Projecto «Terapêutica por infiltração local com corticosteróides nas doenças
reumáticas periarticulares na USF Marginal»: da ideia à acção
Introdução
Em Portugal as doenças reumáticas têm um elevado peso social e económico e são
causa de 16-23% das consultas em cuidados de saúde primários (CSP).1 Os
sintomas reumatológicos traduzem, em muitas situações, lesões músculo-
esqueléticas ligadas com o trabalho.2
As infiltrações músculo-esqueléticas são consideradas importantes adjuvantes na
abordagem da doença articular e periarticular, nomeadamente das lesões músculo-
esqueléticas ligadas com o trabalho. Vários autores consideram que as técnicas
de infiltração músculo-esquelética poderão ser realizadas pelo médico de
família desde que tenha a formação necessária.3,4
Num questionário realizado a médicos de família norte-americanos, verificou-se
que 71% dos médicos sugerem frequentemente esta opção terapêutica mas apenas
19% a executa, optando pela referenciação.5 As razões para isso incluem o
treino inadequado e a baixa confiança, concluindo-se haver uma necessidade
clara de treino destes procedimentos durante o internato. Uma realidade
semelhante é descrita no Reino Unido.6 Em Portugal, a aquisição de competências
nestas técnicas também não está prevista na formação pré-graduada nem nos
programas de internato de Medicina Geral e Familiar (MGF).
A ideia do projecto surgiu na sequência da participação dos autores no 2nd
European Rheumathology Conference for General Practitioners em que o Dr. Bravo
Pimentão encorajou os internos de MGF presentes na plateia a desenvolverem
competências na realização de infiltrações periarticulares de corticosteróides,
disponibilizando-se para apoiar a formação dos mesmos nesta área.
Por esta razão as duas autoras, nessa altura internas do Ano Comum, ficaram
sensibilizadas para a importância da realização destas técnicas em CSP. Em 2009
ingressaram no internato de MGF na Unidade de Saúde Familiar (USF) Marginal,
que abrange uma população de aproximadamente 18.000 utentes e na qual estimaram
uma incidência de doenças reumáticas periarticulares1 de 232 por ano (19 por
mês).
Pela importância de adquirir competências na execução de infiltrações durante o
internato de MGF, aliada à inexistência deste recurso na USF Marginal, as
autoras desenvolveram o projecto com os objectivos de introduzir uma inovação
técnico-organizacional para tornar disponível a opção terapêutica de
infiltração local com corticosteróides nas doenças reumáticas periarticulares
aos utentes da USF Marginal e aumentar a capacidade resolutiva clínica da
equipa de saúde familiar desta unidade.
Metodologia
Para a concretização do objectivo foram definidas quatro etapas e áreas de
trabalho:
1. Revisão bibliográfica: revisão baseada na evidência da efectividade das
infiltrações de corticosteróides em sete doenças reumáticas periarticulares; e
revisão narrativa das técnicas de execução, das contra-indicações, dos efeitos
adversos, da informação para os utentes e da monitorização dos resultados;
2. Realização de estágios das autoras no Sector de Técnicas do Serviço de
Reumatologia do Hospital Egas Moniz, sob a orientação do Dr. Bravo Pimentão,
para desenvolvimento de competências na realização das técnicas;
3. Apresentação, discussão e operacionalização do projecto na USF Marginal;
4. Avaliação periódica semestral da execução do projecto, dos factores
facilitadores, dificuldades e deficiências, aceitabilidade pelos utentes e pela
equipa, resultados terapêuticos obtidos e efeitos adversos verificados.
Revisão bibliográfica
Fez-se uma revisão baseada na evidência da efectividade das infiltrações de
corticosteróides nas doenças reumáticas periarticulares, utilizando como
critérios de elegibilidade: (1) uma população de doentes com síndroma do túnel
cárpico, epicondilite, doença de De Quervain, dedo em gatilho, ombro doloroso,
bursite trocantérica e bursite anserina; (2) intervenção terapêutica com
infiltração de corticosteróides versus ausência de tratamento, placebo ou
outros tratamentos; (3) resultados orientados para o doente sobre efectividade;
(4) data de publicação não anterior a 2000. Concluiu-se que as infiltrações de
corticosteróides se mostraram efectivas no tratamento de várias doenças
reumáticas periarticulares, principalmente a curto-prazo, sendo recomendadas
como opção terapêutica de 1.a ou 2.a linha em diversas situações clínicas. No
entanto, verificam-se diferenças consideráveis na magnitude e duração dos
efeitos terapêuticos, nos efeitos a longo-prazo, nos resultados comparados com
outros tratamentos e na força da evidência entre as várias doenças reumáticas
periarticulares o que impede de tirar conclusões generalizadas.7
Em relação à revisão das técnicas de execução, contra-indicações, efeitos
adversos e recomendações para o utente, constatou-se que podem ser utilizados
vários corticosteróides nas infiltrações músculo-esqueléticas, diferindo quanto
a potência, solubilidade e estrutura cristalina.8 Há escassa evidência
sistemática para guiar a selecção do corticosteróide e a associação ou não de
anestésicos. A maioria das recomendações é baseada na combinação da experiência
clínica com preferências pessoais.6 Nos Estados Unidos da América, um inquérito
nacional sobre a prática da infiltração articular mostrou que as preferências
por corticosteróides específicos estão relacionadas com a região onde os
médicos fizeram a sua formação.9
Quadro_I, são descritas as técnicas de execução recomendadas para cada uma das
infiltrações periarticulares seleccionadas.
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Existe um reduzido número de contra-indicações para as infiltrações músculo-
esqueléticas em geral (periarticulares e articulares). São consideradas contra-
indicações absolutas: solução de continuidade da pele no local da infiltração,
celulite local, artrite séptica, bacteremia, articulação protésica,
tendinopatia aquiliana ou rotuliana nas crianças e hipersensibilidade conhecida
aos fármacos a utilizar na infiltração.24 São contra-indicações relativas:
melhoria mínima após duas infiltrações de corticosteróide prévias, coagulopatia
subjacente, terapêutica anticoagulante, osteoporose circundante à articulação,
articulações anatomicamente inacessíveis e diabetes mellitus não controlada.24
Em relação aos efeitos adversos das infiltrações periarticulares de
corticosteróide, existem poucos estudos que avaliem primariamente este
resultado. Assim, a evidência relativamente aos efeitos adversos provém
sobretudo de estudos sobre efectividade.
Uma revisão realizada em 2005, que pesquisou sistematicamente estudos sobre
complicações da corticoterapia nas lesões no contexto de desporto ou
actividades físicas repetitivas, identificou uma grande discrepância na
incidência de complicações entre os estudos que avaliam primariamente e os que
avaliam secundariamente esta variável. Assim, os estudos que avaliam
primariamente a eficácia das infiltrações de corticosteróides, reportando
secundariamente as complicações, identificam relativamente poucas complicações
(15,2%), geralmente ligeiras: 9,7% dor pós-infiltração; 2,4% atrofia da pele;
0,8% despigmentação cutânea; 0,7% calor ou eritema localizado; 0,6% eritema da
face. Os estudos que avaliam primariamente as complicações identificam taxas
muito elevadas de complicações (por vezes de 100%) e complicações graves
(rotura da fáscia plantar em 53,7%, rotura tendinosa patelar/quadricipital em
9,5%, rotura do bicípite em 8,4% e atrofia subcutânea em 7,4%).25
Segundo os autores, os estudos sobre eficácia provavelmente subestimam a
incidência de complicações por não terem este objectivo primário e por terem um
curto período de seguimento. Os estudos sobre complicações podem sobrestimar a
incidência por subestimarem o denominador (número de pessoas expostas a
infiltração). Concluem que é provável que os verdadeiros valores de incidências
totais e específicas se encontrem entre os valores dos dois tipos de estudos.
Conclui-se também que a pesquisa da literatura não fornece evidência inequívoca
de que os corticosteróides lesem ou não as estruturas músculo-esqueléticas e
que embora alguns estudos reportem rotura tendinosa não é possível provar uma
relação causal.7
Na revisão baseada na evidência efectuada pelos autores do presente artigo não
foram registados efeitos adversos significativos na maioria dos estudos
seleccionados.7
Esta observação é consistente com os resultados da meta-análise Coombes 2010,
que teve como objectivo avaliar a eficácia e a segurança das infiltrações de
corticosteróides na abordagem das tendinopatias. Nesta meta-análise, dos 416
participantes que receberam infiltrações de corticosteróide versus placebo,
houve 38 (9%) casos de atrofia, 31 (8%) casos de dor, dois (<1%) casos de
despigmentação e um (<1%) caso de rotura do tendão de Aquiles. De salientar que
o risco relativo de efeitos adversos apenas foi estatisticamente significativo
em relação à atrofia do tendão de Aquiles e rotuliano. Todos os outros
resultados foram estatisticamente não significativos. No Quadro_II, são
apresentados os resultados da frequência de efeitos adversos nos estudos sobre
infiltração de corticosteróide versus infiltração de placebo ou infiltração de
placebo associada a AINE, sendo interessante notar que em alguns dos estudos os
efeitos adversos foram superiores no grupo do placebo e noutros no grupo
corticosteróide.26
Conclui-se assim que existe uma frequência baixa de efeitos adversos graves
após a infiltração de corticosteróide, sugerindo um risco aceitável.26
Apesar desta meta-análise recente a favor da segurança dos corticosteróides,
concordante com a posição firmada por outros investigadores, é importante, para
sustentar a segurança das infiltrações, que todos os ensaios reportem
rigorosamente os efeitos adversos e que sejam esclarecidas algumas questões
como: os intervalos seguros entre infiltrações de corticosteróides, número
máximo de infiltrações na mesma região, a duração apropriada do repouso pós-
infiltração, os riscos relativos dos diferentes corticosteróides utilizados e
os riscos relativos a grupos específicos de doentes.7,27
No caso particular dos doentes diabéticos, existem estudos a descrever uma
elevação transitória da glicemia após as infiltrações músculo-esqueléticas,
podendo esta elevação durar 5 a 21 dias nas infiltrações peri-articulares.39,40
Em relação às recomendações para o doente, os doentes devem ser alertados sobre
a possibilidade de efeitos adversos, nomeadamente desconforto ou dor após a
infiltração. Assim, após a realização da infiltração peri-articular, sugerem-se
os seguintes cuidados: a região infiltrada deve permanecer em repouso por um
período de 48 horas; se a região infiltrada tiver sido imobilizada com ligadura
elástica, a mesma deverá ser retirada ao fim desse período de 48 horas; se
tiver dores poderá aplicar gelo localmente, tendo o cuidado de proteger a pele
com um pano, ou tomar um analgésico.41
Desenvolvimento de competências técnicas
As autoras adquiriram competências na realização de infiltrações músculo-
esqueléticas no Sector de Técnicas do Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental,
Hospital de Egas Moniz (50 horas de formação prática). Este tempo de formação
permitiu a uma das autoras observar 78 procedimentos e realizar 87 infiltrações
(sendo 9 intra-articulares e 78 periarticulares) e à outra autora observar 93
procedimentos e realizar 39 infiltrações (sendo 3 intra-articulares e 35
periarticulares).
Operacionalização do projecto
Em Abril de 2010, o Dr. Bravo Pimentão participou numa das reuniões clínicas da
USF Marginal e desafiou a equipa a iniciar infiltrações periarticulares de
corticosteróides.
Foi elaborado um dossier com o fundamento científico do projecto, que foi
apresentado e discutido na USF Marginal em Janeiro de 2011. Após esta reunião
foi elaborado um resumo com as recomendações clínicas fundamentadas na revisão
baseada na evidência de efectividade das infiltrações de corticosteróides em
várias doenças reumáticas periarticulares e com o circuito de referenciação
proposto, que foi enviado por e-mail para todos os profissionais.
Para implementação do circuito de referenciação foi criada uma agenda própria
com um período de uma hora semanal, correspondendo a três consultas. A
programação de uma oferta de três consultas semanais (12-15 mensais) teve como
base a incidência estimada de doenças reumáticas periarticulares na USF
Marginal.
Como forma de monitorizar os resultados obtidos, os utentes são contactados de
forma sistemática entre duas a quatro semanas após a infiltração, aplicando a
escala de autopercepção de melhoria, tipo de Likert, com cinco graus (-2 =
muito pior; -1 = pior; 0 = nem melhor nem pior; +1 = melhor; +2 = muito
melhor).
A escolha desta forma de monitorização deveu-se ao facto de poder ser utilizada
em todas as doenças reumáticas periarticulares abrangidas no projecto e poder
ser aplicada facilmente por telefone.
Para acompanhamento e avaliação do projecto, estão planeadas reuniões
periódicas (semestrais) com a equipa alargada da unidade para discutir as
dificuldades e os ganhos relativos à sua implementação e reajustar aspectos
organizativos como o horário, critérios, forma de referenciação e procedimentos
de decisão.
Foi constituída uma equipa multiprofissional que inclui, para além das duas
médicas internas, uma secretária clínica, um enfermeiro e um especialista de
MGF. A equipa adoptou como lema «À dor diga não, com a nossa colaboração».
Por ser uma prática terapêutica comum, bem estabelecida na literatura,
recomendada nas normas de orientação clínica internacionais e acordada com os
doentes, o consentimento informado coincide com o desejo expresso pelos doentes
de usarem esta opção terapêutica. Por estas razões não se considerou necessária
a consulta de uma comissão de ética ou a formalização escrita do consentimento
informado dos doentes.
Avaliação periódica dos resultados
Até ao final de Outubro de 2011 foram realizadas 74 infiltrações: ombro
doloroso (27); bursite trocantérica (25); doença de De Quervain (10);
epicondilite (9); bursite anserina (2); dedo em gatilho (1).
Realizou-se uma análise de série de casos. Das 48 reavaliações realizadas, em
85% dos casos os doentes referiram estar «melhor» (52%) ou «muito melhor»
(33%). Os restantes 15% referiram «nem melhor nem pior». Para além da dor nas
primeiras 48 horas não foram identificados outros efeitos adversos.
Como principais facilitadores à implementação do projecto apontamos: o apoio
dado pelo reumatologista Dr. Bravo Pimentão; tratar-se de uma USF modelo B o
que permite uma maior autonomia para avançar com este projecto; a boa
aceitabilidade pelos profissionais da USF e o envolvimento particular de alguns
elementos da respectiva equipa que constituíram a micro-equipa das
infiltrações.
As dificuldades com que nos deparámos relacionaram-se com alguns aspectos
logísticos e com a necessidade de garantir a continuidade do projecto na USF
após o término do nosso internato, o que foi conseguido com o envolvimento de
um dos médicos de família da unidade na «microequipa das infiltrações».
Como deficiências sentidas devemos referir a inexistência do fármaco na USF,
tendo cada doente de adquiri-lo previamente.
O sucesso do projecto assenta sobretudo nos resultados clínicos obtidos e no
reconhecimento que vamos obtendo dos utentes e dos profissionais.
Discussão
Apesar das infiltrações músculo-esqueléticas serem consideradas importantes
adjuvantes no tratamento destas doenças e poderem ser realizadas pelo médico de
família, actualmente esta terapêutica está disponível quase exclusivamente, nos
hospitais ou em medicina privada praticada por reumatologistas ou ortopedistas.
A implementação desta opção terapêutica relativamente simples e segura, com boa
relação custo-efectividade no conjunto situações/localizações sugeridas, tendo
em conta a evidência recolhida, parece apresentar vantagens para:
– o doente, pelo menor tempo de espera, menor duração da incapacidade, menores
custos de deslocação e maior satisfação, dado que 85% dos doentes referem estar
«melhor» ou «muito melhor» passadas duas a quatro semanas;
– o médico de família, pela ampliação do seu leque de actividades e
competências, aumento da resolutividade e maior continuidade de cuidados;
– a equipa de CSP, pelo aumento da motivação e estreitamento de relações entre
diferentes grupos profissionais;
– a articulação e complementaridade dos diferentes níveis de cuidados,
pela realização de estágios nas Unidades de Técnicas de Reumatologia pelos
médicos e internos de MGF;
– o Serviço Nacional de Saúde, pela redução dos custos por multiplicação de
consultas e pela diminuição do número de referenciações e do desperdício de
recursos;
– a sociedade, pela diminuição do absentismo laboral associado às doenças em
causa.
