Luxação traumática da anca na criança: Entidade rara a recordar
INTRODUÇÃO
A luxação traumática da anca (LTA) na criança representa uma lesão rara e
constitui uma emergência ortopédica.1,2 Representa cerca de 5% de todas as
lesões traumáticas desta articulação, é mais frequente no sexo masculino,
raramente é bilateral e ocorre mais frequentemente no sentido posterior
(87%).3,4 Nesta faixa etária pode resultar de trauma de baixa energia devido à
plasticidade acetabular e à frouxidão ligamentar, próprias da idade.1
O tratamento consiste na redução incruenta, sob anestesia, que deve ser
realizada o mais rápido possível, idealmente nas primeiras 6 horas após o
traumatismo, a fim de minimizar complicações, nomeadamente a necrose avascular
da cabeça do fémur, cujo risco aumenta com o tempo decorrido até à
redução.5,6 Após este procedimento, o tratamento permanece controverso,
nomeadamente quanto ao tempo de tração e imobilização.1,2,5 Alguns autores
defendem 4-6 semanas em tração ou em gesso pélvipodálico.7 Outros defendem 10-
14 dias de repouso no leito sem posterior apoio durante 4-6 semanas.8
As complicações precoces mais frequentes são fraturas (≤40%) com lesão
neurológica ou vascular (≤25%) associada. Complicações tardias incluem
reluxação, condrólise (6%), necrose avascular (10%) e a artrite degenerativa,
secundárias ao atraso na redução, para além da retenção de fragmentos livres no
acetábulo (≤25%).5,6,9-14 Os fatores relacionados com pior prognóstico incluem
a persistência da luxação por mais de seis horas, maturidade esquelética
avançada, lesão articular grave e a presença de múltiplos traumas associados.1
Pretende-se com este caso relembrar uma entidade rara, apesar de tudo possível
com um traumatismo de baixa energia, ao contrário do que é hábito no adulto, e
assim rever as condutas mais adequadas ao tratamento.
CASO CLÍNICO
Os autores apresentam o caso clínico de uma criança do sexo feminino, de 6 anos
de idade, que recorreu ao serviço de urgência por queixas de dor da anca e
incapacidade de marcha, após queda da própria altura. Ao exame objetivo
apresentava deformidade da coxa esquerda em hiperadução e rotação medial,
limitação dos movimentos da articulação da anca ipsilateral com dor evidente à
manipulação, sem outros sinais ou sintomas de relevo. Ao exame neurológico a
sensibilidade estava conservada não tendo sido possível avaliar as capacidades
motoras pela deformidade. Os pulsos distais eram palpáveis, amplos e
simétricos. A radiografia (Rx) da anca (figura_1) evidenciou luxação posterior
da anca. Foi submetida à redução incruenta imediata, sob anestesia geral, cerca
de 6 horas após o evento. No pós-operatório permaneceu uma semana com o membro
em tração, ao fim da qual foi realizado um gesso pelvipodálico. O Rx e a
ressonância magnética (RMN) efetuada após a redução corroboraram a adequada
congruência articular, traduzindo o último algum edema dos músculos contíguos,
compatível com contusões musculares sem roturas, mantendo-se o labrum
acetabular e a cápsula posterior íntegros (figura_2 e 3). No seguimento da
evolução o gesso pélvipodálico foi retirado às 4 semanas, pós redução. Aos 3
meses de evolução a paciente era já autónoma na marcha, sem défices ou outras
lesões associadas. Um ano após mantém-se assintomática e sem complicações
tardias. As radiografias de controlo efetuadas durante o seguimento, não
apresentaram alterações.
DISCUSSÃO
A literatura corrobora a raridade das LTA, bem como a falta de consenso quanto
ao tratamento, dada a sua baixa incidência.1-8 Alguns autores relatam que para
crianças mais pequenas (5-10 anos) não são necessário traumatismos de alta
energia para a ocorrência da luxação da anca, tendo a exemplo disso a queda da
própria altura, no caso da nossa paciente. No entanto, já em crianças mais
velhas/adolescentes é necessário um impacto importante (queda de grande altura,
acidentes de viação) para a ocorrência do evento.8 Alguns estudos revelam uma
distribuição da incidência relativamente uniforme em todas as idades, enquanto
outros, uma incidência maior entre os 5 e os 10 anos, concordante com o caso
descrito.3 O género, neste caso, é contrário à tendência do sexo
masculino.3,9 A luxação posterior ocorrida na nossa paciente é descrita também
na literatura como a mais frequente, tanto nas crianças como nos adultos. A
ocorrência de luxações anteriores ronda os 5 a 10 %.5,9 Foi cumprido o
intervalo de tempo recomendado até redução incruenta (cerca de 6 horas) o que
constituiu fator de bom prognóstico, consubstanciando a evolução favorável
descrita.
Constituindo uma emergência ortopédica existe con-senso quanto à
necessidade de redução imediata, preferencialmente fechada e sob anestesia
geral ou com relaxantes, utilizando as mesmas manobras de redução dos adultos
(Stimson, Allis e Bigelow).15 Se a anestesia geral não for viável admite-se a
redução sobre sedação intravenosa. A tração deve ser aplicada de forma
constante de maneira a evitar espasmos musculares, retrações elásticas ou até
mesmo fraturas do colo femoral.16 Após redução, deve-se avaliar a congruência
articular, comparando o espaço articular, a lateralização da cabeça e a quebra
na linha de Shenton com o lado contralateral. A tomografia computadorizada (TC)
e a RMN permitem a deteção de fragmentos ou tecido interposto que uma vez
confirmados implicam uma segunda tentativa de redução ou redução aberta por
abordagem posterior. As indicações para redução aberta são o fracasso na
redução fechada, lesão do nervo ciático, com indicação de exploração e
fra-tura acetabular do colo ou da cabeça femoral que exijam tratamento
cirúrgico.15 O tratamento posterior permanece controverso, independentemente
das lesões ocorridas, nomeadamente quanto ao tempo de tração e
imobilização.1,2,5 Alguns autores defendem 4 a 6 semanas em tração ou com gesso
pélvipodálico.7,15 enquanto outros defendem 10-14 dias de repouso no leito sem
posterior apoio durante 4-6 semanas.8 Blaster et al.17 propõem repouso até
melhoria da dor, seguido de retorno à marcha. Canale18 e Hebert et
al.19 utilizam tra-ção cutânea durante uma semana, seguido de ausência de
apoio por 4 a 6 semanas. A ausência de complicações, tanto precoces como
tardias, na nossa doente demonstrou ser suficiente uma semana com o membro em
tração e imobilização com gesso pelvipodálico durante 4 semanas. Esta atitude
terapêutica traduz uma decisão ponderada entre as diversas abordagens
supracitadas na literatura, tendo-se revelado eficaz.
CONCLUSÃO
O enfâse do caso prende-se com a sua raridade e necessidade de intervenção
emergente. À exceção do género o caso retratado segue a tendência da
literatura. Existe pouca concordância nas atitudes terapêuticas pós-redução
incruenta mas, de uma maneira geral, a evolução é favorável, sendo o tempo até
à redução incruenta o fator chave e determinante do prognóstico.
