Fatores de risco para crescimento do saco aneurismático pós-endovascular
aneurysm repair: revisão de literatura
Introdução
O aneurisma da aorta abdominal (AAA) representa uma situação de risco de vida,
cuja mortalidade em caso de rotura pode atingir os 90%1. Aquando do seu
diagnóstico, torna-se mandatório considerar a reparação eletiva, que apresenta
uma mortalidade inferior a 5%. Em caso de rotura, esta pode atingir os 90%2.
O AAA está presente em cerca de 4-7% da população com mais de 65 anos e é mais
frequente em indivíduos do sexo masculino2,3.
A etiologia não se encontra perfeitamente estudada3. Pensa-se que possam ser
causados por processos degenerativos (como o «remodelling» da matriz pelas
metaloproteinases da matriz [MMP]), aterosclerose, doenças genéticas, doenças
inflamatórias, autoimunes e infeciosas e trauma2-4.
A principal complicação do aneurisma é a rotura, sendo que a sua probabilidade
é diretamente proporcional ao diâmetro aneurismático5.
A correção dos AAA pode ser realizada por cirurgia convencional ou por método
endovascular (endovascular aneurysm repair EVAR). Esta última técnica foi
publicada pela primeira vez em 1991 por Parodi e desde então tem vindo a
reconhecer-se como a técnica padrão para tratamento do AAA infrarrenal6.
O EVAR cresceu significativamente, sendo neste momento realizado em mais de 75%
dos pacientes nos EUA, com a porção remanescente apresentando anatomia
inadequada para o procedimento7.
Quando comparado com a cirurgia convencional, o EVAR está associado a taxas de
mortalidade e complicações a curto prazo menores8. A vantagem na sobrevida é
mais significativa em indivíduos mais velhos. Reintervenções tardias
relacionadas com os aneurismas abdominais são mais comuns após correção
endovascular, mas são contrabalançadas com as complicações da laparotomia9.
O endoleakrepresenta a mais frequente complicação pós-EVAR10. A sua
classificação é feita em 5 tipos, baseado na fonte comunicante entra a
circulação sistémica e o saco aneurismático11.Os endoleakstipo I resultam do
fluxo sanguíneo entre a parede do vaso e a prótese na zona de ancoragem proximal
(tipo Ia), distal (Ib) ou devido a inadequada selagem (tipo Ic). Endoleakstipo
II, os mais frequentes, resultam de fluxo de sangue para o saco aneurismático
proveniente de vasos viscerais e/ou lombares através de um vaso único (tipo
IIa) ou de vários vasos (tipo IIb). Endoleakstipo III resultam da entrada de
sangue no aneurisma proveniente de defeito na prótese, por separação dos
módulos da mesma (tipo IIIa) ou rotura do material protésico (tipo IIIb).
Endoleakstipo IV resultam do fluxo através da prótese devido a porosidade
elevada e, por fim, o tipo 5 em que se verifica um aumento continuado da expansão
do saco aneurismático sem deteção de qualquer endoleakimagiologicamente12,13.
Cerca de 15-25% dos EVAR complicam com endoleaks, podendo até 12% destes
pacientes necessitar de reintervenção13,14.
A presença de endoleakstem sido associada a roturas pós-cirúrgicas,
principalmente se proximais. Embora menos comum, roturas têm também sido
observadas em pacientes com endoleaktipo II, mesmo sem necessidade de aumento
do saco aneurismático15.
Embora o tratamento cirúrgico seja habitualmente necessário no caso do
endoleaktipo I,os endoleakstipo II resolvem-se habitualmente sem necessidade de
correção cirúrgica15.
A vigilância por método de imagem é, portanto, mandatória para a identificação e
tratamento precoce estas complicações. Correntemente, não existe consenso
quanto ao melhor método de vigilância pós-EVAR1,16. A angio-tomografia
computadorizada (TC) constitui ainda o método padrão, dada a sua boa precisão
na deteção de endoleaks, variações do tamanho do aneurisma e na posição da
prótese17.
Contudo, a alta dose de radiação, a administração de agentes de contraste
nefrotóxicos aliados aos elevados custos constituem uma limitação ao seu uso ao
longo dos anos. A ecografia abdominal tem sido investigada como alternativa dado
a ausência de radiação e de risco associado ao contraste. Para além destes
fatores, trata-se também de um método de imagem menos dispendioso. O reforço da
ecografia abdominal com contraste não nefrotóxico tem também revelado resultados
promissores18.
Mais estudos são, portanto, necessários para comprovar um custo-efetividade
superior à TC no follow-uppós-EVAR.
Controvérsia existe também quanto à periodicidade da vigilância: atualmente
está preconizada a execução de TC ao primeiro mês, 6 meses e um ano após EVAR.
Porém, em centros de referência, casos não complicados podem seguir um
protocolo menos intensivo, principalmente se a TC for normal ao final do
primeiro mês19,20.
Objetivos
Esta revisão pretende fazer uma descrição detalhada de todos os fatores de
risco para aumento do saco aneurismático pós-EVAR, de forma a adaptar a
estratégia de follow-up ao risco pré-operatório de cada paciente.
Fatores preditores de evolução do saco aneurismático
O principal preditor de sucesso pós-EVAR é a diminuição do máximo diâmetro
transverso do aneurisma21,22.
Alterações precoces do saco aneurismático representam um forte preditor
complicações a longo prazo após EVAR. Cieri et al. descreveram que uma
diminuição persistente do saco aneurismático (> 5 mm) estava associada a
ausência de mortalidade relacionada com o aneurisma aos 3 e 10 anos de 100 e
99,7%, respetivamente23.
Num outro estudo levado a cabo por Bastos-Gonçalves et al., os pacientes foram
estratificados em 3 grupos de acordo com a diminuição do saco aneurismático até
18 meses após cirurgia: pacientes com diminuição acentuada do saco
aneurismático se > 5 mm, diminuição moderada se entre 15 mm e pacientes sem
diminuição. Os autores concluíram que a não diminuição do saco aneurismático
representava, por si só, um fator de risco independente para complicações
tardias. O grupo sem diminuição apresentou também maior taxa de reintervenção,
tendo a frequência de endoleakssido menor no grupo com diminuição acentuada24.
Contudo, a diminuição major do saco aneurismático só é verificada em 60% dos
doentes submetidos a EVAR22.
Vários outros estudos têm nos últimos anos identificado fatores de risco para
aumento do saco aneurismático.
Um estudo multicêntrico retrospetivo que incluiu uma população de 10.228
doentes submetidos a EVAR entre 19992008 nos EUA verificou que a prevalência de
aumento do saco aneurismático era de aproximadamente 41% aos 5 anos e
identificou como fatores de risco: idade superior a 80 anos, presença de colo
cónico, diâmetro do colo proximal > 28 mm, angulação do colo proximal > 60◦,
diâmetro das artérias ilíacas comuns > 20 mm. Neste mesmo estudo foi realizada
uma análise multivariada de todos estes fatores de risco e concluiu-se que o
seu determinante primário era a presença de endoleak. Verificou-se também que a
idade > 80 anos, o diâmetro do colo proximal > 28 mm, angulação do colo
proximal > 60◦e diâmetros das artérias ilíacas internas > 20 constituíam
fatores de risco independentes para aumento do saco aneurismático25. Deve-se,
porém, notar que o estudo acima citado foi elaborado por recurso a análise de
uma base de dados de software de reconstrução 3 D, para a qual apenas uma
minoria dos centros enviam casos de uma forma sistemática. Podemos, portanto,
estar perante um caso de potencial viés negativo, dado que a maioria dos
centros envia para reconstrução apenas os casos em que a anatomia se revela
desfavorável ou com possível suspeita de complicações, o que explica uma taxa
superior de complicações neste estudo quando comparada com a restante
literatura.
Greenberg confirmou também a idade avançada como fator de risco, descrevendo que
uma maior dimensão do aneurisma pré-operatoriamente se correlacionava com
aumento do saco aneurismático26.
Condições pró-inflamatórias basais poderão também conferir um pior prognóstico
pós-EVAR. Segundo Diehm et al., a concentração basal de hemoglobina está
independentemente associada ao tamanho do aneurisma, assim como uma redução da
sobrevida pós-EVAR. O racional para este estudo seria a anemia como marcador de
inflamação sistémica, a qual está também associada à patogenia do AAA27. A
proteína c reativa, marcador inflamatório rotineiramente usado na prática
clínica, encontra-se elevada em doentes com patologia aneurismática e
correlaciona-se com o tamanho do aneurisma28. Uma meta-análise recente
demonstrou elevação significativa de outras proteínas séricas como MMP-9, TIMP-
1, IL-6, CRP, α 1AT e triglicerídeos, quando comparados com pacientes sem
AAA29. Parece, portanto, relevante averiguar através de marcadores séricos as
condições inflamatórias pré-operatoriamente.
O efeito da terapêutica anticoagulante e antiagregante tem também sido alvo de
estudos, sendo que existem relatos divergentes na literatura. Estudos
anteriores sugeriram que a varfarina estaria associada a um aumento de 30% na
taxa de endoleaks, assim como de aumento do saco aneurismático30. Porém, Wild
et al. refutaram esta hipótese estabelecendo que a sua administração é segura
nestes doentes15. Em conflito com este último estudo, De Rango revela que
administração de terapia anticoagulante, varfarina ou heparina estão sujeitos a
maior taxa de endoleakimediato e aos 5 anos, assim como a maior taxa de
reintervenção. Por fim, os autores concluem ainda uma menor sobrevida aos 5 anos
dos doentes submetidos a anticoagulação31.
Outro aspeto que pode influenciar as variações do diâmetro aneurismático prende-
se com a presença de trombo: pacientes com maior área trombótica de AAA no pré-
operatório parecem apresentar maior taxa de diminuição do saco aneurismático
pós-EVAR dada a cessação de fluxo que se cria dentro do saco aneurismático32.
A corroborar estes resultados, um artigo publicado em 2013 revela que uma
proporção > 50% de trombo pré-operatória parece protetora quanto ao surgimento
de endoleak, assim como do aumento do saco aneurismático. O mesmo estudo revela
que a percentagem de cálcio, assim como os diâmetros aneurismáticos pré-
operatórios não se revelaram preditores do aumento do saco aneurismático33(fig.
1).
Conclusão
Vários estudos têm sido publicados nos últimos anos, descrevendo a influência de
fatores clínicos, anatómicos, hematológicos e até farmacológicos na evolução do
saco aneurismático após EVAR. Embora a literatura apresente divergência entre
alguns dados, vários fatores têm sido consistentemente referidos. A deteção
pré-operatória destes determinantes permite estratificar grupos de risco com
vista uma orientação adequada do follow-up pós-EVAR.
Apesar da controvérsia quanto aos melhores métodos para follow-up de EVAR, a TC
permanece ainda como gold standard. Porém, a repetição de TC acarreta aumento
de exposição a radiações, risco de nefropatia de contraste e aumento dos custos
de saúde. Por sua vez, a ecografia representa um método menos invasivo e
dispendioso, mas também menos sensível que a TC.
Vários trabalhos têm reportado o uso de ecografia para vigilância, reservando a
TC apenas para casos com achados anormais ou suspeitos na ecografia. Um estudo
publicado em 2007 envolveu 160 doentes submetidos a EVAR e que tinham sido
seguidos apenas por ecografia abdominal, ficando a TC reservada para casos em que
fosse detetável a presença de endoleakou alargamento do saco aneurismático. Num
total de 359 ecografias foram detetados 41 endoleaks,35 dos quais foram
posteriormente estudados por TC, tendo 14 deles sido confirmados. Em apenas 3
casos a TC demonstrou presença de endoleakque não tinha sido detetada por
ecografia34.
Segundo Dias et al., menos de 10% dos pacientes seguidos após EVAR com prótese
Zenith beneficiaram do seguimento periódico. Este benefício poderia
provavelmente ser sustentado por um protocolo baseado nas medições do diâmetro
aneurismático através de ecografia e radiografia abdominal. As TC devem, porém,
ser realizadas até um ano pós-intervenção ou sempre que haja suspeição de
alguma intercorrência ou planeamento de reintervenção. 35,36
Também Verhoeven et al. sugeriram a possibilidade de reservar a TC para casos
de ecografia inconclusiva, sinais de complicações e anatomia desfavorável37.
Porém, segundo uma meta-análise publicada em 2010, a ecografia ainda não se
revelou um método suficientemente sensível para a deteção de endoleak. Parte
destes resultados poderão explicar-se pela heterogeneidade da população
estudada. Já a ecografia com utilização de contraste não nefrotóxico revela-se
uma modalidade segura e mais sensível que a ecografia convencional para a
deteção de endoleaks, tornando-se por isso um método promissor18.
Dada a possibilidade de uma vigilância mais custo-efetiva e com menor
invasibilidade, urge a necessidade de averiguar exaustivamente todos os
determinantes de risco desta população, de forma a identificar os grupos de
menor risco clínico e anatómico e possibilitar a este estrato uma vigilância
com protocolos mais custo-efetivos, remetendo apenas a fração de maior risco
para vigilância mais intensiva.
Este trabalho não foi apresentado ao público.
Não há fundos de investigação a reportar.
Responsabilidades éticas
Proteção de pessoas e animais. Os autores declaram que para esta investigação
não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.
Confidencialidade dos dados. Os autores declaram que não aparecem dados de
pacientes neste artigo.
Direito à privacidade e consentimento escrito. Os auto-res declaram que não
aparecem dados de pacientes neste artigo.
Conflito de interesses
Os autores declaram não haver conflito de interesses.
