Luxação posterior crónica do ombro
INTRODUÇÃO
Ao contrário da luxação anterior, a luxação posterior é uma entidade nosológica
rara e, pouco se sabe acerca dos seus resultados. Apesar da luxação posterior
traumática do ombro representar <3% de todas as luxações do ombro, é difícil de
contabilizar com precisão a sua prevalência pois muitos casos são
subdiagnosticados1,2,3.
Com uma incidência de 0,6 em 100,000 habitantes/ano, a luxação posterior do
ombro tem um pico de incidência por volta dos 53 anos (25-55 anos), 15% com
envolvimento bilateral e, de predominio no género masculino numa proporção de
2:12,3. A razão de uma maior prevalência no género masculino permanece ainda
indeterminada, contudo estes são mais predispostos a acidentes de motociclo e
acidentes desportivos. Além disso, o facto de serem mais musculados pode também
aumentar o risco de lesão do ombro durante uma crise convulsiva, por força de
contração ao nível do musculo rotador interno1,2,4.
Tradicionalmente, a maioria das luxações posteriores têm sido associadas a
ataques epiléticos, traumatismos de alta energia, eletrocussão e terapia
electroconvulsiva. Na ausência de traumatismo prévio, a fratura-luxação
posterior é patognomónico de convulsão1,4.
Mais de 50% destas lesões sao subdiagnosticadas na primeira avaliação
médica1,2. Causas frequentes para este atraso do diagnóstico vão desde uma
apresentação tardia do doente, falta de suspeita clinica do diagnóstico aquando
da observação e exame fisico e, avaliação imagiológica insuficiente e
inadequada1,2,9. Contudo, estas lesões são mais frequentemente
subdiagnosticadas nos idosos, doentes com fraturas concomitantes, e em casos de
politrauma com múltiplas lesões ou outras lesões no mesmo membro. A chave do
diagnóstico consiste num elevado índice de suspeição aliado a um estudo
radiográfico adequado1,7.
Ao exame físico uma luxação posterior é dolorosa, e por vezes afeta doentes
cuja nocicepção pode estar reduzida após uma crise convulsiva. Tipicamente
apresenta-se com o membro em rotação interna e bloqueio mecânico em rotação
externa, causado pelo impacto do defeito anterior da cabeça umeral na parte
posterior da glenoide. A ausência de dor nos movimentos rotacionais do ombro é
sugestivo de uma luxação crónica, contudo a idade exata da luxação é difícil de
definir, particularmente se o doente com epilepsia instável já tinha dor no
ombro noutra altura. As roturas concomitantes da coifa e lesão neurovascular
apesar de raras devem ser excluídas1.
Na luxação posterior são inúmeros os sinais que podem ser identificados ao
exame radiográfico anteroposterior. Contudo, estes sinais são muitas vezes
insuficientes, sendo necessário complementar com uma incidência axilar para
confirmar o diagnóstico, incidência esta que por vezes é dificil executar por
dor na abdução do braço. A incidência apical obliqua, Velpeau e axial
modificada são preferíveis, pois podem ser efetuadas com o braço num suporte de
braço1,2. Um estudo imagiológico completo é importante não só para um correto
planeamento préoperatório, como também, para uma boa caracterização das lesões
ósseas, identificação de lesões ocultas e avaliar as condições das partes
moles1,6.
A instabilidade posterior do ombro compromete um amplo expectro de patologias
que inclui desde luxações traumáticas isoladas agudas, instabilidade recorrente
até à luxação complicada de fratura proximal do úmero. Dada a sua raridade, o
tratamento é também mais complexo comparativamente com os seus homólogos
anteriores, não só pelos poucos casos clinicos documentados, como também pela
necessidade de uma abordagem e avaliação exaustiva, juntamente com a gestão das
novas evidências dos beneficios dos métodos de tratamento mais recentes1,6,7.
CASO CLÍNICO
Doente do género masculino, 34 anos de idade, que recorre ao serviço de
urgência (SU) por traumatismo do ombro direito após queda, com défice funcional
e quadro álgico. Sem sinais de compromisso neurovascular. Ao exame radiográfico
standard anteroposterior e perfil sem evidência de lesões osteo-articulares
traumáticas agudas, pelo que teve alta com indicação para suporte de braço e
analgesia por contusão do ombro.
Por persistência do quadro álgico, limitação funcional e deformidade recorre
duas semanas depois ao SU. O exame radiográfico standard antero-posterior
revelou uma suspeita de luxação posterior, confirmada na incidência axilar
(Figura_1). Posteriormente, realizou uma tomografia computadorizada (TC) para
melhor identificação e caracterização da lesão, com a evidência de lesão de
Bankart posterior, uma fratura do troquino e um Hill-Sachs reverso do ombro
direito de cerca de 30% da cabeça umeral condicionando instabilidade articular
(Figura_2).
Sob sedação procedeu-se á desimpactação da cabeça umeral da glenóide seguido de
uma manipulação cuidada para a redução da luxação sob controlo fluoroscópico.
Dada a instabilidade articular colocou-se o membro num suporte de braco em
rotação externa. Em tempo eletivo, procedeu-se ao preenchimento do defeito
ósseo na porção antero-superior da cabeça umeral, com fragmento de troquino e
tendão subescapular, segundo a técnica de McLaughlin modificada por Neer
(Figura_3). Dada a estabilidade articular conseguida não houve necessidade de
atuar e reparar a lesão capsulolabral posterior.
O doente foi imobilizado por três semanas, período após o qual iniciou
tratamentos de reabilitação, com boa evolução tanto clinica como cicatricial.
Boa amplitude articular, sem dor ou sinais de apreensão no follow-up final
(Figura_4). Os resultados foram clinica e funcionalmente medidos, sem
complicações a registar. O doente foi avaliado aos 1,6,12,24 semanas após a
lesão. DASH score e Constant score de 3,3 e 93/100, respetivamente num follow-
up de 6 meses.
Figura_4
DISCUSSÃO
A lesão Hill-Sachs reversa, é uma lesão rara e pouco documentada na literatura
mundial, que ocorre em menos de 2% das luxações do ombro1,3,4. Tratam-se
frequentemente de lesões ocultas, em 50% dos casos não diagnosticadas na
avaliação inicial, daí que muitas vezes o seu diagnóstico seja tardio4. Um
exame fisico exaustivo complementado com exames imagiológicos especificos são
cruciais para o diagnóstico destas lesões4.
Apesar da multiplicidade de opções de tratamento, a abordagem destas lesões
depende do tipo de lesão, do intervalo entre o traumatismo e o tratamento, a
idade do doente, expetativas e nivel de atividade, tendo como objetivo uma
melhoria funcional e das queixas álgicas4. Um diagnóstico e tratamento precoce
são cruciais para um bom resultado funcional, assim como, as luxações
posteriores isoladas e/ou com um pequeno defeito ósseo e estáveis após
redução. Por outro lado, um colapso ósseo anterior de grandes dimensões,
deformidade ou artrose da cabeça umeral estão associados a um pior
prognóstico1.
O tratamento destas lesões consiste na redução incruenta seguido da avaliação
da estabilidade articular, no caso de uma redução instável são necessárias
técnicas auxiliares de estabilização. A estabilização cirúrgica tem vindo a ser
cada vez mais recomendada, mesmo em lesões estáveis, não só pelas complicações
inerentes a uma imobilização prolongada, como também, pelas dificuldades de
imobilização mantendo o braço em rotação externa1,6.
A reconstrução com enxerto ósseo é recomendada no caso de luxações com menos de
2 semanas, cujo defeito ósseo nao ultrapasse os 25% da cabeça umeral, sem
alterações degenerativas e boa qualidade óssea da cabeça umeral1,3,4.
McLaughlin recomenda a transferência do tendão subescapular para o defeito
umeral nos casos de depressões entre 20-40% da cabeça umeral por forma a
aumentar a estabilidade do ombro e prevenir novos episodios de luxaçao. Hughes
e Neer modificaram a técnica descrita por McLaughlin e sugeriram a
transferência do tendão do subescapular e osteotomia do troquino para a porção
anteromedial do defeito da cabeça umeral, condionando ambas as técnicas uma
disfunção do tendão subescapular, com contratura e défice na rotação interna5.
Lesões de grandes dimensões ocupando 40 a 50% da superfície articular, são
preenchidas com aloenxerto independentemente da duração da luxação8. Apesar de
raro, a osteotomia desrotativa da parte proximal do úmero também tem sido
descrita mas não muito utilizada, não só pela sua dificuldade técnica como,
pelos riscos que uma desvascularização da cabeça umeral acarreta1,4.
Neste caso, apesar de se ter conseguido desimpactar a cabeça umeral do glenóide
seguido da redução incruenta da luxação, verificou-se uma grande instabilidade
articular determinada sobretudo pelo grande defeito ao nível da cabeça umeral.
Dado tratar-se de uma luxação com cerca de duas semanas complicada de um Hill-
Sachs reverso de cerca de 30% optou-se por efectuar a técnica de McLaughlin
modificada por Neer, tendo-se obtido um ótimo resultado clinico e funcional sem
evidência de complicações, tais como défice da rotação interna ou contratura.
Com esta técnica conseguiu-se corrigir o defeito ósseo da cabeça umeral,
restabelecer a estabilidade com boa amplitude articular, sem necessidade de
reparação do complexo capsulolabral posterior.
A estabilidade articular deve ser reavaliada após o procedimento cirúrgico,
pois uma reparação insuficiente pode dever-se a uma disrupção capsulolabral
posterior ou, a uma fratura da parte posterior da glenoide descoaptada que
requer estabilização1,7. A instabilidade recorrente é uma complicação frequente
na fase incial após a lesão, ocorrendo em 17,7% no primeiro ano após a
luxação2,7. Este risco aumenta em doentes com idades inferiores a 40 anos e
proporcionalmete ao tamanho do defeito anteriosuperior da cabeça umeral2. Por
vezes complicada de fraturas proximais do úmero, assim como, rotura ou avulsão
do complexo capsulolabral posterior, fratura do rebordo glenoideu ou ainda
rotura da coifa dos rotadores1,3,4.
Dada a raridade de luxações posteriores, muitos dos estudo publicados são nível
de evidência IV e V , muitas vezes estudos retrospectivo de vários anos, cujos
resultados são imprevisíveis1.
Na generalidade os resultados funcionais são menos favoráveis e estão
dependentes de inúmeros fatores. O facto de se ter conseguido uma correção
cirúrgica atempada aliada a uma boa estabilidade articular após a correção do
defeito ósseo foi crucial para os bons resultados funcionais conseguidos.
