Deformidade em supinação na paralisia obstétrica do plexo braquial: Resultados
do procedimento de Zancolli
INTRODUÇÃO
A deformidade em supinação do antebraço pode ter como etiologia a paralisia
obstétrica do plexo braquial (POPB), a poliomielite ou a tetraplegia
traumática1-10. Resulta de um desequilíbrio muscular entre agonistas e
antagonistas com paralisia dos pronadores, o que condiciona limitação funcional
e deformidade estética importantes4,10-12. No caso da POPB, torna-se evidente
aquando da maturação neurológica.7,12 Smith et al.7 e Yam et al.12verificaram
que antes dessa fase a incompetência dos supinadores e a rotação interna fixa
do ombro levam a uma postura em pronação do antebraço.
Hoje em dia, a incidência da POPB é reduzida (0.4-2.6/1000 nados)4 e só alguns
desenvolvem a deformidade em supinação (grupos de Narakas II-IV)12, no entanto,
o impacto da disfunção e estética não devem ser subvalorizados do ponto de
visto socioeconómico.
Clinicamente, estas crianças apresentam diversas deformidades associadas no
membro superior: subluxação posterior do ombro, rigidez em flexão do cotovelo,
extensão e desvio em flexão cubital do punho, défice de extensão dos dedos e
deformidade típica da mão de pedinte1,2,9-12. Com o crescimento, a criança
desenvolve disfunção progressiva até à deformidade fixa devido à severa
retração da membrana interóssea e abaulamento dos ossos do antebraço. Isto pode
condicionar subluxação da articulação radiocubital distal ou luxação da cabeça
radial, causadas pelo desequilíbrio muscular e tração antero-proximal do
bíceps.1,12
Seringe e Dubousset5 descreveram 3 estadios progressivos: primeiro deformidade
redutível, segundo contractura dos tecidos moles, e terceiro deformidade óssea.
A correção cirúrgica deve ser precoce, idealmente no primeiro estadio.
O tratamento cirúrgico da deformidade em supinação da POPB pode abranger
diferentes procedimentos como transferências tendinosas ou correção do eixo de
rotação com osteotomias desrotatórias.1-10,12-14
Em 1940, Blount18descreveu a osteoclasia do rádio e cúbito para crianças
menores de 3 anos de idade e com boa mobilidade passiva1,2. Zaoussis14 em 1963
analisou os resultados da osteotomia desrotatória do rádio e, posteriormente,
as opções de tratamento incluem o redireccionamento tendinoso lateral do bíceps
ou a osteotomia do rádio, em associação ou não à libertação da membrana
interóssea, e adicionalmente capsuloplastia da articulação radiocubital
proximal e/ou ressecção da tacícula radial, se indicado. Atualmente é
consensual que em casos com rigidez por perda completa de rotação do antebraço
deve ser realizada a libertação da membrana interóssea.16
O procedimento de redireccionamento do tendão do bíceps foi descrito por
Grilli15 em 1959 e modificado por Zancolli3em 1967 associando a libertação da
membrana interóssea. Esta técnica cirúrgica visa restaurar a função e corrigir
a deformidade. De facto, Zancolli3destacou algumas vantagens deste procedimento
em relação à osteotomia radial clássica ou osteoclasia de ambos os ossos do
antebraço: recidiva da deformidade e prevenção da luxação do rádio proximal
durante o período de crescimento; restaurar a pronação ativa o que tem impacto
na melhoria global da função da mão; permitir simultaneamente corrigir a
luxação da articulação radiocubital ou ressecar a tacícula radial se indicado;
e permitir um relacionamento mais anatómico do rádio e cúbito, de forma a
desenvolver um antebraço esteticamente normal. O procedimento de Zancolli está
contraindicado no caso de paralisia do tricípite, correndo o risco de
desenvolver contractura em flexão do cotovelo. Também não é praticável quando a
cabeça do rádio foi previamente removida.
Em 1980 Manske et al.17 descreveram o redireccionamento do bicípite associado a
osteoclasia percutânea. O redireccionamento do tendão do braquiorradial
associado à libertação da membrana interóssea é uma técnica alternativa de
transferência tendinosa para obter pronação ativa do antebraço sem comprometer
a função do cotovelo defendida por Ozkan et al.10. Contrariamente à técnica de
Zancolli, esta pode ser realizada quando existe paralisia do tricípite e em
doentes com ressecção prévia da tacícula radial mas requer que a articulação
radiocubital proximal e distal sejam estáveis e congruentes.10
Atualmente, verifica-se controvérsia na literatura no tratamento destes doentes
com POPB e deformidade em supinação. Existem escassos estudos sobre o assunto
(Tabela_1) e os resultados do tratamento cirúrgico destes doentes apresentam
melhoria inconsistente da pronação ativa (22º-88.5º). Verifica-se que os
procedimentos ósseos corrigem a deformidade mas não ganham movimento ativo.
Tabela_1
O objetivo deste estudo foi avaliar a experiência do Serviço com o procedimento
de Zancolli no tratamento da deformidade em supinação em doentes com POPB,
rever a literatura e contribuir para a homogeneidade dos resultados desta
técnica cirúrgica.
MATERIAL E MÉTODOS
Foram avaliadas retrospectivamente 6 crianças com deformidade em supinação por
POPB, submetidas a tratamento cirúrgico entre 2005 e 2011, pelo mesmo cirurgião
(C.S.). Pré-operatoriamente verificou-se disfunção para atividades de vida
diária como atingir a boca com a mão, comer, beber, cuidados de higiene,
pentear ou vestir, e deformidade estética com mão de pedinte, consequente
impacto social e ansiedade parental.
Todos os 6 doentes apresentavam rigidez do antebraço com perda completa da
pronação ativa. A supinação média pré-operatória era 110°. O arco de mobilidade
passiva variou entre 0º-110º (Tabela_2).
Tabela_2
As crianças apresentavam deformidades secundárias várias: um caso com fraca
função do bicípite; um caso de insuficiência funcional severa da mão com
reduzida capacidade de flexão;; um cotovelo rígido; e 2 doentes com
desequilíbrio dos flexores/extensores do punho.
A cirurgia teve como objetivo corrigir a deformidade em supinação, melhorar a
função global e proporcionar a satisfação estética. Foi realizada em média aos
4.5 anos (variação 3.5-6), sem deformidade óssea ou luxação/subluxação da
cabeça radial.
A deformidade em supinação foi unilateral em todos os doentes. A média de
seguimento foi de 3.3 anos (1-6). Quatro doentes haviam sido previamente
submetidos a reconstrução do plexo braquial com enxerto de nervo sural, pelo
mesmo cirurgião. Duas das crianças contavam com outras correções cirúrgicas
prévias como transferências tendinosas do grande dorsal e redondo maior para o
manguito rotador.
Técnica Cirúrgica
Em todos os doentes associou-se ao procedimento de Zancolli a libertação da
membrana interóssea (Figura_1). O músculo bicípite tornou-se pronador ativo
após tenotomia tipo-Z com tensionamento controlado adequado que permitiu o
redireccionamento do segmento distal de medial para lateral em torno da cabeça
radial e preservação da inserção óssea.
Todas as crianças ficaram com imobilização gessada em pronação por 4 semanas. A
reabilitação pós-operatória consistiu na pronação-supinação gradual ativa e
reforço muscular.
Foram analisados os seguintes parâmetros: pronação e supinação ativa e passiva,
e registo de complicações. O grau de satisfação foi aferido através de
questionário aos pais sendo definido como "excelente", "muito
bom" e "razoável".
RESULTADOS
O arco de mobilidade passivo e ativo de pronação-supinação de todos os doentes
está registado na Tabela_2. A correção cirúrgica obteve o ganho de pronação
ativa em média de 70 graus.
Não foram registadas complicações. A melhoria da pronação manteve-se no período
de seguimento excepto em 1 caso com perda de amplitude seguida de recidiva aos
6 anos após. Todas as crianças excepto 1 estão funcionalmente bem na última
avaliação apresentando antebraço com postura funcional, arco de pronação-
supinação ativo preservado, flexão para atingir a boca, força de flexão do
cotovelo preservada, e uso apropriado da mão em atividades bimanuais.
A criança com recidiva foi submetida a osteotomia de ambos os ossos do
antebraço.
O resultado estético (Figuras_2 e 3) foi avaliado clinicamente como postura
funcional e correção da mão de pedinte, capacidade de levar a mão à boca e
realizar pronação ativa. Os pais reportam que as crianças se tornaram mais
interativas socialmente, com ganho de autoconfiança e, também por isso, estão
satisfeitos (4 "excelente", 1 "bom" e 1
"razoável") e 100% decidiriam pelo tratamento cirúrgico outra vez.
DISCUSSÃO
Intervir precocemente evita a progressão até rigidez e desenvolvimento de
deformidades secundárias como óssea ou subluxação da cabeça radial.
Neste estudo, a deformidade em supinação foi corrigida com sucesso em todos os
doentes após o procedimento de Zancolli apesar de não ter sido alcançado um
arco de mobilidade pronação-supinação completamente normal em todas as
crianças. O ganho médio significativo de pronação ativa pós-operatória de 70°
resulta da intervenção precoce comparativamente com a literatura (Tabela_1), e
do curto período de imobilização que permite movimentos passivos precocemente
após a cirurgia. Apesar de na literatura não estar definido qual o período
óptimo de imobilização pós-operatória, as 4 semanas foram definidas pelos
autores para minimizar o comprometimento da reabilitação funcional ao permitir
mobilidade passiva controlada precoce.9,10,12-14
Consideramos que a reconstrução prévia do plexo braquial com enxerto de nervo
sural entre os 4 e 6 meses de idade em 4 doentes também contribuiu para os
resultados alcançados.
Paralelamente, a recuperação do antebraço funcional permite a melhoria
significativa na função da mão com impacto na qualidade de vida.3,12
É fundamental assegurar uma tensão do bíceps adequada durante o procedimento de
Zancolli de forma a permitir a extensão completa do cotovelo, por um lado, e
não perder potência flexora, por outro.3
É consensual defender-se a correção prévia da deformidade do ombro7. Já a
contractura em flexão do cotovelo ligeira ou moderada não contraindica o
tratamento cirúrgico do antebraço nestes doentes.9
Atualmente, verifica-se uma baixa incidência da POPB e com resultados dos
escassos estudos são inconsistentes (Tabela_1) pelo que não se verifica
uniformidade nem consenso no tratamento.
Seringue e Dubousset5recomendam o redireccionamento do tendão do bíceps quando
pré-operatoriamente for possível obter a correção passiva da pronação ou nos
casos em que tal é possível após a libertação per-operatória da membrana
interóssea. Também consideram que a deformidade óssea discreta não contraindica
o procedimento desde que exista pronação passiva. Nos casos em que a
deformidade óssea é marcada, com luxação anterior da tacícula radial e
supinação fixa do antebraço, ambos defendem associar o redireccionamento do
tendão do bíceps à libertação da membrana interóssea e combinar com osteotomia
radial.
Bahm e Gilbert1publicaram um revisão com 40 casos a comparar osteoclasia,
osteotomia radial e redireccionamento do tendão do bíceps. Verificaram que após
o procedimento de Zancolli na idade média de 7 anos nenhuma criança desenvolveu
deformidade óssea ou luxação proximal do rádio e registaram um ganho de
pronação ativa comparativamente menor que o presente estudo, de 22°, que se
pode relacionar com a idade superior e fase mais avançada.
Relativamente à melhoria da pronação ativa, neste estudo é elevada quando
comparada com a mesma técnica na literatura (Tabela_1). Em relação à osteotomia
do rádio, pode-se verificar que Allende e Gilbert9 e Yam et al.12 apresentam
pronação ativa superior mas associada a elevada taxa de recidiva. Em análise
comparativa com outros procedimentos dos tecidos moles como transferência
tendinosa do braquial para o pronador quadrado segundo Bertelli13, com o
objetivo de melhorar a pronação e minimizar a perda de supinação, ou
redireccionamento do tendão do braquiorradial preconizado por Ozkan et al.10, o
ganho de pronação ativa com a técnica de Zancolli no presente estudo é similar
ou superior, com nenhuma ou mínima perda de supinação, excepto no único caso de
recidiva. Neste caso, o doente apresentava POPB severa e provavelmente foi
erradamente indicado para o procedimento cirúrgico de Zancolli. A criança
apresentava um bíceps insuficiente e, por isso, inadequado para suportar um
redireccionamento tendinoso pelo que consideramos que não deveria ter sido
submetida a esta técnica cirúrgica.
Em todas as crianças operadas, a função do membro superior melhorou
significativamente após o procedimento de Zancolli. Além disso, não se
verificou deformidade óssea ou luxação da cabeça radial. A única recidiva que
ocorreu apresentou franca melhoria após a osteotomia realizada.
Clinicamente, os bons resultados descritos atingem o objetivo do tratamento e
não se verificou nenhum caso com flexão rígida do cotovelo.
Este estudo apresenta limitações: o caráter retrospectivo que inviabiliza a
avaliação pré-operatória com scores funcionais, a reduzida amostra e a
avaliação da satisfação através dos pais dos doentes.
CONCLUSÃO
O procedimento de Zancolli é tecnicamente exigente e o resultado expectável é
superior nos casos bem seleccionados.
O sucesso do tratamento destes doentes tem um impacto socioeconómico que não
deve ser subestimado.
A POPB é rara pelo que a deformidade em supinação associada não é frequente mas
a disfunção grave e deformidade estética são importantes. A detecção precoce é
fundamental para permitir o tratamento adequado na fase inicial. O procedimento
de Zancolli apresenta bons resultados funcionais e estéticos, com satisfação
dos pais.
