Fractura coronal do capitellum e tróclea umeral em idade pediátrica
INTRODUÇÃO
As fracturas coronais do úmero distal podem envolver o côndilo radial
("capitellum"), tróclea umeral ou ambos. São fracturas raras,
contribuindo para 1% de todas as fracturas do cotovelo e 6% das fracturas
distais do úmero1.
São raras na idade pediátrica, sendo observadas muito raramente em crianças com
menos de 12 anos2. Para esta situação contribui o facto de nas crianças, o
mesmo mecanismo de lesão, provocar uma fractura supracodiliana ou do côndilo
umeral externo. São também mais comuns no sexo feminino3.
Tradicionalmente as fracturas do capitellum foram classificadas em 2 tipos
diferentes: tipo 1 ou fractura de Hahn-Steinthal que inclui o côndilo umeral e
o osso esponjoso e o tipo 2 ou fractura de Kocher-Lorenz que envolve somente a
superfície articular do côndilo. Posteriormente Broberg e Morrey propuseram o
tipo 3, que é uma fractura cominutiva do côndilo e McKee propôs o tipo 4, em
que a fractura inclui uma parte da tróclea umeral2,4 (Figura_1).
Frequentemente estão associadas com outras fracturas e lesões dos tecidos,
nomeadamente dos ligamentos laterais5.
Existem várias modalidades de tratamento, no entanto, não há estudos com
significância estatística que permita guiar o tratamento. Geralmente, para a
maioria das fracturas, está recomendada a redução cruenta e osteossíntese5.
CASO CLÍNICO
Relatamos um caso de uma adolescente com 13 anos, que deu entrada no Serviço de
Urgência do HDE, após queda com traumatismo do cotovelo direito.
Apresentava-se com edema do cotovelo, muito doloroso à mobilização e com
impotência funcional, sem lesão neurovascular. Foram realizadas radiografias
antero-posteriores e perfil, que mostraram uma fractura coronal do capitellum e
parte externa da tróclea umeral, desalinhada e rodada em direcção proximal. A
radiografia perfil mostrou o sinal do "duplo arco" descrita por
McKee2 (Figura_2). Foi realizada uma tomografia computorizada (TC) para melhor
caracterização (Figura_3). Foi então classificada como tipo 4 de McKee.
Figura_3
Foi submetida a intervenção cirúrgica. Realizou-se uma abordagem externa de
Köcher, redução e osteossíntese com 2 parafusos interfragmentários postero-
anteriores, conseguindo-se uma redução anatómica (Figura_4).
Figura_4
Foi retirada imobilização gessada às 4 semanas e iniciou movimentos activos. A
recuperação decorreu sem intercorrências.
Aos 3 meses pós-operatórios a fractura estava consolidada, não apresentava
sinais de necrose avascular nem de falência do material de osteossíntese
(Figura_5) e a adolescente apresentava-se assintomática, sem limitações na
prono-supinação à excepção de um pequeno défice residual na extensão do
cotovelo.
DISCUSSÃO
As fracturas coronais distais do úmero são raras nos adultos e ainda mais raras
na população pediátrica. É também importante enfatizar que estas fracturas
podem facilmente passar despercebidas.
As radiografias mostram muitas vezes o sinal do "duplo arco". Para
esclarecimento diagnóstico e melhor caracterização da fractura é imprescindível
a realização de TC3.
Deve ser prestada especial atenção à presença de outras lesões concomitantes,
como luxações, fracturas da cabeça do rádio ou instabilidade ligamentar3.
Infelizmente não existem dados suficientes para guiar o tratamento destas
fracturas. As modalidades de tratamento possíveis incluem redução fechada6,7,
excisão dos fragmentos ósseos8, redução aberta com ou sem osteossíntese9,10,
osteossíntese com redução assistida por artroscopia11 e artroplastia total do
cotovelo12. Actualmente o método mais consensual será a redução aberta e
osteossíntese, permitindo uma redução anatómica e estável e consequentemente
uma reabilitação pós-operatória mais precoce5.
Nesta fractura que apresentámos, devido à idade da doente e tipo de fractura,
optou-se por realizar redução aberta e osteossíntese com 2 parafusos
interfragmentários postero-anteriores.
Estudos anatómicos mostram que a vascularização da coluna externa distal do
úmero, incluindo o capitellum, se realiza por vasos perfurantes no segmento
posterior do côndilo. No entanto, o risco de necrose avascular neste tipo de
fracturas parece ser baixo2,4.
Outra das complicações passíveis de ser encontrada prende-se com a redução
inadequada da fractura, criando incongruências articulares que diminuem a
amplitude articular do cotovelo10.
O diagnóstico e caracterização da fractura associada a uma redução anatómica e
osteossíntese estável permitiu obter excelentes resultados pós-operatórios de
uma fractura que se caracteriza pela sua extrema raridade em idade pediátrica.
