Técnica híbrida de exclusão endovascular de aneurisma ilíaco comum e
revascularização cirúrgica da artéria ilíaca interna
Introdução
A exclusão endovascular bem-sucedida de um aneurisma aorto-ilíaco, por vezes,
implica que a zona de landingdistal seja efetuada na artéria ilíaca externa
(AIE), obrigando à interrupção de fluxo sanguíneo para a artéria ilíaca interna
(AII). Num doente que necessite de landingdistal em ambas as AIE ou que
apresente a AII contralateral ocluída, este procedimento pode resultar em
claudicação nadegueira, disfunção erétil, isquemia pélvica, do cólon sigmoide
ou da medula lombar1-3. A AII num doente submetido a EVAR com extensão do
aneurisma para a bifurcação ilíaca pode ser preservada por via endovascular,
por double-barreled technique, ou através da implantação de endopróteses
ilíacas ramificadas, ou então por cirurgia convencional, sendo o bypass da AIE
para a AII uma excelente opção cirúrgica1-9.
Caso clínico
Doente do sexo masculino, 80 anos de idade, com antecedentes de hipertensão
arterial, dislipidemia, coronariopatia isquémica e tabagismo prévio, atualmente
em remissão. Em 2007, foi diagnosticado aneurisma da aorta abdominal
infrarrenal, com 71 mm de maior diâmetro, com extensão à ilíaca comum esquerda
(55 mm de maior diâmetro) e evidência de ectasia e calcificação ateromatosa
difusa da artéria ilíaca comum direita (20 mm de maior diâmetro), pelo que
procedeu-se a exclusão endovascular por implantação de endoprótese Gore
Excluder®, embolização da AII esquerda, 2 extensores ilíacos à esquerda para
selagem distal na AIE esquerda, e um extensor ilíaco à direita com um nível de
fixação distal aos 20 mm na artéria ilíaca comum. Desde essa data, foi realizado
um controlo imagiológico anual, por angiotomografia computadorizada (TC), sem
evidência de qualquer complicação, nomeadamente existência de endoleak; até ao
ano de 2014, data em que foi diagnosticado aneurisma ilíaco comum direito, com
52 mm de maior diâmetro e extensão do mesmo à bifurcação ilíaca, com AII
ipsilateral permeável e AII contralateral ocluída (fig._1). O doente foi
proposto para tratamento através de técnica híbrida endovascular e cirúrgica
convencional, para exclusão de aneurisma ilíaco comum direito e
revascularização da AII ipsilateral. Assim, procedeu-se a intervenção cirúrgica
convencional com incisão oblíqua curvilínea na fossa ilíaca direita (incisão
típica da técnica de transplantação renal), dissecção da bifurcação ilíaca,
transecção e laqueaçãodaAII na origem e bypass latero-terminal da AIE para a
AII proximal com prótese de politetrafluoroetileno (PTFE), com suporte externo,
de 8 mm de diâmetro (fig._2). Imediatamente após a intervenção cirúrgica
convencional, procedeu-se a abordagem cirúrgica da bifurcação femoral direita,
punção retrógrada da artéria femoral comum, inserção de introdutor 5 French na
artéria femoral comum e de cateter pigtail 5 French guiado por fio-guia hidrófilo
0,035 na aorta abdominal infrarrenal. Realizou-se arteriografia com evidência de
aneurisma ilíaco comum direito, com extensão bifurcação ilíaca e exclusão de
AII (fig._3). Troca de pigtail simples por pigtail centimetrado para avaliação
da extensão do aneurisma ilíaco direito. Inserção de fio-guia rígido 0,035 Back-
Meier, extração do pigtail, inserção de bainha arterial 16 French e implantação
de endopróteses Gore Excluder 16 × 16 × 140e16 × 12 × 70. A arteriografia de
controlo revelou endoleak tipo I b, motivo pelo que foi implantada uma
endoprótese adicional Gore Excluder 16 × 12 × 70 mm, com bom resultado
arteriográfico final, sem evidência de endoleak ou de outras complicações, e com
permeabilidade do bypass AIE-AII (fig._4).
O período pós-operatório decorreu sem intercorrências e o doente teve alta ao
4.◦dia pós-operatório. O controlo imagiológico realizado no primeiro mês e aos
6 meses de follow-up revelou aneurisma ilíaco direito excluído, sem evidência
de endoleak ou de outras complicações.
Comentários
A exclusão endovascular de aneurismas aorto-ilíacos é, atualmente, um
procedimento generalizado no tratamento desta patologia, devido às reduzidas
taxas de morbilidade e mortalidade, e à redução de hemorragia intraoperatória e
de tempo de internamento. No entanto, estima-se que em 30% dos doentes as
artérias ilíacas comuns apresentem ectasia ou aneurisma, tornando-as impróprias
para zona de landingdistal da endoprótese, o que pode implicar oclusão de uma
ou das 2 AII no tratamento do aneurisma. Este procedimento pode resultar em
consequências devastadoras para o doente, como a claudicação nadegueira em 55%
dos doentes (52% na oclusão de uma AII e 63% na oclusão de ambas as AII);
disfunção erétil em 17% dos doentes na oclusão de uma AII e de 24% dos doentes
na oclusão de ambas as artérias; isquemia medular traduzida por paraparésia em
3% dos doentes na oclusão de ambas as AII e isquemia do cólon em . No sentido
de evitar este tipo de complicações, surgiu inicialmente a técnica de double-
barreledou de sandwiche procedeu-se, posteriormente, ao fabrico de endopróteses
com cuff implantado na bifurcação ilíaca (bell-bottom technique) que, no
entanto, não permitem uma exclusão endovascular total de um aneurisma que
envolva a bifurcação ilíaca10. Outra técnica alternativa no tratamento deste
tipo de aneurismas envolve a exclusão endovascular do aneurisma ilíaco comum,
através de implantação de uma endoprótese aorto-uni-ilíaca no eixo ilíaco
contralateral, bypass femoro-femoral cruzado e bypass endovascular da AIE para
a AII ipsilaterais, através da implantação de um stent coberto por via
retrógrada, através do bypass femoro-femoral, da AIE para a AII11. Na era
atual, a maioria dos aneurismas da bifurcação ilíaca são tratados através da
implantação de endopróteses com ramificação para a AII, cujos estudos demonstram
taxas de sucesso entre 85-100%2-. Um estudo retrospetivo publicado na
literatura demonstrou permeabilidade primária aos 2 anos de 95,3%,
permeabilidade primária assistida de 100% e evidência de endoleak tipo II em
10% dos casos, aos 2 anos, sem evidência de endoleak tipo Iou III12.
Outro estudo multicêntrico prospetivo demonstrou uma taxa de sucesso técnico
perioperatório de 95% e uma taxa de permeabilidade (primária e primária
assistida) de 91,4% aos 5 anos9. No entanto, a implantação de endopróteses
ilíacas ramificadas implica que sejam respeitadas as instruções de uso inerentes
às mesmas, tais como um acesso ilíaco ou femoral compatível com a colocação de
um sistema de introdução 16 Fr13/20 Fr14; um segmento de fixação na AIE não
aneurismático com pelo menos 20 mm de extensão e com um diâmetro entre 6,5-25
mm13/8-11 mm14;um segmento de fixação na AII não aneurismático com, pelo menos,
10 mm de extensão e com um diâmetro entre 6,5-13,5mm1313,14. Para além dos
pormenores citados, a tortuosidade das artérias ilíacas, a doença
aterosclerótica que condicione estenose ostial da AII e a calcificação nos
locais de fixação limitam o sucesso da implantação destes dispositivos8,9. A
cirurgia convencional de revascularização da AII constitui um excelente método
alternativo aos previamente referidos, pois não está contraindicada pelas
limitações anatómicas descritas e pode ser realizada em simultâneo com a
exclusão endovascular do aneurisma ilíaco ou aorto-ilíaco1,2,8. Esta técnica
pode ser aplicada bilateralmente ou unilateralmente, quando associada a oclusão
prévia da AII contralateral ou a embolização da mesma previamente ao
procedimento de exclusão endovascular de aneurisma ilíaco ou aorto-ilíaco, com
envolvimento de ambas as AII5-.
Os estudos publicados na literatura demonstram que o procedimento híbrido de
exclusão endovascular de aneurismas aorto-ilíacos e bypass AIE -AII é um método
eficaz e seguro no tratamento de aneurismas com extensão à bifurcação ilíaca ou
AIE, associado a uma reduzida taxa de complicações peri ou pós-operatória5-
8,15. Estas complicações podem manifestar-se por hemorragia aguda, infeção da
ferida operatória ou da prótese vascular; falso aneurisma anastomótico;
trombose do bypass manifestado por isquemia pélvica aguda (gangrena do cólon ou
da região nadegueira e pélvica) ou failing graft manifestado por isquemia
pélvica crónica (claudicação nadegueira, isquemia do cólon, disfunção erétil).
Neste caso em particular, o aneurisma ilíaco comum à direita evoluiu,
provavelmente, de um endoleak tipo I b, eventualmente causado pela ectasia e
calcificação difusa da artéria ilíaca comum, que poderão ter limitado a aposição
da endoprótese com a parede arterial. A nossa opção no tratamento deste
aneurisma baseou-se nesta técnica, dado o doente apresentar uma endoprótese
aorto-bi-ilíaca prévia, com uma bifurcação extremamente angulada, o que
dificultaria o procedimento de implantação de uma endoprótese ilíaca ramificada,
assim como doença aterosclerótica calcificada da AII a partir dos 5 mm de
extensão da mesma, o que comprometeria a fixação do ramo ilíaco interno da
endoprótese. Semelhante aos estudos publicados, o procedimento neste caso
apresentado decorreu sem complicações, com evidência de exclusão endovascular
bem-sucedida do aneurisma ilíaco comum e de permeabilidade do bypass AIE AII,
com um tempo de internamento curto e follow-up sem intercorrências.
Conclusão
A exclusão endovascular de aneurismas aorto-ilíacos associada a
revascularização de AII é um método seguro, eficaz e associado a uma reduzida
taxa de complicações. Esta técnica híbrida constitui uma excelente solução no
tratamento de aneurismas aorto-ilíacos complexos, com envolvimento da
bifurcação ilíaca, nos quais há necessidade de oclusão de ambas as AII ou de
apenas uma, num doente com oclusão da AII contralateral, nos casos em que o
tratamento endovascular não seja exequível, ou esteja contraindicado pelas
limitações arteriais anatómicas apresentadas pelo doente.
Responsabilidades éticas
Proteção de pessoas e animais.Os autores declaram que para esta investigação
não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.
Confidencialidade dos dados.Os autores declaram ter seguido os protocolos do seu
centro de trabalho, acerca da publicação dos dados de pacientes.
Direito à privacidade e consentimento escrito.Os autores declaram que não
aparecem dados de pacientes neste artigo.
Conflito de interesses
Os autores declaram não haver conflito de interesses.
