Patologia da longa porção do bicípite braquial: Novos conceitos de tratamento
INTRODUÇÃO
Patologia da longa porção do bicípite é um distúrbio comum, ocorrendo
geralmente associada a lesões da coifa dos rotadores. Tal patologia pode ser
responsável por dor persistente e disfunção funcional do ombro quando não
tratada de forma adequada.
Recentemente, tem vindo a constatar-se um interesse crescente pelas lesões do
bicípite devido à inconsistência dos resultados e limitações dos estudos
publicados, com implicações na escolha do tratamento. Além disso, o avanço das
técnicas cirúrgicas e artroscópicas originou um aumento nas indicações e
complexidade das próprias cirurgias.
O objectivo deste trabalho baseia-se em apresentar uma revisão da literatura
atualizada sobre patologia da longa porção do bicípite braquial, incluindo os
mais recentes avanços no que diz respeito à intervenção terapêutica e às suas
controvérsias.
FONTE DE DADOS
A base de dados usada foi a Pubmed, usando como termos chave "long head
of biceps brachii", "tenotomy" e "tenodesis",
tendo sido seleccionados apenas artigos publicados nos últimos 15 anos, salvo
uma ou outra exceção que nos pareceu justificar-se pela sua relevância clínica.
Outros artigos foram pesquisados a partir de referências dos anteriores.
Foram excluídos artigos que se referiam à patologia da porção curta ou distal
do bicípite braquial.
A qualidade científica foi garantida pelo prestígio internacional das revistas
que integravam.
ANATOMIA E FUNÇÃO
O bicípite braquial origina-se a partir de dois tendões proximais. A curta
porção tem origem na apófise coracóide sendo extra-articular, ao contrário da
origem da longa porção do bicípite (LPB) que é em 45 % dos casos no labrum
glenóide superior e 30 % no tubérculo supraglenoidal, sendo 25% em ambos.1,2,3
Na articulação gleno-umeral (GU), o tendão é envolto numa bainha sinovial que
termina na goteira bicipital. Como resultado, o tendão é uma estrutura intra
articular e extra sinovial, sendo estável dentro da articulação.2,4
Assim que o tendão entra na goteira bicipital é rodeado por um sling,
constituído pelo ligamento coraco-umeral, ligamento GU superior, fibras do
supra-espinhoso e fibras do subescapular. Apesar das tuberosidades da goteira
contribuírem para a estabilidade do tendão, o sling é o principal estabilizador
do tendão na goteira.2,5 Já o ligamento transverso do úmero não tem qualquer
função na estabilização do tendão.3
Distalmente à goteira bicipital, a LPB une-se à porção curta para formar a
"barriga" do bicípite ao nível da inserção do deltóide, terminando
esta na tuberosidade do rádio e na aponevrose bicipital.4,6 Estudos recentes
demonstram uma zona avascular na região da glenóide superior, 1-3 centímetros
da origem do tendão, aumentando a suscetibilidade de rutura.5
O bicípite braquial atravessa assim duas articulações, permitindo ao músculo
ter mais do que uma função.
A função como flexor do cotovelo e supinador do antebraço está bem
estabelecida, contudo a sua função no ombro é controversa.2,4 Alguns autores
consideram o bicípite braquial como um apêndice do ombro, sem função
aparente.4,7 Estudos anatómicos, biomecânicos e eletromiográficos determinaram
a função do bicípite braquial: depressor da cabeça do úmero e estabilizador da
articulação GU. O bicípite é também um fraco abdutor do ombro.8-11
A LPB desempenha uma função primária ao nível do cotovelo, contudo não tem uma
função primária no ombro, mas sim, múltiplas funções secundárias.
A ausência de uma função evidente ao nível do ombro, não permite estabelecer um
teste clínico de diagnóstico exclusivo de patologia do bicípite braquial.2,12
CLASSIFICAÇÃO
Lesões envolvendo a LPB podem habitualmente ser classificadas em três tipos:
inflamatórias, instabilidade ou traumáticas. Contudo, numerosos autores
classificam-nas de acordo com a sua localização anatómica, processo patológico
envolvente e estado do tendão.13-15
PATOLOGIA
A tendinopatia, instabilidade, rutura e lesões SLAP constituem o grupo de
doenças que podem afectar a LPB. Lesões da LPB estão associadas a ruturas da
coifa dos rotadores em 90 % dos casos, contudo a artrite GU está também
frequentemente presente.13,16,17
As tendinopatias incluem a tendinite/tenossinovite inflamatória e a tendinose
degenerativa.18,19 A LPB é especialmente susceptível às condições inflamatórias
devido à sua baínha sinovial e ao espaço reduzido da goteira bicipital, assim
como à tração repetitiva, fricção e rotação GU que comprimem o tendão.8,20,21
Tenossinovite, tendinose, delaminação, pré rutura e rutura constituem a
história natural progressiva da patologia degenerativa do bicípite.4,22
A tendinite primária resulta da inflamação isolada do tendão na goteira
bicipital, sem outra patologia do ombro associada, ocorrendo em apenas 5% dos
pacientes.2,8,19,23,24 Ocorre quase exclusivamente em atletas jovens envolvidos
em atividades de lançamento repetitivas.4,19,24
95% das tendinites da LPB são secundárias a outra patologia do ombro. Processos
inflamatórios que afectem a coifa dos rotadores podem afectar o bicípite
braquial. Neviaser demonstrou uma forte associação entre rutura da coifa dos
rotadores e tendinite do bicípite, já Neer refere que 95% destas tendinites são
secundárias a conflito subacromial.8,25,26
Osteófitos acromiais, espessamento do ligamento coraco-umeral e osteófitos da
goteira bicipital contribuem para a degeneração progressiva do tendão, pelo que
habitualmente a tendinose ocorre em pacientes mais velhos pelo uso excessivo do
tendão ao longo do tempo.17,20,26,27
A rutura da LPB corresponde a 96 % das ruturas do bicípite braquial e pode
resultar de um processo degenerativo ou de um evento traumático. A maioria
destas ocorre entre a 4ª e 6ª décadas de vida, secundária a um processo
degenerativo associado a instabilidade do tendão ou conflito subacromial. As
ruturas traumáticas afetam geralmente indivíduos mais jovens, durante a prática
de desporto.9,21,28,29
O local mais comum de ruptura é a goteira bicipital, contudo esta lesão pode
ocorrer na junção musculotendinosa ou próximo à origem da LPB ou, mais
raramente, na "barriga" do bicípite.16,21,30-32 A dor e disfunção
surgem geralmente associadas a ruturas parciais. Já a rutura completa pode
aliviar os sintomas, causando em alguns casos deformidade de Popeye. A presença
de adesões ou hipertrofia do tendão pode prevenir a sua migração distal e a
consequente deformidade.9,13
A instabilidade do bicípite varia entre subluxação e luxação e frequentemente
está associada a lesão da coifa dos rotadores, especialmente do
subescapular.4,17,33
O sling é uma estrutura habitualmente afectada na instabilidade do tendão,
assim como também uma goteira rasa predispõe a instabilidade. Já o ligamento
transverso, mesmo nas luxações completas, pode permanecer intacto.4,13,34
Quando há pequena migração da LPB na goteira, como nas subluxações, resultam
manifestações clínicas distintas da luxação. A subluxação implica dor
frequentemente, enquanto luxação manifesta-se por pseudo paralisia do ombro. As
luxações mediais ocorrem associadas à rutura do subescapular, enquanto as
laterais ocorrem associadas à do supraespinhoso. Um aspecto importante é
consequente das luxações completas ocorrerem apenas medialmente.9,13,35,36
O termo "SLAP" foi introduzido por Snyder et al com o objectivo de
descrever o espetro de lesões do labrum superior e origem da LPB, classificando
as lesões em 4 tipos.3 Os tipos 1 e 3 envolvem o labrum superior, sem afectar a
LPB. O tipo 2, o mais comum, envolve um destacamento do tendão da LPB do labrum
superior. O tipo 4 caracteriza-se pela rutura do labrum que se prolonga para o
tendão. Alguns autores descreveram posteriormente outros tipos de lesão,
segundo a extensão da lesão labral, até esta ser circunferencial (tipo
10).3,37-42
O mecanismo de lesão SLAP é variável. Lançamento repetitivo, hiperextensão,
queda sobre a mão estendida, levantamento de peso, trauma directo e o mecanismo
de "peel back" foram implicados na sua patogenia. Contudo, é
geralmente a combinação de vários factores que está na origem destas lesões.
Em consequência, apenas cerca de 28% das lesões SLAP ocorrem
isoladamente.3,31,37-39,43,44
DIAGNÓSTICO
O exame físico na patologia da LPB não é específico, não sendo diagnóstico da
patologia.13
Dor vaga na zona anterior do ombro e palpação dolorosa da goteira bicipital
pode indicar lesão da LPB, sendo difícil distinguir de outras patologias
associadas, especialmente da coifa dos rotadores. Um exame completo deve ser
realizado com particular atenção à patologia concomitante da coifa dos
rotadores e lesões SLAP.3,9,13,45
O teste de Speed e Yergason têm moderada especificidade no diagnóstico de
patologia da LPB, contudo têm baixa especificidade nas lesões SLAP.13 Holtby e
Razmjou determinaram sensibilidade de 32% e especificidade de 75% no
diagnóstico de patologia da LPB para o teste de Speed, e sensibilidade de 43% e
79% de especificidade no teste de Yergason. Ambas as manobras, apesar de não
serem específicas, quando positivas indicam patologia do ombro.13
Similarmente, Kibler et al determinaram a acuidade do teste de Yergason, Speed,
"bear hug", "upper cut" e teste O'Brien na
determinação de lesões da LPB e reportaram uma elevada sensibilidade mas baixa
especificidade no teste "bear hug" e "upper cut".13,46
O teste O'Brien é utilizado, essencialmente, na detecção de patologia do
labrum superior. De acordo com a evidência, a combinação do teste de Speed com
o teste "upper cut" é recomendado na detecção de patologia da
LPB.9,13
Na radiografia convencional, é possível visualizar calcificações da goteira
bicipital e deformidades causadas por fracturas e osteófitos, contudo demonstra
elevadas limitações no diagnóstico de patologia particulares da LPB. As
incidências mais utilizadas são a antero-posterior em rotação externa, a axilar
e a incidência de Fisk.1,4,5,48
A ecografia tem demonstrado um interesse crescente devido à elevada
sensibilidade na detecção de ruturas totais e lesões de instabilidade. Contudo,
demonstra menor sensibilidade quando se trata de lesões parciais, tendinites e
lesões SLAP.2,3,13,49-52
A ressonância magnética nuclear (RMN) permite uma excelente visualização do
complexo labral superior, coifa dos rotadores, tendão do bicípite, goteira
bicipital e mesmo osteófitos que possam estar presentes.3,5 No entanto, os
achados da RMN têm baixa correlação com os encontrados na artroscopia no caso
de tendinite e ruturas parciais, e por isso, nestes casos e lesões SLAP, a
artro-RMN deve complementar o diagnóstico.1,3,5,13,53,54
É sabido que a injecção subacromial de lidocaína alivia a dor nas ruturas da
coifa, mas não tem efeito semelhante na patologia do bicípite. Por este motivo,
é um método que pode ajudar no diagnóstico diferencial.3
A artroscopia continua a ser considerada o gold standard na detecção e
tratamento da patologia da LPB, uma vez que permite uma avaliação do tendão
desde a sua origem até à goteira, assim como avaliação do sling e da
estabilidade do tendão.3,9,13
TRATAMENTO
A patologia da LPB isolada é incomum, sendo importante diagnosticá-la e tratá-
la simultaneamente com a restante patologia do ombro associada. A opção pode
ser conservadora ou cirúrgica. Uma revisão bibliográfica acerca dos tratamentos
e das controvérsias existentes actualmente, será realizada, com o objectivo de
clarificar a decisão terapêutica.
Tratamento conservador
O tratamento inicial de lesões envolvendo a LPB começa por ser conservador. A
cessação das atividades de lançamento, repouso, gelo e anti-inflamatórios não
esteróides (AINEs) constituem a fase inicial do tratamento. Posteriormente,
após o controle da dor, a recuperação da mobilidade normal do ombro assim como
reforço da musculatura periarticular constituem as fases seguintes.39,55,56
Para além do repouso e AINEs, a injecção de corticóide intra articular ou na
baínha sinovial do tendão inflamado nos pacientes com dor severa, pode ser
útil.57 O tratamento da tendinite secundária e da rutura parcial da LPB deve
ser direcionado para a causa subjacente, principalmente a coifa dos rotadores,
devendo então estas infiltrações ser dirigidas para a região
subacromial.3,13,14,57,58
Apenas em casos raros de rutura traumática da LPB é necessária a cirurgia. No
entanto, Deutch et al demonstraram que nem sempre o tratamento conservador da
rutura é totalmente satisfatório, resultando em possível disfunção com redução
da supinação, pronação ou flexão do cotovelo e manutenção dos sintomas álgicos,
especialmente em pacientes mais jovens.3,13
Quer na instabilidade do tendão, quer nas lesões da sua inserção (SLAP), o
interesse do tratamento conservador é extremamente limitado. Apenas nos
pacientes mais idosos poderá haver algum interesse na utilização de injeções de
corticóides e terapia direcionada à coifa dos rotadores, mas também aqui são
raros os pacientes mais jovens que beneficiam destes tratamentos. Assim, apenas
um pequeno grupo de pacientes com lesões SLAP tipo 1 (geralmente degenerativas)
poderão beneficiar com o tratamento conservador.3,39,59-61
O objectivo do tratamento conservador deve ser pois, reduzir a dor, aumentar a
mobilidade e restaurar a força nos pacientes que não são submetidos a cirurgia,
pelo que nos casos especiais referidos, esquemas adequados de reabilitação
poderão ser úteis.3,39
Tratamento cirúrgico
A intervenção cirúrgica é indicada após 12 semanas de tratamento conservador
sem resultados satisfatórios, sendo recomendada na maioria das patologias da
LPB. Diversas modalidades cirúrgicas foram descritas.4,13,24,59,60,62,63
O tratamento cirúrgico ideal da patologia da LPB continua a ser objecto de
intensa controvérsia.
Tenotomia e tenodese são as modalidades principais de tratamento.13,19,49,64
Frost et al não demonstraram diferença entre ambas as técnicas no alívio da
sintomatologia da patologia da LPB, pelo que ambas são consideradas opções com
elevado sucesso.64,65
Rutura parcial com >25% do tendão afectado, ruturas longitudinais sintomáticas,
subluxação medial do tendão, rutura do sling, tendinopatia que não responde ao
tratamento conservador, pacientes jovens com instabilidade do tendão,
instabilidade do tendão após rutura da coifa dos rotadores e lesões SLAP
(excepto algumas tipo 1) constituem indicações cirúrgicas na patologia da
LPB.13,19,59,60
Em todas estas situações, a idade e o nível de atividade do doente são
determinantes na escolha do procedimento. Em pacientes mais jovens e ativos que
queiram evitar deformidade estética, a tenodese é o procedimento preferido.
Neste grupo etário, em lesões SLAP, poderá ser de considerar a reparação da
lesão do complexo bicipito labral superior. A tenotomia é utilizada comumente
nos pacientes mais velhos com poucas demandas funcionais e sem preocupação em
relação à eventual deformidade.13,66
Tenotomia artroscópica
A tenotomia do bicípite é uma excelente alternativa à tenodese tradicional.
Trata-se de uma técnica simples, com baixa morbilidade e rápida reabilitação,
consistindo na seção artroscópica do tendão junto da sua inserção proximal com
subsequente retração deste para a goteira bicipital (Figura_1). Se não ocorrer
retração, a porção intra articular deverá ser removida da articulação.2,64
Walch et al reportaram melhoria pós operatória na escala de Constant com 87%
dos pacientes satisfeitos ou muito satisfeitos após tenotomia artroscópica.67
Gill et al demonstraram bons resultados com a tenotomia do bicípite em
pacientes com tendinopatia, instabilidade ou rutura parcial, sendo que 90% dos
pacientes retornaram ao nível de atividade prévio, sem sintomas álgicos.
Fadiga, desconforto e redução do poder de flexão e supinação foram complicações
relatadas em 38% dos pacientes.13,68
A incidência de deformidade de Popeye devido à migração da LPB após tenotomia é
comum. Segundo, Kelly et al, a deformidade pode existir em repouso ou durante a
flexão do cotovelo em 3 a 70% dos pacientes. Um dado interessante consiste na
existência de diferença entre os sexos, sendo que os 83% dos homens
apresentaram deformidade pós tenotomia, enquanto apenas 37% das mulheres
apresentaram o mesmo resultado.2,14
Pacientes com processos inflamatórios crónicos da LPB podem desenvolver um
tendão hipertrofiado e achatado, impedindo a migração distal pós tenotomia.
Adesões à goteira podem também evitar tal deformidade.1,9
Bradbury descreveu uma interessante variação da técnica cirúrgica, em que o
tendão é secionado conjuntamente com uma porção do labrum superior, com o
objectivo de prevenir a deformidade. A técnica consiste na formação de um bolbo
na LPB que fica aprisionada na porção intra articular da goteira bicipital,
limitando a excursão distal e retração do tendão.13
Tendinopatia da LPB no contexto de ruturas maciças da coifa dos rotadores,
omalgia intensa atribuída a patologia da LPB, rutura irreparável da coifa dos
rotadores e falha na descompressão subacromial em que o bicípite está implicado
na dor são assim indicações para tenotomia artroscópica.2,4,9,19,68
A rápida reabilitação após tenotomia também é outra das vantagens desta
técnica, visto que na tenodese esta será mais lenta, principalmente nas
primeiras 6 semanas, de modo a proteger a cicatrização do tendão.4
Tenodese aberta
A tenodese aberta é, segundo alguns autores, o tratamento de escolha para
pacientes jovens ou atletas e que querem evitar a deformidade. O objectivo da
técnica consiste em manter a relação comprimento-tensão do bicípite. Ao fazê-
lo, é possível prevenir a atrofia do músculo, evitar sintomas álgicos e manter
a força de flexão e supinação do cotovelo.4,13,19,69-73
Diversos locais de re-colocação do tendão foram descritos, incluindo fixação na
pequena tuberosidade, apófise coracóide, goteira bicipital, ligamento
transverso do úmero, pequena porção do bicípite, tendão do peitoral maior ou
num túnel ósseo em localização subpeitoral.14,70-73 A controvérsia gera-se
actualmente em torno da melhor localização de fixação do tendão, e se esta deve
ocorrer ou não abaixo do goteira bicipital. Contudo, um estudo retrospectivo
demonstrou a necessidade de mais evidências no uso de tenodese distal em
comparação com a proximal, pelo que ainda não há unanimidade.1,13
Várias técnicas cirúrgicas foram descritas: túnel ósseo, parafuso de
interferência ou fixação com âncoras, quer por via aberta quer artroscópica, em
diversas localizações.
Kilicoglu e Burkhart, comparando o uso de parafuso de interferência e as
suturas de âncora, concluíram que o parafuso de interferência tem uma maior
força de fixação, permitindo uma flexão ativa do cotovelo prematuramente pós
cirurgia.2,13 Maior complexidade do procedimento e longo período de
reabilitação em relação à tenotomia, continuam a colocar ao cirurgião uma
decisão difícil.1
A tenodese subpeitoral, por via aberta, é um procedimento eficiente e
reprodutível, permitindo a remoção completa do tendão do goteira bicipital,
evitando deixar tecido inflamado nesta área, que poderia causar estenose
persistente ou tenossinovite.13,73 Tenotomia da base, incisão aberta 1
centímetro superior ao tendão do peitoral maior, retracção do tendão, formação
de túnel ósseo na base da goteira bicipital e realização da tenodese com
parafuso numa posição subpeitoral constituem as etapas da tenodese subpeitoral.
O túnel ósseo deve ser realizado com precaução, evitando atingir o úmero em
profundidade, o que a acontecer poderia aumentar o risco de fractura.73
Mazzocca et al concluíram que este procedimento aliviava as queixas álgicas e
permitia manter a relação anatómica do músculo. Millet comparou a tenodese
subpeitoral com fixação por sutura e a tenodese subpeitoral com parafuso de
interferência, demonstrando ausência de diferenças estatística ou clinicamente
significativas entre os grupos nas escalas VAS, ASES e Constant. Os dois
métodos demonstraram alívio da dor e ausência de deformidade de Popeye, sendo
ambos opções cirúrgicas viáveis.13,73
Nas ruturas da LPB, o tratamento cirúrgico com tenodese aberta subpeitoral é o
tratamento de primeira escolha nos pacientes jovens com elevada actividade.9,32
Tenodese artroscópica
A tenodese artroscópica do bicípite é uma técnica em crescendo, podendo ser
realizada com recurso a parafusos de interferência, âncoras de sutura ou
fixação às partes moles (Figura_2).4 A fixação é efectuada proximalmente à
goteira bicipital, resultando em aumento da probabilidade de dor pós operatória
e tenossinovite da baínha sinovial.
O ponto de fixação, sendo proximal ao da tenodese subpeitoral, pode ter como
complicação a não visualização de patologia localizada na goteira bicipital,
podendo resultar em rutura do tendão distalmente à área lesada.13,34,74-78
Boileau descreveu a utilização da técnica através de tenotomia e parafuso de
interferência bio-absorvível na goteira bicipital,demonstrando uma elevada
melhoria na escala de Constant no pós-operatório. Apenas 10% dos pacientes
demonstraram redução da força em relação ao lado contralateral e 5% diferença
no contorno do músculo. Drakos et al reportaram a presença de 5% dos pacientes
com deformidade de Popeye, 12,5% com sintomas álgicos, 95% com alívio dos
sintomas e ausência de sensibilidade sobre a goteira bicipital e 80%
classificaram os resultados da tenodese como bom, muito bom ou excelente.13
Como se constata, diferentes técnicas de tenodese artroscópica foram descritas
por diferentes autores, contudo não existe evidência para confirmar ou refutar
qualquer uma delas. Mesmo a técnica de fixação às partes moles que consiste na
fixação da LPB no subescapular, supra-espinhoso ou em ambos, sendo uma técnica
com reduzida complexidade, depende da integridade dos tecidos adjacentes pelo
que deve ser efetuada com precaução. A tenodese artroscópica sendo um
procedimento mais complexo em relação às outras técnicas, apresenta uma curva
de aprendizagem maior.1,13,73,75,79,80
Cirurgia reparativa e desbridamento
As lesões SLAP tipo 2, são habitualmente tratadas com fixação artroscópica do
labrum usando suturas em âncora apropriadas, permitindo a estabilização da
âncora do bicípite braquial (Figura_3).
Maioritariamente, 2 suturas em âncora posteriores, ou 1 anterior e outra
posterior à inserção da LPB são preferencialmente utilizadas. No entanto,
alguns estudos têm revelado que em praticantes de desportos de lançamento que
apresentam estas lesões tipo 2, apenas 75% dos atletas de alta competição
regressam ao nível competitivo anterior quando é efetuada a reparação, pelo que
nestes casos se deve ponderar imediatamente a tenodese.17,44,49,81-83
O tratamento das lesões SLAP tipo 4 é mais complexo e baseado na extensão da
rutura da LPB. Se a rutura envolver mais de 30 % deste, a decisão é baseada na
atividade do paciente. Nos mais velhos, mais sedentários e com sintomas de
tendinite predominantes, desbridamento do labrum e tenodese do bicípite é
realizada. Ao contrário, nos pacientes mais ativos e jovens, a reparação
artroscópica da LPB e do labrum deve ser realizada preferencialmente.82
No desgaste superficial do tendão sem patologia associada, o desbridamento do
bicípite é uma opção viável. O tecido desgastado é ressecado, e este não deve
comprometer mais de 25-50% do tendão. É, contudo, um procedimento pouco
utilizado devido à recorrência dos sintomas.84
Outro procedimento que pode ser utilizado na tendinopatia primária, é a
sinovectomia peritendinosa. Contudo, este gesto está limitado à região mais
proximal do tendão pelo que os sintomas podem persistir após o
procedimento.9,85
A reconstrução do sling foi proposta por diversos autores para o tratamento da
instabilidade da LPB.4
CONTROVÉRSIAS
Quando há perda de elevação ativa por rutura maciça da coifa dos rotadores e a
reparação não está indicada, a tenotomia ou tenodese da LPB podem ajudar a
restaurar a mobilidade ativa. Já a rutura da coifa com artrose GU, ou necrose
da cabeça do úmero, é considerada uma contra indicação para a libertação
cirúrgica do tendão. Actualmente, a questão centra-se na realização da
tenotomia a todos os pacientes que apresentam perda da elevação no contexto de
uma rutura completa da coifa dos rotadores.4,67
A possibilidade de executar tenotomia ou tenodese do bicípite aquando uma
reparação da coifa dos rotadores é uma questão controversa. Alguns cirurgiões
indicam uma tenodese de rotina para todas as reparações de ruturas da coifa,
alguns indicam apenas na associação com ruturas do subescapular e outros apenas
na presença de patologia evidente da LPB. Estudos anatómicos e clínicos
demonstram uma tendência para a degenerescência do tendão na porção extra
articular após rutura da coifa, sendo directamente proporcional à extensão da
lesão na coifa e à idade do paciente. Assim é defensável que, na presença de
rutura da coifa dos rotadores, se incorpore a tenodese na altura da reparação
cirúrgica da mesma.4,9,13,19
A reparação das lesões SLAP tipo 2 concomitantemente com descompressão
subacromial gera controvérsia entre diversos autores. Coleman el al reportaram
que a reparação com acromioplastia é capaz de prevenir síndrome de conflito
subacromial residual.
Tenodese artroscópica da LPB é uma alternativa viável à reparação das lesões
SLAP e pode ser útil quando este falha. Pacientes com SLAP e rutura da coifa
dos rotadores realizam reparação cirúrgica do SLAP (ou tenodese do bicípite) e
da coifa dos rotadores. Se ocorrer de modo concomitante com outras patologias,
como osteoartrite degenerativa ou lesões do labrum degenerativas, deve ser
realizada tenotomia ou tenodese da LPB, uma vez que a reparação da SLAP não
está indicada.9,44,81,83
Além da controvérsia gerada entre tenotomia e tenodese e das suas indicações, o
debate centra-se também, como já referimos, em torno da melhor localização da
fixação do tendão na tenodese, e se esta deve ocorrer abaixo da goteira
bicipital.
Localizações proximais, embora mais propensas a técnicas artroscópicas, podem
resultar numa percentagem não desprezível de pacientes com omalgia anterior
relacionada com o tendão remanescente.13,73
CONCLUSÃO
O tratamento de lesões da LPB permanece controverso apesar do avanço das
técnicas artroscópicas.13
As evidências não demonstram diferenças nos outcomes, comparando tenotomia e
tenodese. Ambos os procedimentos têm uma taxa de sucesso e falha similares. A
tenotomia é mais simples e rápida, com fácil reabilitação pós operatória. A
tenodese é recomendada em pacientes mais jovens, ativos e com preocupações
estéticas, sendo uma técnica mais complexa e, por isso, mais passível de
falhas.
Devido às diferenças de opinião dos especialistas e à falta de evidência
clinica, estudos relevantes, apropriados e bem conduzidos devem ser realizados
para a sua comparação.64
Um algoritmo de tratamento, baseado na evidência actual, é proposto e
apresentado na Figura_4, podendo ser um auxiliar para uma correta decisão
terapêutica final.
Figura_4
