Fixação intramedular elástica das fracturas da diáfise do fémur em crianças: 23
anos de experiência
INTRODUÇÃO
As fracturas da diáfise do fémur em idade pediátrica correspondem a cerca de
1.4% a 1.7% de todas as fracturas nesta população.1 São a lesão pediátrica
major mais comummente tratada pelo ortopedista.2,4
Apresentam uma distribuição bimodal, com picos de incidência aos 2 anos de
idade (traumatismos de baixa energia) e na adolescência (traumatismos de
elevada energia).3,4 Tratam-se de lesões com custos médicos e sociais elevados,
já que resultam muitas vezes de situações de trauma major (acidentes de viação,
atropelamentos ou quedas com traumatismo de alta energia) que podem ter
associadas lesões de outros órgãos ou sistemas.4 Podem cursar com internamentos
prolongados, e habitualmente obrigam a períodos significativos de dependência
do doente, com prejuízo para a actividade laboral dos pais.
A abordagem terapêutica pode ser conservadora ou cirúrgica, dependendo da idade
do doente, lesões associadas, condições da pele e partes moles, tipo de
fractura e contexto socioeconómico e familiar.
Até à década de 1980 verificava-se uma preferência pelo tratamento conservador,
sendo utilizada tracção percutânea ou esquelética e ortótese ou gesso
pelvicruropodálico precoce ou tardio (após observação de calo ósseo em
radiografias de seguimento). Esta forma de tratamento prevaleceu,
particularmente nos doentes em idade pré-escolar, por apresentar bons
resultados na literatura.1,3 Contudo, este tipo de tratamento é mal tolerado
nas crianças mais velhas, particularmente nos adolescentes, em que
inclusivamente apresenta maiores taxas de consolidação viciosa ou deformidade/
dismetria residual.
Em 1988, Jean-Paul Metaizeau desenvolveu uma técnica de estabilização das
fracturas do fémur adaptada à especificidade e biomecânica do esqueleto imaturo
das crianças e adolescentes - encavilhamento intramedular elástico com
fios de aço ou titânio.5 Trata-se de uma técnica com possibilidade de abordagem
minimamente invasiva, após redução fechada. Esta técnica permite, entre outras
vantagens, diminuir o tempo de internamento e imobilização com gesso,
habitualmente mal tolerada em doentes pediátricos. Permite a sua mobilização e
levante precoce com início do treino de marcha no pós-operatório imediato, e
com bons resultados descritos na literatura.1,5
Este trabalho foi realizado com o objectivo de analisar retrospectivamente os
resultados do tratamento cirúrgico das fracturas do fémur em crianças pela
técnica de Metaizeau, realizado neste Serviço desde 1990.
MATERIAL E MÉTODOS
Procedeu-se a um estudo retrospectivo de 73 doentes (74 fémures) tratados entre
1990 e 2013, caracterizando a população quanto à idade, lateralidade, causa/
mecanismo, nível, padrão fracturário, inserção dos fios, técnica de redução,
lesões associadas, tempo de internamento, complicações, sequelas e tempo até
extracção do material. Os dados foram tratados em Microsoft Excel 2011.
RESULTADOS
Obteve-se uma amostra de indivíduos com idade entre os 3 e os 15 anos e 5 meses
(média 9.2 anos).
Em termos de lateralidade, observaram-se 42 fracturas à esquerda, 31 à direita
e 1 caso de fractura bilateral, por atropelamento. (Figura_1 e 2)
Quanto ao mecanismo, 56 (75,6%) foram por acidente de viação/atropelamento e 18
(24,4%) por queda. Relativamente ao nível da fractura, verificaram-se 11
fracturas do terço proximal (14,9%), 50 ao nível do terço médio (67,6%) e 13 do
terço distal (17,5%). O padrão da fractura foi transverso em 43 casos (58,1%),
oblíquo em 11 casos (14,9%), helicoidal em 11 casos (14,9%) e cominutivo em 9
casos (12,1%). A inserção dos fios metálicos foi retrógrada em 60 casos (80%) e
anterógrada em 14 (20%). Realizou-se redução fechada em 63 doentes (85,1%) e
aberta em 11 casos (13,9%). Em 20 doentes (27%) houve lesões associadas,
nomeadamente TCE grave (3 casos), traumatismo facial, contusão pulmonar,
esfacelo do pé, queimadura 2º grau região cervical, fractura do olecrânio,
fractura exposta do úmero, fractura da tíbia homolateral exposta (2 casos,
joelho flutuante), fractura da bacia estável (2 casos, 1 com lesão da uretra).
O tempo de internamento variou entre os 4 e os 63 dias (média 13.4 dias).
Como complicações/sequelas, verificou-se bursite no local de inserção em 13
doentes, migração dos fios em 2, e necessidade de revisão para cavilha
intramedular rígida num caso (doente mais velho da amostra, com falência da
osteossíntese).
Em avaliação em Consulta Externa, observou-se dismetria superior a 20mm num
doente.
Nos restantes casos, não se verificou dismetria, deformidade angular ou
rotacional significativas, segundo os critérios de Flynn et al.11(tabelas_1 e
2)
Todos os doentes foram submetidos a extracção do material de osteossíntese após
a consolidação da fractura (4-9 meses). Não se verificou qualquer caso de
pseudartrose ou refractura após a extracção do material.
DISCUSSÃO
O encavilhamento intra-medular elástico tornou-se um método bem aceite no
tratamento cirúrgico das fracturas dos ossos longos nas crianças e
adolescentes.
A literatura é bastante consensual no que respeita à faixa etária em que está
indicada este procedimento - entre os 6 e os 15/16 anos (crianças em
idade escolar e adolescentes que não tenham ainda atingido a maturidade
esquelética)1,2,3,5,7. Podemos encontrar descrita a indicação para a
estabilização cirúrgica com esta técnica em crianças com idade inferior a 5
anos, também com resultados sobreponíveis ou superiores ao tratamento
conservador, mas esta não é a prática mais comum, encontrando-se reservada a
situações específicas - traumatismos associados que beneficiem de estabilização
intramedular em vez do gesso ou o desejo da própria família em que a criança
não seja submetida a um período de imobilização.6 Contudo, consideramos nesta
faixa etária o tratamento conservador como o de primeira linha.
Relativamente ao tipo de fractura, as de padrão transversal ou oblíquo curto é
o mais indicado para tratamento por este método, apesar da técnica também ter
vindo a ser utilizada com sucesso no tratamento de fracturas complexas, quer na
nossa amostra, quer em séries descritas na literatura.5 (Figura_3) Por outro
lado, é desaconselhado o seu uso em fracturas subtrocantéricas ou
supracondilianas, em que o fragmento proximal ou distal é curto, tornando a
montagem mais instável. Nas fracturas do terço médio (mais comuns), a escolha
do ponto de introdução dos fios (proximal ou distal) é deixada ao critério do
cirurgião, sendo que na nossa experiência é dada primazia à técnica retrógrada.
A crescente popularidade da abordagem cirúrgica destas fracturas nas últimas 2
décadas em detrimento do tratamento clássico da imobilização com gesso deveu-se
sobretudo à sucessiva publicação de séries com observação de resultados
funcionais bastante bons e com baixas taxas de complicações descritas.1,2,5
Outras razões para o sucesso desta técnica prendem-se com o obviar da
necessidade do uso de imobilização gessada na maior parte dos casos, o facto de
se tratar de uma técnica minimamente invasiva (que respeita, assim, as partes
moles e o hematoma fracturário), a ausência de lesões da cartilagem de
crescimento, baixas taxas de infecção, mobilidade articular imediata e tempos
de internamento curtos. Por outro lado, estudos comparativos na literatura
entre o tratamento conservador e o encavilhamento elástico em doentes com mais
de 6 anos apresentam resultados funcionais melhores no encavilhamento, sem
aumento das taxas de complicações pós-cirúrgicas ou deformidades/dismetrias
residuais. Além disso, o tempo de internamento é significativamente mais curto
e a criança pode iniciar a marcha e regressar às suas actividades de vida
diárias e escolares muito mais precocemente do que se for sujeita a tracção e
posterior aplicação de gesso. Na nossa amostra, a média foi influenciada
negativamente por casos de internamentos prolongados em doentes
politraumatizados. Por outro lado, o encavilhamento elástico mostrou ser
superior a outras opções cirúrgicas, nomeadamente osteotaxis com fixadores
externos, osteossíntese rígida com placa e parafusos11 ou mesmo encavilhamento
anterógrado com cavilha rígida.8,10 Estes métodos aumentam a taxa de
complicações (infecção dos pontos de entrada dos cravos, reacção ao material ou
osteonecrose da cabeça femoral por lesão da artéria circunflexa femoral medial
na criação do ponto de entrada para a cavilha).7,8,9,10 (Figura_4)
Verificámos consolidação em todos os casos (apenas 1 caso com atraso de
consolidação com necessidade de revisão da osteossíntese para cavilha rígida),
sendo que na literatura se encontram descritas taxas de consolidação superiores
a 99% com esta técnica. Observámos apenas 1 caso de dismetria clinicamente
significativa (séries com até 10% na literatura) e 13 casos (17,5%) de reacção
ao material, com bursite e dor no local de inserção (entre 23,5 e 60% descritas
em várias séries). A extracção do material é feita por rotina pelo Serviço,
apesar de na literatura se encontrarem grupos em que esta é feita quando
necessária ou desejada pelo doente (até 80%). Todos os doentes apresentaram
resultados funcionais entre bom e excelente, o que vai também ao encontro do
que encontramos na literatura (90%)12
TÉCNICA CIRÚRGICA
O princípio desta técnica passa pela redução incruenta da fractura e
estabilização da mesma através da introdução de fios metálicos a partir da
região metafisária proximal ou distal do fémur.
O doente é posicionado em decúbito dorsal em mesa de tampo radiotransparente,
podendo ser também posicionado em decúbito lateral para o encavilhamento
descendente.5,9,13
O calibre de cada fio deve corresponder a 40% da largura do canal medular; a
escolha de um fio demasiado fino pode comprometer a estabilidade da montagem.13
O fio deve ser dobrado na extremidade a cerca de 20-30º, de modo a que não faça
conflito com a face interna da cortical após a sua introdução e tenha uma
progressão suave no canal medular durante a sua introdução (Figura_5); muitos
dispositivos já são comercializados com esta pré-moldagem. Contudo, é
necessário fazê-lo de forma cuidadosa e precisa, já que uma moldagem excessiva
também poderá comprometer a normal progressão do fio.5,13
Habitualmente são utilizados fios de titânio, pelas suas propriedades
biomecânicas superiores em termos de elasticidade comparativamente ao aço
inoxidável, apesar de também poderem ser utilizados este tipo de fios.13 Ambos
os fios devem ser pré-moldados para que descrevam um arco com cerca de 40º de
angulação.
Após confirmar a possibilidade de redução incruenta da fractura, a abordagem é
feita respeitando uma distância de 1,5 a 2,5cm da fise.(Figura_6) Na técnica
descendente, o ponto de entrada de ambos os fios é localizado abaixo do grande
trocânter, na cortical externa. É feita uma corticotomia com um punção ou broca
de calibre 1mm maior que o fio, apontando-a no sentido da fractura. Os fios
são, então, introduzidos e afrontados ao foco de fractura.
Nesta fase, a redução é feita e os fios são introduzidos no fragmento distal,
começando-se habitualmente pelo que se preveja ser mais difícil.5 (Figura_7)
Após atingir a fise distal, deve ser introduzido o 2º fio.
Figura_7
Deve garantir-se que os fios fiquem com o ponto de angulação máximo na zona do
foco de fractura, cruzando-se proximal e distalmente a este, e nunca no foco. É
muito importante que a montagem seja simétrica para que tenha a máxima
estabilidade. (Figura_8) Pode ser necessário ajustar a orientação dos fios ou
melhorar a redução induzindo uma ligeira rotação com um punho universal em T,
mas com o cuidado de não se induzir demasiada rotação, que pode culminar numa
sobreposição dos mesmos ou uma redução em valgo ou varo excessivos.5,13 (Figura
9)
Na técnica retrógrada, é feita uma abordagem externa e outra interna, por onde
são introduzidos os fios, a cerca de 2,5cm proximalmente à fise. Os restantes
passos são sobreponíveis à técnica descendente, neste caso com a broca ou
punção a exigirem uma orientação proximal.5,9 (Figura_10) Contudo, pode ser
feita uma introdução total do 1º fio, que serve de tutor e auxilia a redução
para a introdução do 2º e, então, um ajuste dos mesmos para que se obtenha uma
estabilidade e redução aceitáveis.13 (Figura_11)
Figura_11
No final os fios devem ser cortados de modo a que seja deixado um excedente de
cerca de 1cm, para que possam ser facilmente localizados aquando da sua
extracção.
Os doentes não necessitam de imobilização após a cirurgia, podendo iniciar
levante no 1º dia de pósoperatório e marcha com canadianas na alta. É permitida
carga total às 3-4 semanas nas fracturas transversais e às 6 semanas nas
fracturas oblíquas.
A extracção do material pode ser feita habitualmente aos 3-4 meses.
CONCLUSÃO
A fractura do fémur é uma lesão altamente incapacitante, particularmente na
idade pediátrica.
O tratamento conservador está associado a custos sócio-económicos e emocionais
elevados, já que obriga a internamentos mais prolongados e uso de um gesso
desconfortável e na maioria das vezes mal tolerado pelas crianças. Por outro
lado, exige dos pais uma maior dependência durante o tratamento e períodos por
vezes prolongados de absentismo laboral e da escola.
O encavilhamento intramedular elástico é uma técnica minimamente invasiva, que
preserva o hematoma fracturário, permite retorno mais precoce às actividades de
vida diária e, assim, está associado a menor stress emocional, melhor relação
custo-benefício e baixa taxa de complicações, limitação funcional, consolidação
da fractura e deformidades sequelares.
Assim, pela nossa experiência e à semelhança do que encontramos em várias
séries da literatura, consideramos tratar-se do tratamento gold standard no
tratamento das fracturas diafisárias do fémur na população pediátrica acima dos
6 anos.
