Luxação sub-astragalina
INTRODUÇÃO
A luxação sub-astragalina refere-se à luxação simultânea das articulações
distais do astrágalo com o calcâneo e escafoide társico7.
Descrita por "Judcy" e "Dufaurets" em 1811, é rara e a
informação bibliográfica existente reporta-se a pequenas series7.
Representa 1,3% das luxações do pé e 15% das luxações do astrágalo1,2,7.
Ocorre sobretudo em jovens do sexo masculino, os mecanismos de lesão mais
frequente são: (1) queda em altura, (2) acidente de viação, (3) acidente
desportivo.
A direcção da luxação e o índice energético são determinantes no tratamento e
prognóstico da lesão.
A luxação pode ocorrer em qualquer direção mas a interna (85%) e externa (15-
20%) são as mais frequentes6,7,8,9,10.
Nos raros casos descritos de luxação anterior ou posterior há normalmente
associada luxação interna ou externa simultaneamente7,10.
A luxação interna é mais comum pois, a força necessária para a originar é de
menor intensidade.
A luxação externa está associada a lesão de alto índice energético e pior
prognóstico, a exposição da cabeça do astrágalo ocorre em (10-40%) dos
casos4,7.
Em 50% dos casos ocorre lesão músculo-esquelética noutra localização ou crânio-
encefálica e, em 12% lesão abdominal ou torácica3,7.
A lesão cutânea mesmo nas luxações simples evolui rapidamente devido à tensão
sobre a cabeça proeminente do astrágalo, o edema instala-se rapidamente e pode
ocultar a deformidade óssea.
O estado neuro vascular deve ser aferido antes de qualquer tentativa de
redução.
A dificuldade diagnóstica aumenta quando: (1) a deformidade impede a obtenção
de um R.X. em A.P. e perfil corretos; (2) não se tem em conta que a relação
entre astrágalo, tíbia e perónio pode ser normal no R.X. se a lesão ocorrer num
ponto distal ao astrágalo7.
O R.X. simples normalmente é suficiente para determinar a direção da luxação,
contudo pode não permitir: (1) diagnóstico de fraturas associadas, (2) excluir
uma subluxação residual pós redução, (3) determinar o sucesso da mesma4,7.
A T.C. é mais eficaz no diagnóstico de lesões associadas que ocorrem em (39-
88%) e mais sensível na exclusão de subluxação astrágalo-calcaneana3,4,7.
Num estudo em que todos os doentes foram avaliados com T.C. foram identificadas
lesões adicionais não visíveis no RX inicial em 100% dos casos7,11.
As lesões identificadas implicaram uma mudança do tratamento proposto em 44%
dos doentes7,11.
Na maioria dos casos de luxação sub-astragalina a redução pode ser obtida de
modo fechado.
A redução deve ser cuidadosa e precoce para minimizar o risco de lesão cutânea
que decorre da tensão sobre a cabeça do astrágalo.
A redução fechada não é possível em 10% das luxações sub-astragalinas internas
e (15-20%) das externas, a interposição de tecidos moles com bloqueio articular
é a causa mais apontada7,9.
O sucesso da redução fechada implica: (1) um correto relaxamento muscular para
minimizar a lesão das superfícies articulares durante a redução; (2) flexão do
joelho de modo a diminuir a tensão do tendão de Aquiles e aumentar a mobilidade
do calcâneo, (3) tração longitudinal do pé e contra-tração da perna, (4)
reverter a deformidade com eversão na luxação interna e inversão nas externa,
(5) aplicar pressão directa sobre cabeça do astrágalo.
Deve ter-se em conta: (1) o calcâneo é desbloqueado com tração e acentuação da
deformidade prévia à aplicação de pressão digital, (2) a pressão digital
aplicada sobre a cabeça do astrágalo embora ajude na redução, pode originar
necrose cutânea ou deslocar uma fratura osteocondral se for excessiva.
A redução deve ser confirmada por exame clinico e RX, o pé deve revelar o
restauro do alinhamento e arco de mobilidade das articulações sub-astragalina e
médio-társicas.
No RX de controle devemos avaliar: (1) a redução obtida, (2) estabilidade e
congruência articular, (3) despistar eventuais lesões não diagnosticadas
inicialmente.
A maioria das luxações sub-astragalinas é estável após redução fechada e não
requer fixação interna.
Nas reduções abertas se houver necessidade de remover vários fragmentos a
estabilidade articular pode ficar comprometida, nestes casos a fixação através
da sub-astragalina e astrágalo-escafoideia com fios K pode ser necessária7,12.
A T.C. pode ser realizada após redução quando há necessidade de confirmar: (1)
a inexistência de fragmentos intra-articulares, (2) a congruência articular.
Após a redução deve confeccionar-se uma imobilização gessada mesmo nas lesões
estáveis pois permite reduzir o edema, a intensidade das queixas álgicas e o
risco de instabilidade.
Após um período de imobilização de 4 a 6 semanas a fixação pode ser removida e
instituída carga.
A imobilização por períodos demasiado curtos pode predispor à luxação
recorrente, a imobilização prolongada em lesões estáveis aumenta a rigidez
articular e a perda de função a longo prazo7,13,14,15.
Deve ponderar-se o apoio de Fisioterapia quando houver necessidade de recuperar
a mobilidade da sub-astragalina e médio-társica.
As luxações sub-astragalinas têm um amplo espectro em termos de prognóstico.
Luxações não complicadas, estáveis após redução têm um prognóstico excelente em
70% dos casos com sintomas mínimos ao longo do seguimento5,6,7.
A limitação da articulação sub-astragalina é uma sequela possível e pode
evoluir com dor na marcha7,8,14.
A taxa de osteonecrose é baixa excepto nas lesões de alta energia e expostas.
A instabilidade persistente é rara pois a sub-astragalina e astrágalo-
escafoideia têm um elevado grau de estabilidade intrínseca, a subluxação de
repetição ocorre quando: (1) a imobilização é removida precocemente, (2)
doentes com laxidão ligamentar generalizada7,13,14.
A incidência de osteoartrose pós luxação sub-astragalina varia (25%-89%), é
mais frequente: (1) quando há fraturas associadas; (2) lesão osteocondral; (3)
instabilidade não identificada3,4,6,7,15.
A artrodese sub-talar pode ser a solução se ocorrer progressão para
osteoartrose com dor severa.
CASO CLÍNICO
Apresentamos o caso clínico de um doente do sexo masculino, de raça caucasiana,
69 anos de idade, reformado, com antecedentes pessoais irrelevantes do ponto de
vista Ortopédico.
O doente escorregou do telhado de sua casa em Maio de 2011, quando procedia à
limpeza do algeroz, da queda resultou traumatismo do pé e tornozelo direito.
O doente recorreu ao S.U. do nosso Hospital, apresentava o tornozelo direito em
equino e edemaciado (Figura_1).
Figura_1
A pele estava tensa sobre a face externa do tornozelo sem ferida, não
apresentava lesão vascular ou neurológica evidente.
Não eram palpáveis pulsos, a vascularização foi avaliada pela velocidade de
preenchimento capilar após pressão ungueal.
Foi avaliado clinica e radiologicamente, o R.X. nas incidências ântero-
posterior, perfil e oblíquas revelou uma luxação sub-astragalina externa, não
eram evidentes fracturas (Figura_2).
Figura_2
A luxação foi reduzida incruentamente sem dificuldade no bloco sob anestesia.
A redução foi confirmada por exame clinico e RX, comprovámos a redução do
astrágalo com boa congruência articular da pinça, sub-astragalina, astrágalo-
escafoideia e inexistência de lesões iatrogénicas (Figura_3).
Figura_3
Foi confeccionada uma imobilização gessada geno-podálica que o doente manteve
durante quatro semanas, após esse período cumpriu um programa de Fisioterapia
de 2 semanas.
Seis semanas após o evento traumático fazia marcha com apoio total, sem
auxiliares de marcha com uma pontuação de 100 na escala AOFAS. Na figura_4
apresenta-se o controlo radiológico às 8 semans de seguimento.
Figura_4
Actualmente tem 36 meses de seguimento, não apresenta queixas álgicas,
instabilidade, limitação da mobilidade do tornozelo, sub-astragalina,
alterações degenerativas ou sinais de necrose avascular, retomou o nível de
atividade prévio.
DISCUSSÃO
A luxação sub-astragalina pode ocorrer em qualquer direção.
A luxação interna é mais comum pois como já vimos a força necessária para a
originar é de menor intensidade, o "sustentaculum tali" atua como
um fulcro em torno do qual o pé gira separando o astrágalo e o calcâneo, a
cabeça do astrágalo torna-se proeminente na face externa do pé.6,7,8,9,10
O doente por nós apresentado sofreu uma queda de 3 metros de altura de que
resultou uma luxação sub-astragalina externa que está associada a um
prognóstico mais reservado não pela direção da lesão mas pelo índice de energia
normalmente associado.
O doente apresentava à entrada no SU edema do pé e tornozelo direito, tensão
cutânea na face externa do pé sem pulsos palpáveis.
A deformidade apresentada ocorre porque na luxação sub-astragalina externa o pé
roda sobre a apófise anterior do calcâneo causando a separação entre o
astrágalo e o calcâneo, a cabeça do astrágalo projecta-se internamente e o
escafoide fica externo em relação ao colo do astrágalo, tal como pode ser
observado na figura_1.
É por este motivo que a pele mesmo nas luxações simples fica em tensão sobre a
cabeça proeminente do astrágalo.
O edema instala-se rapidamente o que torna um desafio o diagnóstico destas
lesões sobretudo em luxações com várias horas de evolução, a deformidade por si
só dificulta a obtenção de R.X. em A.P. e perfil verdadeiro do pé.
Vários autores consideram por isso o R.X. insuficiente:
(1 exclusão de fraturas associadas,
(2 exclusão de sub-luxação residual pós redução,
(3 confirmação do sucesso da redução.
A taxa de lesões não diagnosticadas varia de (64-88%) conforme as séries3,4,7.
Num estudo em que todos os doentes foram avaliados com T.C. foram identificadas
lesões não diagnósticas no RX inicial em 100% dos doentes.
A nova informação implicou uma mudança de tratamento em 44% dos doentes.7,11
No nosso caso terá contribuído para que o RX fosse suficiente ao diagnóstico o
doente ter recorrido rapidamente ao SU e ter feito descarga desde logo, o que
terá minorado a rapidez de instalação do edema.
Foi possível obter uma redução fechada no bloco operatório a aplicação de
tração longitudinal e eversão do pé acompanhada de contra-tração na perna e
pressão direta sobre cabeça do astrágalo permitiu a redução da sub-astragalina
e foi acompanhada de um "clunk".
Após a redução clinicamente o pé revelava o restauro do normal alinhamento e
mobilidade das articulações sub-astragalina e médio-társicas.
Sob controle fluoroscópico e posteriormente com RX confirmou-se a estabilidade
da redução e a ausência de lesões associadas.
Optou-se por realizar uma imobilização gessada durante 4 semanas pois diminui o
risco de luxação recidivante, instabilidade e permite uma mais eficaz redução
do edema e da dor. 7,13,14,15.
Após o período de imobilização o doente foi submetido a um programa de
Fisioterapia durante 2 semanas, o seguimento favorável que obtivemos está
parcialmente de acordo com a literatura.
Se as luxações externas têm teoricamente pior prognóstico por serem normalmente
ocasionadas por lesões de alto índice energético, as lesões estáveis redutíveis
de modo fechado têm normalmente uma prognóstico mais favorável, 70% apresenta
um seguimento bom ou excelente.6,7
A redução fechada não é possível em 10% das luxações sub-astragalinas internas
e 15% a 20% das externas. 7,9
Na luxação interna a cabeça do astrágalo pode ficar aprisionada: (1) pela
capsula da articulação astrágalo-escafoideia, (2) pelas fibras do retináculo
dos extensores; (3) nervo peronial profundo.7
A presença de uma fratura impactada das superfícies articulares do astrágalo e
do escafoide pode ser outro obstáculo à redução fechada nestas lesões.
Quando a redução fechada é impossível deve realizar-se uma abordagem antero-
interna sobre a cabeça do astrágalo, esta abordagem permite o acesso às
estruturas que podem estar a encarcerar a cabeça do astrágalo e a visualização
de uma eventual fratura por impacção e bloqueada entre o astrágalo e escafoide.
Uma vez exposta a cabeça do astrágalo pode ser manipulada em torno da estrutura
que impede a redução, pode ser necessário seccionar a estrutura para obter a
redução exceto se for o nervo peronial profundo.
Nas luxações sub-astragalinas externas o obstáculo mais frequente à redução
fechada é a interposição do tendão do tibial posterior, a incisão deve ser mais
interna para facilitar a manipulação do tendão, a varização extrema e flexão
plantar do retropé é fundamental no relaxamento do tendão.7,14
A redução raramente exige a secção do tendão, se for necessária como ultimo
recurso o tendão deve ser imediatamente reconstruido logo apos a redução.7,14
Normalmente é possível afastar cuidadosamente os tecidos moles que impedem a
redução fechada, os fragmentos osteocondrais de dimensão reduzida e livres
devem ser removidos.7
Os fragmentos do astrágalo ou escafoide de grande dimensão devem ser fixados
sempre que possível com parafusos, nas reduções abertas caso haja necessidade
de remoção de vários fragmentos a estabilidade pode ficar comprometida.
A fixação interna com fios K através da sub-astragalina e astragalo-escafoideia
pode ser necessária para manter a redução.7,12
As luxações sub-astragalinas têm como já vimos um amplo espectro em termos de
prognóstico.
As luxações não complicadas, estáveis após a redução têm um prognóstico
excelente com sintomas mínimos ao longo do seguimento, a maioria dos autores
apresenta resultados variáveis:
"Garofalo et al" numa serie de 18 doentes com seguimento de 10 anos
apresentam 44% de resultados suficientes ou pobres7,12; "Ruiz Valdivieso
et al" numa serie de 17 doentes com seguimento de 7,9 anos apresentam 6
resultados bons e 11 satisfatórios ou pobres7; "Goldner et al"
numa serie de 15 doentes com seguimento de 18 anos após luxação exposta,
apresentam lesão do nervo tibial em 10 doentes, lesão do tendão tibial
posterior em 5 doentes; lesão da artéria tibial posterior em 5 doentes, 7
doentes foram submetidos a artrodese por osteonecrose ou osteoartrose pós
traumática.7
Podemos concluir que o mecanismo de lesão é um importante preditor do resultado
futuro.
No nosso doente o seguimento é atualmente satisfatório, uma das razões que pode
explicar a ausência de osteonecrose do astrágalo é que a lesão embora de alta
energia foi fechada.
Teoricamente o astrágalo não foi deslocado da pinça do tornozelo logo a sua
vascularização deve ter sido minimamente lesada.
