Luxação unifacetária cervical: Um lado é suficiente
INTRODUÇÃO
A luxação unifacetária cervical pode facilmente não ser diagnosticada no
serviço de urgência.
Sabe-se que a história natural dos casos tratados conservadoramente é mais
grave que a dos casos controle sem doença para a mesma idade e, provavelmente
será pior que a dos tratados cirurgicamente, sobretudo a longo prazo1,2. É
controversa a via de abordagem de eleição para o tratamento cirúrgico, anterior
ou posterior, tendo ambas os seus argumentos favoráveis.
PACIENTES E MÉTODOS
Apresenta-se uma série de oito pacientes com luxação ou fractura-luxação
unifacetária cervical e radiculopatia clínica operados por abordagem posterior
unilateral com fresagem da faceta superior da vértebra distal, libertação do
recesso e instrumentação das massas laterais (7 com 2 parafusos e 1 com um
parafuso proximal e um gancho distal). O seguimento foi de 9 anos (mínimo de um
ano e máximo de 12).
As variáveis estudadas foram: demografia (idade, sexo, nível lado), clinicas
(sintomatologia radicular, analgesia), radiológicas (listesis pré e pós-
operatória, cifose pré e pós-operatória). A cifose mediu-se entre os muros
posteriores dos corpos vertebrais e a listesis pela distância entre a
perpendicular ao prato superior formada pelo ângulo postero-inferor do corpo
vertebral e a linha que define o muro posterior do corpo vertebral.
RESULTADOS
Idade: 44 anos (15-79), sexo: 6 sexo masculino e 2 sexo feminino; nível: C6C7
(n=7) e C4C5 (n=1); lado: 5 esquerdo e 3 direito; radiculopatia: pré-operatória
8/8, pós-operatória 0/8; analgesia: esquema de analgesia habitual do hospitalar
(paracetamol e metamizol) sem necessidade de alteração; cifose: pré-operatória
= 8,6º; pós-operatória = 6,4º; listesis: pré-operatória = 2mm; pós-operatória =
0,8 mm; período de internamento hospitalar: 5 dias (2 fim-de-semana em todos)
No caso do paciente com montagem "parafuso e gancho" foi necessário
proceder a re-intervenção por desvio secundário. Todos os outros (montagem com
"2 parafusos") tiveram uma evolução satisfatória (Figura_1).
DISCUSSÃO
A luxação unifacetária sendo uma lesão de difícil diagnóstico inicial, deve ser
alvo de suspeita em face da existência de uma pequena listesis de um corpo
vertebral e de uma alteração craneal no alinhamento dos maciços facetarios do
nível lesado no Rx de perfil, sem evidente "cavalgamento" da
facetas articulares ou desalinhamento das apófises espinhosas no AP. O
diagnóstico definitivo deve ser obtido recorrendo a TAC 3D revelando esta a) a
imagem axial de "pão de hambúrguer invertido" e a consequente
ocupação do recesso assim como a rotação relativa dos corpos vertebrais
proximal e distalmente à lesão e, b) as imagens sagitais mostrando a
integridade de uma articulação e a lesão na articulação contralateral. Para
completar o estudo deve realizar-se RMN cervical para obter a informação do
estado do disco intervertebral e do complexo ligamentar posterior; Esses dados
orientarão também a decisão cirúrgica2,3.
Os modelos experimentais demonstraram que não é necessário que os ligamentos
inter e supra-espinhosos estejam lesados, nem sequer os ligamentos vertebrais
longitudinais, basta a cápsula ipisilateral, o ligamento amarelo ipsilateral e
o anel fibroso discal (nem sequer completo)4; por isso, nem todas as luxações
unifacetarias apresentam uma lesão completa do complexo ligamentar posterior
nem uma instabilidade intrínseca pela incompetência mecânica da dita estrutura.
No entanto, uma vez reduzido, o segmento é muito instável pelo que necessita de
uma fixação mecanicamente competente5.
Parece estar provado que a qualidade de vida dos paciente não operados é pior
que a dos casos controle da mesma idade e população sem lesão e provavelmente
que a dos pacientes com uma luxação unifacetária operados, sobretudo a longo
prazo2.
A redução de uma luxação unifacetária cervical não é fácil. Se não há fractura
associada à faceta articula fala-se de lesão "provavelmente
instável".
Pela fixação mecânica das vértebras com as facetas "engatilhadas" a
redução fechada requer manobras complexas e de difícil realização6, em que
mesmo com o paciente sedado e, segundo a minha experiência as probabilidades de
êxito são escassas.
Por outo lado, se existe a referida fractura facetaria, a redução fechada que
se consegue é altamente instável pela existência da mesma. Sendo assim parece
ser recomendável proceder diretamente à redução cruenta. Contudo, que
abordagem? A lesão é posterior mas a via por excelência na cirurgia cervical é
a anterior, além de esta permitir a excisão do disco intervertebral que ao
prolapsar-se durante a redução poderá provocar uma lesão medular.
Assim sendo, a abordagem anterior parece ser a via de eleição se existe uma
importante protusão discal intracanalar ou, nos casos de fratura associada do
prato superior do corpo vertebral3. De outro modo, sobretudo nas lesões por
translação/rotação a via de eleição é uma abordagem posterior3. Favorecendo
também a via posterior são os dados que apontam para até 26% de
irredutibilidade por via anterior das luxações unifacetárias7.
Uma recente revisão sistemática conclui que resultados são semelhantes8 com
mais complicações e re-intervenções nas vias anteriores e uma cifose entre 1º e
6 º, com 13% de dor residual na posterior; contudo é pouco conclusiva: nível IV
de evidencia e baseado em apenas 2 séries clinicas: (critérios de inclusión:
Shapiro, J Neusosurg 1999 y Henriques, J Spine Disord Tech 2004, entre 41
estudos localizados). No mesmo sentido apontam os resultados de um trabalho
prospetivo9: sem diferenças clinicas, com pros e contras num e noutro sentido,
mas nenhum definitivo.
A via posterior é superior biomecanicamente face á anterior com montagens
rígidas10,11 e, em minha opinião, permite além de uma melhor descompressão da
raiz encarcerada no recesso "desengatilhar" as facetas. Ao
contrario da fixação com parafusos ás massas laterais, nas montagens por meio
de aramagens pode ser necessário fixar 3 vértebras.
No entanto, ainda mais importante é que a artrodese anterior pode atuar como
pivô e facilitar a perda de redução conseguida.
De la Rua12,13 mostra-se partidário da via anterior pela maior taxa de infeções
na via posterior e o risco neurológico de voltar o paciente, argumentando ainda
que nos casos não reduzidos a distração do foramen lesado é suficiente para
libertar a raiz.
Um argumento contra a via posterior é o o dano muscular infligido. Para obviar
este fato, Wang14,15 descreve a inserção percutânea dos parafusos às massas
laterais. Também com o intuito de minimizar esse dano muscular e, tendo em
conta que o maciço facetário contralateral esta indemne não parece fazer
sentido efetuar a disseção muscular contralateral e a fixação/artrodese de uma
artriculação sã. Por outro lado a libertação direta da raiz comprometida é mais
fácil e comprovável por via posterior e no caso de radiculopatia este é não só
um dos objetivos da cirurgia mas, talvez o prioritário.
Pode-se pensar que estando a massa lateral distal lesada a inserção do parafuso
pode ser tecnicamente difícil. Na nossa experiência procuramos dirigi-lo menos
proximalmente que na técnica convencional e assim encontramos espaço suficiente
já que a massa lateral é bastante grande. No mesmo sentido, teríamos que
assinalar que no nível C6C7 o parafuso inferior é um parafuso pedicular, pelo
que os problemas de "presa" desaparecem restando a dificuldade
técnica da sua inserção, superior à do parafuso da massa lateral. E, de fato,
na nossa série o nível mais frequentemente afetado foi o de C6C7.
É necessário deixar bem claro que esta técnica de bordagem posterior unilateral
requer a integridade do maciço facetário contra-lateral assim como do complexo
ligamentar posterior, com a evidente exceção da cápsula do lado luxado já que
se baseia no mesmo princípio de encerrar uma porta na sua moldura com um só
bloqueio, o que implica uma dobradiça estável em todas as direções menos a
controlada pelo dito bloqueio.
CONCLUSÃO
Em pacientes com uma luxação unifacetária cervical e radiculopatia isolada da
raiz do nível lesado, sem significativa protusão discal no canal e com
integridade do restante complexo capsulo-ligamentar posterior, a abordagem
unilateral posterior com descompressão direta do recesso, redução e artrodese
com instrumentação com dois parafusos às massas laterais ou pedículo, de um só
nível é suficiente.
