Manuel* é um adolescente de 15 anos, raça caucasiana, católico, natural e
residente em Matosinhos, frequenta o 9.o ano de escolaridade sem retenções até
à data, vive com os pais e o irmão, pertence à classe média-baixa de Graffar.
Dos antecedentes pessoais de realçar infecções do trato urinário de repetição,
infecções agudas do aparelho respiratório superior, dislexia diagnosticada aos
7 anos e rinite alérgica desde 2010. Esteve internado duas vezes, em 2001
devido a uma gastroenterite aguda e em 2010 foi submetido a uma apendicectomia.
Pertence a uma família nuclear, que se encontra na fase V do ciclo de vida de
Duvall. Do seu genograma (figura_1) ressaltam os seguintes dados:
• Morte do avô paterno por neoplasia da próstata aos 69 anos.
• História familiar de perturbações psiquiátricas.
• Pai com 43 anos, empregado da construção civil desde os 11 anos de idade,
proveniente de uma família de 10 irmãos. A relação que este estabelece com os
filhos é próxima, contudo o Manuel refere que gostaria que o pai estivesse mais
presente na sua vida e que lhe desse mais atenção.
• Mãe com 39 anos, empregada doméstica, muito presente na vida dos filhos
estabelecendo uma excelente relação com ambos.
• Com o irmão de 6 anos, o Manuel diz ter uma relação próxima mas com
discussões normais entre irmãos.
Quando pedimos ao Manuel para desenhar o círculo familiar de Trower (figura_2),
a primeira pessoa representada foi a mãe e é a esta que o Manuel recorre se
precisar de ajuda, revelando a relação muito próxima entre ambos.
Posteriormente representou o pai e o irmão. Após ter desenhado o seu agregado
familiar (mãe, pai e irmão), o Manuel afirmou que as suas cadelas são muitos
importantes para ele. Por fim, o Manuel representou um casal de tios e os seus
filhos, com quem tem uma proximidade grande. Afirmou sentir-se satisfeito com a
representação familiar que fez e referiu que gostava apenas de ter uma relação
mais próxima com o pai, semelhante à relação que tem com a mãe.
Quando respondeu às questões que constituem o apgar familiar de Smilkstein
(figura_3), obteve uma pontuação final de 9 pontos o que é sugestivo de uma
família altamente funcional.
2. Dados da história clínica
Após consulta ao processo clínico do Manuel, saltou à vista o facto de ter
ocorrido um aumento no número de consultas desde 2008, e em todas o Manuel
revelou sintomas vagos: cefaleias, dor abdominal, traumatismos do aparelho
musculo-esquelético, infecções agudas respiratórias superiores, dores
musculares. Após sete consultas em 2010, o Manuel recorreu à consulta aberta no
dia 3 de Novembro de 2010, acompanhado pela mãe. Referiu ser vítima de
agressões por parte dos colegas da escola desde o ano lectivo anterior. Referiu
também insónia, falta de apetite e irritabilidade. Revelou faltar à escola há
cerca de uma semana e não tolerar mais esta situação.
Foi, assim, considerado que a sintomatologia se devia a uma reacção aguda ao
stress (bullying), decidindo-se assim medicar com valeriana e referenciar à
consulta de Psicologia.
Posteriormente, em consultas realizadas pela sua médica de família e em
consultas de Psicologia, o Manuel foi abordando o assunto com uma abertura
crescente. Revelou que tudo teve início no 8.o ano com agressões verbais
(«Insultaram-me, humilharam-me, até chamaram-me de gay»). Posteriormente
surgiram as agressões físicas («Empurraram-me e partiram-me os óculos»,
«Tiravam-me o lanche», «Atiravam-me às ervas», «Eram 6 ou 7 a agredirem-me»). O
Manuel afirmou que não era seleccionado para os grupos de trabalho e que tudo
tentou para se integrar no grupo de pares («Cortei o cabelo como estava na moda
mas continuaram a gozar comigo»), incluindo a inscrição em redes sociais.
Contudo, as agressões aumentaram e estenderam-se à internet. Após inscrição no
«Facebook» e no «Royal Play Game», o Manuel referiu que acederam ao seu perfil,
alterando e adulterando a informação que constava na sua página, o que o
obrigou a alterar a password de acesso.
Quando questionado acerca das reacções dos profissionais da escola, o Manuel
refere que o director de turma inicialmente se mostrou disponível para o ajudar
(propôs inscrição nas redes sociais), contudo no início do 9.o ano considerou
não poder fazer nada já que não tinha provas.
Por um lado, os auxiliares de acção educativa afirmaram: «Já tens idade para te
defender», «Tens de te habituar a resolver os teus problemas que nós somos
poucos e não podemos ver tudo»; e por outro lado os seguranças: “Estavam sempre
na conversa, a falar de futebol».
Já em situação limite, o Manuel decidiu contar à mãe o que estava a acontecer,
tendo, em conjunto com esta, decidido pedir ajuda à sua médica de família.
Referiu claramente: «Recuso-me a ir para aquela escola e ser humilhado».
3. Orientação do caso
O Manuel recusou sempre o regresso à escola e consequentemente a família
envidou esforços para que pudesse haver mudança de estabelecimento de ensino, o
que se mostrou difícil por ser a meio do ano lectivo. Conseguiram efectuar uma
pré-inscrição numa escola profissional (no curso de instalação e operação de
sistemas informáticos) e disso fizeram prova ao director da escola. Este,
contudo, por lapso, não fotocopiou o comprovativo, e por isso não constava do
processo escolar do Manuel nenhuma prova de inscrição noutra escola.
O director de turma, após várias ameaças, fez queixa à comissão de protecção de
crianças e jovens (CPCJ) por absentismo escolar, não aceitando a justificação
das faltas pela médica de família nem a iniciativa da família em procurar outra
escola para o inscrever.
Coube assim à médica de família o contacto telefónico com o responsável da CPCJ
pelo caso, e após alguns esclarecimentos, ficou clarificado que a escola tinha
feito uma participação indevida e não fundamentada. A médica de família
solicitou ainda junto deste responsável ajuda no processo de procura duma nova
escola. O responsável da CPCJ entrou em contacto com a Direcção Regional de
Educação do Norte (DREN), tendo sido possível a integração numa nova escola.
O Manuel esteve afastado da escola durante cerca de quatro meses. Apesar de
alguma melhoria sintomatológica inicial, com a possibilidade de ingresso no
curso de instalação e operação de sistemas informáticos, os sintomas revelados
na consulta aberta mantiveram-se durante este longo período de afastamento. Até
à participação à CPCJ efectuada pela escola, foram abordadas estratégias de
coping, desenvolvidas competências sociais e de confronto com a futura
reintegração escolar e abordadas expectativas para a nova fase. O Manuel estava
contente e preparado para iniciar este novo curso. Contudo, após a intervenção
da DREN, começou a revelar elevado sofrimento emocional, com risco de auto e
hetero-agressão, manifestando resistência à possibilidade de vir a ser
integrado noutra escola, por medo de novas agressões. Perante este quadro, a
família recorreu à médica de família que o referenciou para o serviço de
urgência de Pedopsiquiatria.
Após ser observado no serviço de urgência foi referenciado para a consulta de
crise. Nesta consulta foi feito o diagnóstico de perturbação depressiva
reactiva à violência escolar – bullying.8 O Manuel ficou medicado com
ansiolítico (alprazolam), anti-psicótico (quetiapina) e antidepressivo
(sertralina).
No dia 23 de Fevereiro de 2011, em consulta programada, referiu que já estava
na nova escola, na qual se sentia bem, mas demonstrou clara intolerância ao
ruído dos colegas.
4. Situação actual
Na nova escola, o Manuel esteve inserido num programa de integração
progressivo, que incluiu o contacto com o melhor aluno da turma (que será seu
tutor na escola). Após alguns dias, o Manuel referiu: «Nesta escola não serei
vítima de agressões como na anterior, a turma é mais calma e a escola mais
organizada», «Sinto-me bem integrado na nova escola. Dou-me bem com toda a
gente. Convidei os meus colegas da nova turma para a minha festa de anos».
Actualmente tem vindo às consultas mais desenvolto, seguro e feliz. Teve alta
da consulta de pedopsiquiatria e de psicologia.
COMENTÁRIOS
O facto de o Manuel ter tomado a iniciativa de contar que estava a ser vítima
de bullying, apesar de o já ter feito em situação limite, foi sem dúvida o
pilar da condução deste caso clínico. O que contrasta com o que a maioria das
vítimas de bullying faz. Aceitam que merecem ser agredidos, têm dificuldade em
afirmarem-se, não respondem quando são atacados ou insultados, fazem-se
perceber como mais fracos e diferentes, isolam-se socialmente e dizem sentirem-
se tristes e sozinhos.1,3,9
Após consulta efectuada ao seu processo, salta à vista o aumento no número de
consultas efectuadas no centro de saúde desde 2008. O Manuel recorreu à
consulta, por diversas vezes, com sintomas vagos – cefaleia não especificada,
dor abdominal sem causa aparente, traumatismo músculo-esquelético, mialgias,
infecções agudas do tracto respiratório superior, o que vai de encontro ao que
a literatura revela. Uma meta-análise publicada na revista Pediatrics, em 2009,
revela que os estudantes, alvo de agressão por parte do grupo de pares, estão
em risco altamente significativo de desenvolver uma variedade de sintomas
psicossomáticos.10 Um estudo transversal realizado em vinte e oito países,
incluindo Portugal, concluiu que, apesar da proporção de estudantes vítimas de
bullying variar enormemente entre os países, existe uma forte associação entre
sintomas de carácter físico (cefaleia, dor abdominal, lombalgia, tonturas) e
psicológico (alterações do humor e no padrão do sono, ansiedade, solidão,
isolamento, descriminação) e o fenómeno de bullying.7
Apenas após cerca de trinta consultas manifestando sintomas vagos, o Manuel
revelou a causa deste aumento na procura. A situação limite em que se
encontrava conduziu-o a abordar o assunto com a pessoa com quem tem uma relação
mais próxima – a mãe. O Manuel recorreu à consulta aberta, acompanhado pela
mãe, revelando que estava a ser vítima de bullying, andava irritado, com
insónias, com falta de apetite e já não aparecia na escola há cerca de uma
semana. Realmente há evidência que este comportamento tem efeitos adversos no
bem-estar físico e psicológico das vítimas, incluindo no rendimento escolar.2,5
As vítimas de bullying estão em risco de desenvolver, a longo prazo,
perturbações depressivas, ideação suicida, problemas sociais (isolamento,
exclusão) e comportamentos de risco.11-13
Um forte indicador de que o estudante pode estar a ser vítima de violência é a
falta de vontade e o medo de ir para a escola.9 Muitas vezes, estes revelam uma
angústia intensa e queixas somáticas nos momentos que antecedem a ida para a
escola. Frequentemente chegam a casa, com as roupas e livros rasgados e
manchados, perdem repetidamente pertences e dinheiro e ficam calados, não
querendo falar sobre o assunto.4,9 A presença de angústia, o desejo imperioso
de permanecer em casa e o interesse conservado pela escolaridade constitui uma
tríade muito sugestiva de fobia escolar.14 Neste caso, o adolescente revelou
apenas sintomatologia de uma perturbação depressiva com boa resposta
terapêutica até à data. Tem, ainda, clara intolerância ao ruído dos colegas e
revela uma certa dificuldade em ajustar-se ao ambiente escolar, já que esteve
cerca de quatro meses afastado da escola.
A família do Manuel desempenhou um papel preponderante na resolução desta
situação. De evidenciar, a importância da relação muito próxima que o Manuel
tem com a mãe. O Manuel refere que a mãe é a pessoa a quem recorria se
precisasse de ajuda, o que se veio a revelar verdadeiro, já que foi a ela que
este contou estar a ser vítima de bullying. O facto de a família ter acreditado
no Manuel e de o ter ajudado, recorrendo aos meios que tinham, foi sem dúvida
um apoio tranquilizador para o Manuel. A preocupação em procurar ajuda nos
cuidados de saúde e em encontrar uma nova escola para o Manuel revelou uma
grande inter-ajuda familiar. Demonstraram o seu inconformismo perante a reacção
dos profissionais da escola, nunca deixando de apoiar o seu filho e tentando
encontrar a melhor solução para o bem-estar do Manuel.
Por um lado, o comportamento dos pais dos alunos alvo pode variar de descrença
ou indiferença, a reacções de ira ou inconformismo contra si mesmos e a
escola.1 Os sentimentos de culpa e incapacidade para debelar a situação passa a
ser a preocupação principal nas suas vidas, surgindo sintomas depressivos que
consequentemente exercem influência no seu desempenho no trabalho e nas suas
relações pessoais.1 Os filhos podem também sentir-se traídos, caso entendam que
os seus pais não estão a acreditar nos seus relatos ou quando as suas acções
não se mostram eficazes.1
O grande obstáculo para a resolução deste problema foi, sem dúvida, a reacção
por parte dos profissionais da escola. O director de turma, inicialmente,
mostrou-se disponível aconselhando o Manuel a inscrever-se nas redes sociais;
contudo, no início do 9.o ano, afirmou não poder fazer nada já que não tinha
provas. Os auxiliares de acção educativa e os seguranças, após vários pedidos
de ajuda por parte do Manuel, mostraram-se indiferentes. Esta falta de atenção
por parte dos profissionais da escola desencadeou um sentimento de revolta no
Manuel, o que se tornou positivo, já que o conduziu a uma situação limite com
necessidade de revelar aos pais o que estava a acontecer. A negação ou
indiferença por parte dos profissionais da escola pode gerar a sensação de que
não existe preocupação pela segurança dos alunos.1,9,14 Esta reacção por parte
dos profissionais da escola onde o Manuel foi vítima de bullying contrasta com
o encaminhamento realizada pela nova escola. O Manuel foi recebido pelo melhor
aluno da turma e teve à sua disposição um acompanhamento psicológico. Uma
intervenção escolar anti-bullying pode reduzir o número de estudantes vítimas
de bullying. Contudo, estas medidas devem ser mantidas a longo prazo, com
intervenções em todos os anos lectivos.15
A orientação de um caso clínico de bullying envolve o esforço de uma equipa
multidisciplinar; incluindo a participação dos pais, dos professores, dos
profissionais da escola, dos médicos e enfermeiros de família, dos pediatras,
dos psicólogos e dos psiquiatras.14,15 As consequências do bullying são
raramente óbvias e é improvável que a vítima recorra ao seu médico de família
queixando-se de ser vítima de bullying.3 Contudo, os médicos de família podem
identificar crianças em risco, aconselhar as famílias e rastrear comorbilidades
psiquiátricas.3
O médico de família encontra-se numa posição privilegiada não só pelo
acompanhamento longitudinal e contínuo mas também pelo conhecimento individual,
familiar, escolar e comunitário. Este desempenha um papel preponderante na
prevenção e condução destas situações, o que inclui:
• Suporte à vítima: os médicos de família devem ser «advogados de defesa» do
estudante perante a escola e outras instituições comunitárias.16 A demonstração
de compreensão pelos sentimentos vivenciados, o apoio e a tranquilização das
vítimas são a chave para um prognóstico favorável.
• Suporte à família: os médicos de família devem direccionar os pais para os
recursos existentes. As famílias envolvidas devem ser aconselhadas a ajudar os
seus filhos a entenderem o problema.3 A ajuda no reconhecimento, por parte dos
pais, dos sintomas físicos e psicológicos associados a este fenómeno e o
esclarecimento das potenciais consequências, a curto e a longo prazo, são de
extrema importância.3,16 Os pais devem ser encorajados a discutir o problema e
a tentar encontrar medidas resolutivas com os profissionais da escola. Para
prevenir novos incidentes, os médicos de família podem discutir intervenções
eficazes e estratégias de coping com os familiares.3 A avaliação das
repercussões na funcionalidade da família não deve ser esquecida.3
• Incentivo ao desenvolvimento de intervenções, medidas ou programas anti-
bullying nas escolas. Os médicos de família devem encorajar os alunos a
participarem activamente na supervisão e intervenção em actos de bullying, pois
a confrontação da situação pelas testemunhas demonstra aos autores que eles não
terão o apoio do grupo.1 Segundo a Organização Mundial de Saúde, os programas
que enfatizam as capacidades sociais e a aquisição de competências parecem
estar entre as estratégias mais eficazes para a prevenção da violência infantil
e juvenil nas escolas.1
• Tratamento e referenciação quando indicado.3,4 Avaliações psicológicas e/ou
psiquiátricas podem ser necessárias e devem ser garantidas nos casos em que o
estudante demonstrar alterações emocionais, alterações do humor, ansiedade,
sintomas depressivos de forma intensa ou distúrbios de conduta. As equipas de
saúde escolar podem também ter um papel importante no desenvolvimento de
projectos de intervenção nesta área. A violência em meio escolar, incluindo o
bullying e os comportamentos autodestrutivos, é uma área prioritária no
contexto da intervenção de saúde escolar.17
• Atitudes preventivas nas consultas. Uma vez que o bullying pode ter início em
idade precoce, acções preventivas devem ser encorajadas e iniciadas em casa
antes de a criança entrar na escola. Durante a infância, os pais e outros
cuidadores podem ensinar a criança como interagir socialmente, resolver
conflitos e lidar com a frustração, raiva e stress.3 As equipas de saúde
familiar devem encorajar os pais a terem um papel activo na monitorização dos
seus filhos e a envolvê-los em actividades lúdicas e prazerosas tanto ao nível
escolar como comunitário, permitindo assim uma abordagem do papel parental.18 A
avaliação do desempenho escolar do estudante não deve ser baseada apenas na sua
capacidade de aprendizagem mas também no desenvolvimento de habilidades
sociais. Assim, é necessário questionar directamente o estudante sobre os seus
sentimentos em relação à escola, aos colegas, ao ciclo de amizades e às
possíveis atitudes agressivas, verbais ou físicas. É importante também perceber
e monitorizar as habilidades ou possíveis dificuldades que possam ter os
estudantes no seu convívio social com os colegas.
Os médicos de família devem questionar a ocorrência de bullying quando, na sua
consulta, o estudante apresenta sintomas psicossomáticos sem explicação, revela
a existência de problemas na escola e com os amigos, manifesta o envolvimento
em comportamentos de risco e evidencia pensamentos de auto e hetero-agressão ou
de ideação suicida.
Do caso apresentado, conclui-se que o médico e família:
– Deve ter presente em cada consulta de saúde infantil a possibilidade de
ocorrência de violência escolar e, portanto, deve abordar a avaliação do
rendimento escolar não só na perspectiva das classificações obtidas mas também
no desenvolvimento de habilidades sociais.
– Deve investigar potenciais riscos a nível individual, familiar, escolar e
comunitário para o desenvolvimento de fenómenos de violência escolar, já que
não existem meios de diagnóstico para tal situação e raramente as vítimas
confessam estarem a ser vítimas de bullying.
– Deve ter presente a forte associação entre sintomas psicossomáticos sem
explicação e fenómenos de violência.
– Deve lembrar a importância do suporte e acompanhamento da vítima e dos seus
familiares para uma melhoria ao nível da globalidade dos problemas de saúde e
da qualidade de vida do agregado familiar.
– Deve ter em conta este fenómeno que sempre existiu, mas que nunca foi objecto
de preocupação para educadores e profissionais de saúde... devendo a escola ser
vista como um local seguro e saudável para crianças e adolescentes, e não
apenas como um local que ensina a ler, a escrever e a contar. Trata-se de um
ambiente de socialização, de desenvolvimento da cidadania, onde não se pode
admitir que o direito individual de ser educado sem ser vitimizado seja
negligenciado.
