Hemiartroplastia do ombro no tratamento de fraturas proximais do úmero
INTRODUÇÃO
As fraturas proximais do úmero representam cerca de 4 a 5% de todas as
fraturas, ocorrendo numa distribuição bimodal, no idoso após trauma de baixa
energia e no adulto jovem como consequência de traumatismo de alta energia. A
incidência deste tipo de fraturas tem aumentado nos últimos anos, em parte
devido ao envelhecimento da população.
Existem variados sistemas de classificação das fraturas proximais do úmero. A
classificação de Neer , criada a partir da classificação anteriormente proposta
por Codman , é a mais utilizada em todo o mundo. Estes autores dividiram o
úmero em 4 partes: superfície articular da cabeça umeral, grande tuberosidade,
pequena tuberosidade e colo cirúrgico.
Neer definiu cada parte da fratura como sendo um fragmento com um desvio
superior a 1 cm ou com angulação superior a 45º.
As fraturas impactadas em valgus merecem uma consideração especial. Este tipo
de fratura tipicamente preserva os tecidos moles mediais, deixando por isso
intacta a vascularização que nutre a cabeça umeral.
É importante avaliar as características do doente e da fratura no momento de
optar pelo melhor método de tratamento. A maioria das fraturas proximais do
úmero, com desvio mínimo, pode ser tratada com sucesso de forma conservadora.
No entanto, a opção ideal nas fraturas desviadas e/ou de padrão mais complexo
permanece controversa.
O ortopedista tem ao seu dispor várias opções cirúrgicas: osteossíntese,
preferencialmente com placas bloqueadas, hemiartroplastia ou artroplastia total
invertida.
A prótese de Neer4 foi a primeira a ser utilizada no tratamento de uma fratura
umeral. Ao longo dos anos, o design das próteses foi evoluindo: inicialmente
implantes monobloco, foram depois desenvolvidas as próteses modulares, que
ofereceram a possibilidade de escolha do offset, retroversão ou altura da
cabeça umeral, promovendo uma melhor função. Nos últimos anos, surgiram
implantes desenhados especificamente para o tratamento de fraturas, facilitando
a recolocação e consolidação das tuberosidades na sua posição anatómica.
A hemiartroplastia é tipicamente utilizada nos casos em que não é possível a
redução anatómica da fratura através da osteossíntese, seja devido à cominução
da fratura ou à má qualidade óssea, ou quando existe evidência que o aporte
vascular para a cabeça umeral foi significativamente comprometido.
As indicações clássicas da hemiartroplastia são fraturas em 4 partes, fraturas-
luxação e fraturas envolvendo mais de 40% da superfície articular umeral.
Fraturas em 3 partes em doentes idosos ou com algum grau de osteoporose são
também indicações comuns7.
O resultado da hemiartroplastia está muito dependente da consolidação das
tuberosidades em posição anatómica, o que permite o restauro da função dos
músculos da coifa dos rotadores. Para a obtenção dos melhores resultados
funcionais, o cirurgião deve ter em mente três princípios fundamentais durante
a cirurgia: restaurar a altura umeral; restaurar a retroversão, e assegurar a
consolidação eficaz das tuberosidades em posição anatómica.
A hemiartroplastia do ombro não é um procedimento isento de complicações. Estas
podem dividir-se de acordo com o momento em que ocorrem. As complicações
intraoperatórias são o mau posicionamento das tuberosidades ou dos componentes
da prótese, fratura iatrogénica e lesão neurológica (sendo mais comum a lesão
do nervo axilar). As complicações pós-operatórias precoces são o arrancamento
das tuberosidades, infeção, instabilidade ou rigidez. As complicações pós-
operatórias tardias descritas são a pseudartrose ou a reabsorção das
tuberosidades, rutura da coifa dos rotadores, migração superior da cabeça
umeral, ossificação heterotópica, erosão da glenoide/omartrose, fratura
periprotésica ou descolamento asséptico de componente da prótese.
O papel da hemiartroplastia no tratamento das fraturas proximais do úmero
permanece atualmente em discussão, sendo inúmeros os trabalhos científicos que
comparam os resultados funcionais resultantes das várias opções terapêuticas,
com resultados por vezes contraditórios. Devido à dificuldade técnica do
procedimento cirúrgico e aos resultados muitas vezes insatisfatórios, muitos
ortopedistas optam pelo tratamento conservador ou por outra técnica cirúrgica
em detrimento da hemiartroplastia.
O objetivo deste trabalho é apresentar a casuística do Serviço e a avaliação
clínica dos doentes submetidos a hemiartroplastia do ombro por fratura do úmero
proximal, com um seguimento mínimo de 2 anos.
MÉTODOS
Entre 2001 e 2011, foram realizadas 74 hemiartroplastia do ombro no nosso
serviço, 59 das quais por fratura proximal do úmero. Foram incluídos neste
trabalho 45 doentes; 12 doentes foram excluídos por terem já falecido e 2
doentes por não comparecerem na consulta de reavaliação clínica. Todos os
doentes incluídos têm um seguimento mínimo de 2 anos.
Foi realizada uma análise retrospetiva dos processos clínicos e dos exames
imagiológicos efetuados, permitindo a caracterização dos doentes e do
procedimento cirúrgico realizado. Todas as fraturas foram classificadas de
acordo com a classificação de Neer.
Foi realizada uma avaliação clínica dos doentes em consulta externa. Foram
medidas as amplitudes de abdução e antepulsão do ombro operado. Foram
calculados os scores Constant do ombro operado e do ombro contralateral, bem
como o score ASES do ombro operado. A dor no momento da avaliação clínica foi
quantificada de acordo com a escala VAS. O doente indicou o grau de satisfação
com a cirurgia realizada, atribuindo uma das seguintes classificações:
"Insatisfeito", "Satisfeito" ou "Muito
Satisfeito".
Todas as cirurgias foram realizadas pelo mesmo cirurgião; a abordagem cirúrgica
foi realizada através da via deltopeitoral e de acordo com a técnica
protocolada. Foram utilizados implantes de diferentes casas comerciais ao longo
dos anos. O implante mais utilizado foi o da Tornier em 32 doentes (71,1%),
seguido da Depuy em 6 doentes (13,3%), da Sulzer em 4 doentes (8,9%) e da
Biomet em 3 doentes (6,7%).
Foi efetuada a análise estatística das variáveis recolhidas com realização do
teste t, teste Qui-quadrado ou teste Mann-Whitney, conforme apropriado. O
coeficiente de Pearson foi calculado para verificar a correlação entre
variáveis contínuas. Todos os cálculos foram efetuados através da utilização do
software SPSS versão 20.0. Os valores de p inferiores a 0,05 foram considerados
estatisticamente significativos.
RESULTADOS
Foram revistos os casos de 45 doentes submetidos a hemiartroplastia do ombro
por fratura proximal do úmero. O tempo médio de seguimento foi de 77 meses
(mínimo 25; máximo 141). 78% dos doentes operados eram do sexo feminino;
verificou-se atingimento do lado direito em 58% dos casos e do lado dominante
em 62%. A idade média dos pacientes à data da fratura foi de 66 anos (mín. 44-
máx. 84).
O tipo de fratura mais comum nos doentes submetidos a hemiartroplastia foi a
fratura em 4 partes (Tabela_1).
A duração média do internamento foi de 5,1 dias (DP 1,9; mín. 3 - máx.
12); o tempo médio entre a fratura e a cirurgia foi de 32,4 dias (DP 46,7; mín.
1 - máx. 240). Em 73% dos casos (33 doentes), este intervalo foi inferior
a 30 dias; em 29% dos casos (13 doentes) foi inferior a 7 dias. Apenas em dois
doentes não se utilizou cimento; nestes doentes, o intervalo entre a fratura e
o procedimento cirúrgico foi superior a 180 dias.
Em termos de mobilidade, a antepulsão média foi de 88,6° (DP 28,7°; mín. 30°
- máx. 150°) e a abdução média de 64,4° (DP 27,6°; mín. 30° - máx.
130°). Apenas 24% dos doentes (11 doentes) tinham abdução igual ou superior a
90°; 56% dos doentes (25 doentes) tinham antepulsão igual ou superior a 90°.
Em termos funcionais, o score Constant médio foi de 47,0 pontos (DP 16,0; mín.
21 - máx. 70), com um uma diferença média em relação ao lado
contralateral de 36,7 pontos (DP 13,3; mín. 5 - máx. 58). O score ASES
foi em média de 49,3 pontos (DP 15,8; mín. 23 - máx. 87).
Verificou-se a existência de correlação forte e positiva entre os valores do
Constant e do ASES (r=0,824; p=0,000). Verificou-se também uma correlação
positiva entre a diferença de score Constant entre o lado afetado e o lado
saudável, e o nível de dor avaliado pela escala VAS (r=0,523;p=0,007).
Verificou-se uma correlação negativa entre os scores Constant e o nível medido
na escala VAS (r=-0,680;p=0,000), e entre o score ASES e o nível medido na
escala VAS (r=-0,851;p=0,000).
Foi analisada a influência da idade, sexo e intervalo entre fratura e cirurgia,
nas amplitudes de mobilidade e na pontuação dos scores funcionais (Tabela_2). O
estudo mostrou uma diferença estatisticamente significativa entre os pacientes
com menos de 60 anos e os pacientes com 60 ou mais anos, no que diz respeito à
mobilidade (abdução e antepulsão) e aos scores funcionais (Constant e ASES). Em
relação ao sexo, o estudo mostrou diferença estatisticamente significativa
entre os pacientes do sexo masculino e feminino no valor do score Constant. O
intervalo de tempo entre a fratura e o procedimento cirúrgico não alterou com
significância estatística os valores da mobilidade ou dos scores funcionais,
(independentemente da definição do ponto de corte em 7 dias, 15 dias ou 30
dias). Da mesma forma, a classificação da fratura não alterou de forma
significativa a distribuição dos valores da mobilidade ou dos scores
funcionais.
Tabela_2
80% dos doentes (36 doentes) afirmaram estar satisfeitos ou muito satisfeitos
com os resultados decorrentes da cirurgia. Estes têm amplitudes de movimento e
scores funcionais superiores, com significância estatística, em comparação com
os doentes não satisfeitos (Tabela_2). Quanto ao nível da dor, avaliado no
momento da consulta de reavaliação clínica, foi em média de 3,8 (DP 2,1; mín. 1
- máx. 9). 58% dos doentes (26 doentes) apresentaram um nível de dor
igual ou inferior a 3.
Ocorreu pelo menos uma complicação em 62% dos doentes (28 doentes). Nestes
doentes, o valor do Constant foi inferior, com significância estatística.
(Tabela_2). A complicação precoce mais comum foi o mau posicionamento das
tuberosidades (14 doentes) (Figura_1), seguida do mau posicionamento dos
componentes (2 doentes). Ocorreu ainda um caso de infeção, cerca de um mês após
a cirurgia.
A complicação tardia mais comum foi a migração superior da cabeça (16 doentes)
(Figura_2), seguida da pseudartrose das tuberosidades (5 doentes) (Figura_3),
reabsorção das tuberosidades (5 doentes), ossificação heterotópica (5 doentes)
e erosão da glenoide (4 doentes. Não ocorreu nenhum caso de descolamento
asséptico, lesão nervosa, fratura iatrogénica ou instabilidade.
DISCUSSÃO
A idade à data da fratura foi um fator muito importante no desempenho funcional
dos doentes operados.
Nos doentes com idade superior a 60 anos, ocorreu uma diminuição
estatisticamente significativa das mobilidades e da pontuação nos scores
funcionais.
De facto, são vários os trabalhos, que demonstram que os melhores resultados
são obtidos nos doentes mais jovens.
Estudos anteriores, como os realizados por Tanner ou por Mighell , apontaram o
intervalo de tempo entre a fratura e o procedimento cirúrgico como um fator
importante no resultado final, sendo que o primeiro definiu como ponto de corte
as duas semanas, e o segundo as três semanas. Pelo contrário, outros estudos ,
não encontraram qualquer diferença, tanto no que diz respeito às mobilidades
como aos scores funcionais. No nosso trabalho, as diferenças verificadas nas
mobilidades e scores funcionais entre os doentes operados precocemente ou numa
fase mais tardia não foram estatisticamente significativas, independentemente
do ponto de corte definido.
Constatamos que os resultados obtidos na valorização da dor e nível de
satisfação do doente superam largamente os scores funcionais e as mobilidades
obtidas. Os fatores avaliados subjetivamente superam aqueles que são medidos
objetivamente.
Num estudo retrospetivo multicêntrico. 79% dos doentes estavam assintomáticos
ou referiam apenas sintomas minor um ano após a cirurgia; no entanto, apenas
35% era capaz de fazer abdução de 90°. De facto, existe na literatura evidência
que a hemiartroplastia é um procedimento eficaz no alívio da dor após uma
fratura proximal do úmero, ainda que os resultados funcionais sejam pouco
previsíveis. Os resultados obtidos na nossa amostra são equivalentes a outros
publicados. Uma revisão sistemática de 810 doentes, realizada por Kontakis15,
apresenta um score Constant médio de 56,7 pontos, com um seguimento médio de
3,7 anos. Outra revisão sistemática verificou que o valor médio do score
Constant variou entre 41 e 54 pontos.
No ano de 2006, foi realizada no nosso Serviço uma avaliação funcional dos
doentes submetidos a hemiartroplastia após fratura umeral, similar à avaliação
agora realizada. Nessa ocasião, foram incluídos 42 doentes com um seguimento
médio de apenas 3 anos. O valor médio do score Constant foi de 72 pontos; a
abdução média de 80º e a antepulsão média de 90º. Em comparação com o trabalho
de 2006, os doentes do estudo atual apresentam menor abdução do ombro e uma
pontuação inferior no score Constant. Esta diminuição da mobilidade e da função
estará certamente associada ao surgimento das complicações tardias,
nomeadamente a patologia da coifa dos rotadores e consequente migração superior
da cabeça umeral.
Importa referir que muitas destas cirurgias decorreram num período em que a
artroplastia total invertida não era ainda realizada no nosso serviço; assim,
quando per-operatoriamente era detetada a ausência de músculos da coifa dos
rotadores funcionantes, a hemiartroplastia continuava a ser o procedimento
cirúrgico realizado, sendo que nestes casos o objetivo principal da cirurgia
era a diminuição da dor e não o restauro completo da função; atualmente tal já
não acontece, o cirurgião tem sempre ao seu dispor todas as opções terapêuticas
(hemiartroplastia, artroplastia total invertida ou osteossíntese) quando avança
para o tratamento cirúrgico deste tipo de fraturas.
Na literatura, as complicações descritas mais frequentes são as relacionadas
com a fixação e consolidação das tuberosidades (12%), seguidas da ossificação
heterotópica (9%) e migração superior da cabeça (7%).15
As razões para o elevado número de complicações relacionadas com as
tuberosidades prendem-se tanto com erros técnicos na sua recolocação, como com
insuficiências do implante, nomeadamente a utilização de implantes volumosos
desenhados para o tratamento da osteoartrose gleno-umeral. A utilização de
implantes específicos para fraturas poderá levar à diminuição das complicações
relacionadas com as tuberosidades, levando a resultados funcionais mais
previsíveis. Além disso, a modularidade é também um fator potenciador do
correto restauro da relação cabeça umeral-tuberosidade, permitindo ajustar a
altura umeral, o offset e a retroversão. A consolidação das tuberosidades é
dificultada se o componente umeral não está colocado na altura e retroversão
corretas. Boileau mostrou que um alongamento umeral superior a 10mm, um
encurtamento superior a 15mm ou uma retroversão superior a 40° têm um impacto
negativo no score Constant. O topo da cabeça umeral deverá estar cerca de 10mm
acima do topo da grande tuberosidade.
Outra razão apontada para o elevado número de complicações é o baixo número de
hemiartroplastias realizadas por cada cirurgião; no seu trabalho, Kontakis
demostrou que cada cirurgião realizou em média 4 hemiartroplastias por ano,
sendo por isso mais difícil a aquisição de experiência e das competências
técnicas necessárias para a realização deste procedimento complexo.
A maioria das complicações tardias, nomeadamente a migração superior da cabeça
umeral, está relacionada com a disfunção dos músculos da coifa dos rotadores. O
design da prótese do ombro invertida, através da medialização do centro de
rotação da cabeça, aumenta a capacidade do músculo deltoide em abduzir o membro
superior.
Esta capacidade revela-se importante no tratamento de doentes com patologia
prévia da coifa dos rotadores, ou como procedimento de resgate em caso de
falência da hemiartroplastia. No entanto, a utilização da artroplastia total
invertida como tratamento primário de fratura proximal do úmero, embora apoiada
pelos resultados promissores de alguns estudos, permanece controversa e carece
atualmente de validação científica em estudos randomizados e controlados21.
A presença de osso osteoporótico constitui quase a regra nestas fraturas, sendo
mandatória a utilização de hastes umerais cimentadas, excepto em doentes mais
jovens ou em casos selecionados.
O papel da hemiartroplastia no tratamento das fraturas proximais do úmero
permanece em debate, sendo atualmente a primeira escolha nos casos em que não é
possível a redução anatómica da fratura através da osteossíntese ou quando
existe evidência que o aporte vascular para a cabeça umeral foi
significativamente comprometido. Nos doentes mais jovens, todos os esforços
devem ser encetados na tentativa de obter uma redução anatómica, optando pela
osteossíntese, preferencialmente com placas bloqueadas. Nos doentes em que é
improvável obter uma boa consolidação das tuberosidades, ou em que a função dos
músculos da coifa é comprovadamente insatisfatória, deve-se considerar a
artroplastia total invertida. Uma história clínica completa fornece importantes
informações sobre a atividade funcional do doente antes da fratura, bem como da
sua capacidade em cumprir um programa de reabilitação.
