Ligamentoplastia do ligamento cruzado anterior com enxerto Osso-Tendão-Osso VS
Enxerto de Tendões isquiotibiais VS Enxerto Osso-Tendão
INTRODUÇÃO
Enquadramento histórico
A primeira descrição conhecida dos ligamentos cruzados foi feita há
aproximadamente 5000 anos no Papiro "Edwin Smith" que data de 3000
a.C.1,2. Posteriormente, Hipócrates (470-360 a.C.) conseguiu reconhecer os
sinais de instabilidade do joelho após determinados traumas desconhecendo, no
entanto, a razão de tal acontecer3,4. O nome dos ligamentos cruzados foi
introduzido por Galeno (131-201 d.C.) que criou o termo "ligamenta genu
cruciata", definindo-os como constituintes da articulação do joelho com a
função de estabilização da mesma2,5,6.
Após um longo período de inatividade científica a respeito dos ligamentos
cruzados, em 1836, Wilhelm e Eduard Weber descreveram a posição anatómica do
ligamento cruzado anterior (LCA) e demonstraram que este era constituído por
dois feixes distintos que sofriam tensões alternadas conforme o movimento do
joelho. Os irmãos Weber constataram ainda que a secção do LCA resultava num
movimento anormal que permitia que a tíbia se deslocasse anteriormente
relativamente ao fémur7,8.
Em 1837 Robert Adams observou um caso de rutura do LCA, tendo sido em 1847, o
primeiro a publicar na literatura inglesa a descrição de um caso clínico de
lesão ligamentar3,9.
Em 1845 Amédée Bonnet descreveu três sinais de rutura do LCA: um
"pop", a presença de hemartrose e a perda da função. Bonnet foi
também o primeiro a descrever o fenómeno de subluxação do joelho2,7,10,11.
Em 1850 James Stark publicou mais dois casos clínicos de lesões do LCA na
literatura inglesa e em 1875 Georgios Noulis descreveu pela primeira vez o
teste que atualmente é conhecido por teste de Lachman, quando escreveu "
(…) fix the thigh with one hand; with the other hand hold the lower leg just
below the knee with the thumb in front and the fingers behind; then, try to
shift the tibia forward and backward (…) when only the anterior cruciate
ligament is transected, this forward movement is seen when the knee is barely
flexed."1,12.
Paul Segond, em 1879, fez a primeira descrição detalhada de todos os sinais e
sintomas que acompanhavam a rutura dos ligamentos cruzados7,13.
Em 1900 William Battle foi o primeiro a publicar um relatório de uma reparação
por sutura do LCA bem-sucedida, apesar de ter sido de facto, Sir Arthur Mayo-
Robson a realizar a primeira reparação ligamentar em 1897 com resultados
surpreendentes publicados no seu relatório de follow-up em 1903, onde escreveu
"Measurement showed practically no difference in the circumference of the
joints. There is no tenderness over the joint (…) No abnormal mobility whatever
is present. Extension to the straight line is perfectly free. Flexion is some-
what limited,(…)"12,14.
Em 1917, Ernest Hey Groves abriu as portas à utilização dos enxertos autólogos
ao introduzir o conceito de reconstrução, propondo a utilização da banda
iliotibial para reconstruir o LCA2,15.
Durante o século XX muitos cirurgiões realizaram reconstruções experimentais do
LCA com outros enxertos autólogos, nomeadamente com enxerto osso-tendão-osso
(O-T-O), osso-tendão (O-T), isquiotibiais (IT) e até com enxerto dos meniscos,
sendo que na atualidade o enxerto O-T-O é considerado o gold standard6,16,17.
Embriologia, histologia, anatomia e biomecânica do LCA
O LCA surge pela oitava semana de gestação a partir da interzona articular do
joelho, que é constituída por tecido mesenquimatoso, que por sua vez deriva da
camada germinativa denominada mesoderme18,19,20,21. Na nona semana os
ligamentos cruzados são compostos por fibroblastos imaturos e nas semanas
seguintes, para além do aumento de tamanho, há também um aumento da
vascularização19. Na décima quarta semana os ligamentos estão praticamente
formados e a partir da vigésima semana poucas alterações existirão, exceto no
tamanho que continua a aumentar19,20.
A nível histológico, o LCA é formado por bandas de forte tecido fibroso
flexível e é constituído fundamentalmente por colagénio (maioritariamente tipo
1), fibroblastos, substância fundamental (água, glicosaminoglicanos,
glicoproteínas e proteoglicanos) e fibras elásticas (fibras oxitalânicas,
fibras elaunínicas e fibras elásticas maduras)22,23,24. Em termos estruturais o
cruzado anterior é semelhante aos tendões, apresentado as moléculas de
colagénio organizadas em fibrilas, que por sua vez agregam-se em fibras de
colagénio e que por último formam os feixes2,23. Nos extremos do ligamento, na
zona de inserção óssea, podem ser distinguidas quatro camadas histológicas:
fibras ligamentares, fibrocartilagem não mineralizada, fibrocartilagem
mineralizada e finalmente osso; criando, assim, uma transição histológica
suave20,22.
Em termos anatómicos, o LCA está envolvido pela membrana sinovial, sendo um
ligamento intra-articular e extra-sinovial que se insere, a nível proximal, na
face póstero-medial do côndilo femoral lateral e a nível distal, na eminência
intercondilar tibial medial, descrevendo um trajeto oblíquo ântero-
medial19,20,25. O ligamento tem 31 a 38 mm de comprimento e 11 a 13 mm de
largura e está dividido em dois feixes, o feixe ântero-medial (FAM) e o feixe
póstero-lateral (FPL), tendo o FAM 6 a 7 mm de largura e o FPL 5 a 6 mm (Figura
1)25,26.
A vascularização deve-se maioritariamente à artéria geniculada média e a parte
distal do ligamento também recebe ramos das artérias geniculadas medial
inferior e lateral inferior20,25.
A inervação é assegurada pelas fibras nervosas do ramo articular posterior
derivado do nervo tibial posterior, estando a maioria das fibras nervosas
associada à estrutura muscular dos vasos, existindo também, em menor
quantidade, fibras associadas a mecanorrecetores (corpúsculos de Ruffini,
Pacini e Golgi) com funções propriocetivas24,25. O tecido nervoso representa
cerca de 1% do cruzado anterior20.
Em termos biomecânicos o LCA desempenha um papel crucial na estabilidade da
articulação do joelho, sendo a sua principal função a restrição da translação
anterior da tíbia relativamente ao fémur, exercendo secundariamente outras
funções como a limitação da rotação interna e externa da tíbia e a angulação em
valgo e varo do joelho24,25,26,27. Em extensão completa, o LCA absorve 75% da
carga translacional anterior e entre os 30-90° de flexão absorve 85% da carga,
sendo que a translação anterior é controlada pelo FPL entre os 0-30° de flexão
e pelo FAM dos 30° em diante25,28. Os valores da rigidez e da resistência
elástica do LCA variam muito com a literatura, tendo sido reportados valores de
rigidez de 182 a 303 N/mm e valores de resistência elástica de 1725 a 2200 N,
tendo sempre presente o facto de que estes valores diminuem com a
idade24,25,26,29.
Semiologia ortopédica: lesão do LCA
Uma história clínica cuidada e um exame objetivo meticuloso são geralmente
suficientes para diagnosticar a rutura do LCA sem necessidade de posteriores
avaliações, no entanto, a rutura isolada do cruzado anterior surge em menos de
10% dos casos, sendo por isso necessário realizar outros exames e testes para
detetar possíveis lesões associadas, como as lesões dos meniscos em 60 a 75%
dos casos, as da cartilagem articular em 46% dos casos, as do ligamento lateral
interno em 5 a 24% dos casos, ou as que levam a lesões do osso subcondral em
80% dos casos30,31.
Relativamente ao mecanismo da lesão, este pode ser de contacto ou de não-
contacto, representando o primeiro apenas 25 a 30% dos casos e o segundo 70 a
75%32,33,34. A maioria das lesões de não-contacto ocorrem com uma flexão do
joelho entre os 0-30° em situações de corrida ou de salto35. Durante a corrida,
os movimentos associados à lesão do cruzado incluem as desacelerações rápidas,
as mudanças de direção, as paragens abruptas e os movimentos de torção35. Já no
salto, aterrar com o joelho em varo e rotação interna ou com o joelho em valgo
e rotação externa representam situações que podem levar a lesões de não-
contacto35.
O doente com rutura do LCA apresenta uma anamnese típica, existindo no momento
da lesão, um "pop", dor, derrame hemático da articulação de
instalação rápida (hemartrose), sensação de instabilidade e incapacidade por
parte do doente de retornar à atividade que se encontrava previamente a
realizar31,32. Na avaliação objetiva podem ser usados dois tipos de teste, os
testes que provocam translação anterior da tíbia e os testes que provocam
subluxação do joelho. Dentro dos testes de translação anterior da tíbia os mais
usados são o teste Lachman e o teste da gaveta anterior, sendo o de Lachman o
preferido pois quando existe uma rutura do LCA com lesão concomitante do
menisco, o teste de gaveta pode dar um resultado falso negativo. Dentro dos
testes que provocam subluxação do joelho o teste de pivot-shift é o mais
utilizado, sendo que também existem outros como por exemplo o teste de
Dejour32,36,37.
Relativamente ao teste de Lachman, este é realizado com o doente em decúbito
dorsal com o joelho entre os 20-30° de flexão, devendo o clínico colocar uma
mão na parte externa da coxa do doente imediatamente acima do joelho, de modo a
estabilizar o fémur distal, posicionando a outra mão na parte ântero-medial da
tíbia com o polegar sobre a tuberosidade tibial. Com o doente relaxado o
examinador deve tentar deslocar anteriormente a tíbia que, num caso de rutura
do LCA, se traduz num nítido desvio da tíbia relativamente ao fémur
estabilizado (Figura_2). Este teste tem uma ótima precisão diagnóstica
relativamente a lesões do LCA, tanto em situações crónicas como agudas,
apresentando uma sensibilidade de 86% e uma especificidade de
91%22,27,31,36,38.
O teste da gaveta anterior é realizado com o doente em decúbito dorsal e com o
joelho a 90° de flexão, devendo o examinador estabilizar o pé do doente
sentando-se com a coxa sobre o mesmo e colocar ambas as mãos na superfície
posterior da tíbia, com os polegares colocados na tuberosidade tibial.
Posteriormente, com o doente relaxado, deve ser exercida sobre a tíbia proximal
uma força de modo a desloca-la anteriormente relativamente ao fémur, que em
caso de lesão do LCA deverá apresentar uma translação bastante nítida,
principalmente quando comparada com o joelho saudável (Figura_3). Em situações
agudas este exame apresenta sensibilidade e especificidade extremamente baixas
com valores de 49% e 58% respetivamente, no entanto, em situações crónicas o
teste da gaveta anterior apresenta-se como sendo o melhor teste diagnóstico,
com uma sensibilidade de 92% e uma especificidade de 91%36,38.
O teste do pivot-shift foi criado em 1972 por Macintosh e Galway e a sua
denominação foi baseada na sensação de instabilidade percecionada por um
jogador de hóquei quando este a descreveu, afirmando "When I pivot, my
knee shifts"39,40. Este teste é realizado com o doente em decúbito dorsal
e com o joelho em extensão completa, devendo o examinador com uma mão segurar a
perna do doente pelo tornozelo e realizar rotação interna e flexão do joelho,
enquanto exerce com a outra mão um stress em valgo na superfície lateral da
tíbia proximal (Figura_4)36,38. Um teste positivo é caraterizado pela redução
abrupta do prato tibial lateral, anteriormente subluxado36,38. Apesar de ser um
teste extremamente desagradável para o doente, a sua especificidade é de 98%, o
que é significativo. No entanto, a sua sensibilidade é baixa, tendo valores de
32% e 40% em situações agudas e crónicas, respetivamente38.
Finalmente o teste de Dejour (Figura_5) é realizado com doente relaxado, em
decúbito dorsal e com o joelho em extensão completa. Neste teste o examinador
abraça a perna do doente colocando a mão que irá exercer uma força de
translação anterior na região posterior da tíbia. A outra mão do examinador
deverá estar na região anterior do fémur de modo a estabiliza-lo e a exercer
uma força contrária à mão posicionada na tíbia. De seguida o médico deve
realizar um stress em valgo utilizando a força do próprio corpo enquanto
promove o movimento de flexão e extensão do joelho. Se durante a flexão e
extensão ocorrer uma redução abrupta da subluxação, então o teste é positivo37.
Relativamente a exames de imagem, a ressonância magnética (RM) é a mais usada
para confirmar o diagnóstico de rutura do LCA pois tem uma sensibilidade de
86%, uma especificidade de 95% e permite também identificar lesões associadas
dos meniscos, dos ligamentos laterais e do osso subcondral31,32,41.
DESENVOLVIMENTO
A reconstrução do LCA é uma das cirurgias ortopédicas mais realizadas
estimando-se que por ano, sejam realizadas aproximadamente entre 50.000 a
300.000 reconstruções nos Estados Unidos da América, consoante os diferentes
estudos.1,42,43,44.
No entanto, apesar da extensa experiência dos cirurgiões ortopédicos e do
crescente avanço das técnicas cirúrgicas, a escolha do enxerto a utilizar na
reconstrução ligamentar continua a ser um dos principais temas de debate na
literatura1,45. Atualmente podem ser utilizados enxertos autólogos ou
aloenxertos, sendo que a utilização dos primeiros é preferida em detrimento dos
segundos principalmente devido à possibilidade de transmissão de
doenças1,2,42,46,47. Para além disso, existem também os ligamentos sintéticos,
cuja utilização para a reconstrução do cruzado foi praticamente abandonada pela
falta de resultados satisfatórios, essencialmente devidos ao facto destes
materiais não possuírem uma caraterística fundamental que é a
biocompatibilidade1,2,46,48. Ainda assim, estão atualmente em curso as
investigações científicas para encontrar um material em tudo semelhante ao LCA
48.
Hoje em dia a cirurgia de reconstrução do LCA é artroscopicamente assistida
utilizando técnicas minimamente invasivas de modo a reduzir ao máximo a
morbilidade cirúrgica2.
É ainda importante referir que existem duas formas de reconstrução, a técnica
de feixe único e a de duplo feixe, sendo que a primeira é considerada como o
tratamento cirúrgico tradicional. Não obstante, a técnica de duplo feixe tem
vindo a ser cada vez mais utilizada na última década pela razão de melhor
mimetizar a anatomia do LCA nativo e consequentemente proporcionar melhor
estabilidade ântero-posterior e rotacional, o que teoricamente levará a menores
taxas de revisão cirúrgica e de artrose, apresentando como desvantagem a
possibilidade de poder ter custos potencialmente mais
elevados43,44,49,50,51,52.
Por serem os mais utilizados e os preferidos, este trabalho terá como alvo de
investigação os enxertos autólogos, comparando os três enxertos deste grupo
atualmente empregues na reconstrução do LCA, que são os enxertos O-T-O, IT e O-
T.
Enxerto osso-tendão-osso
A utilização do terço central do tendão rotuliano para reconstrução do LCA foi
inicialmente descrita por Jones, numa tentativa de realizar um procedimento
mais fisiológico1,2,42. Esta técnica foi posteriormente modificada por vários
cirurgiões dando origem à técnica cirúrgica atual, na qual o terço central do
tendão rotuliano é removido juntamente com uma porção óssea em cada uma das
extremidades do tendão, devendo cada porção óssea ter 10 mm de largura e 25 mm
de comprimento e o tendão 9 a 11 mm de largura (Figura_6)42,53.
Nos dias de hoje a cirurgia reconstrutiva do LCA é realizada artroscopicamente
seguindo uma sequência bastante bem definida de etapas quer seja utilizado o
enxerto O-T-O, IT ou O-T. Por norma as etapas passam sequencialmente pela
preparação do doente, exame objetivo do doente sob anestesia, colheita e
preparação do enxerto, colocação do artroscópio, abertura da chanfradura
intercondiliana quando necessário e reparação de lesões associadas, perfuração
dos túneis tibial e femoral, passagem do enxerto pelos túneis, fixação do
enxerto e finalmente sutura da ferida cirúrgica1,2,42,53.
Como vantagens, esta técnica permite a colheita fácil de um enxerto com tamanho
consistente, com elevada rigidez e resistência elástica, com capacidade de
revascularização e com rápida incorporação. Adicionalmente este enxerto permite
uma fixação sólida com a utilização de parafusos de interferência e apresenta
boas taxas de retorno dos doentes às atividades físicas prévias42,46,54,55.
As desvantagens estão sobretudo relacionadas com a morbilidade da zona dadora e
incluem dor, tendinite rotuliana, fratura rotuliana, rutura do tendão rotuliano
e maiores taxas de rigidez articular56.
Quanto à biomecânica, já foi demonstrado que este enxerto pode apresentar uma
resistência elástica aproximadamente 168% da do LCA normal, sendo que, para os
enxertos tradicionais de 10 mm de largura, os estudos mostram valores de
resistência elástica que variam de 1784 N a 2977 N e valores de rigidez que
variam de 210 N/mm a 620 N/mm25,57,58,59,60.
Relativamente aos resultados clínicos, estes variam com o timing da avaliação,
com as técnicas utilizadas, com o tipo de estudo, com a idade dos doentes e com
outros demais fatores, o que leva inevitavelmente a variações entre as
diferentes investigações. Tendo este facto em conta e após a revisão de vários
estudos, a percentagem de doentes que após a cirurgia reconstrutiva do LCA com
enxerto O-T-O apresenta Lachman negativo e pivot-shift negativo varia dos 60%
aos 93% e dos 84% aos 98%, respetivamente, sendo também de valorizar que a
existência de gaveta anterior é reduzida em 55% dos casos, ressalvando que
existirá sempre algum grau de translação anterior da
tíbia53,55,61,62,63,64,65,66.
No que diz respeito à mobilidade articular, a percentagem de doentes que após a
reconstrução não apresenta défice na extensão e flexão completas varia com as
diversas publicações de 68% a 100% e de 61% a 100%, respetivamente, tendo
sempre em conta que estes valores variam significativamente com o tipo e
qualidade de reabilitação pós-cirúrgica53,55,63,65,67,68.
É também importante referir que a realização da reconstrução ligamentar com
recurso ao enxerto O-T-O pode causar desconforto/dor ao ajoelhar em 31% a 62%
dos doentes e atrofia muscular da coxa, que segundo o estudo de Corry et al55 é
menor que 10 mm de diâmetro, quando comparada com a coxa contralateral, em 53%
dos doentes, entre 10 a 20 mm em 46% dos doentes e maior que 20 mm em 1% dos
doentes53,65.
Do ponto de vista funcional, a escala de Lysholm representa uma das escalas
funcionais mais utilizadas a nível internacional e foi descrita pela primeira
vez em 1982. Esta escala foi posteriormente modificada em 1985 e é utilizada
com sucesso há mais de 25 anos. Os resultados finais deste questionário são
apresentados de 0 a 100 pontos, sendo os valores inferiores a 65 medíocres, de
65 a 83 razoáveis, de 84 a 90 bons e superiores a 90 excelentes69,70,71. A
média dos valores da escala de Lysholm, dois anos após reconstrução do LCA com
enxerto O-T-O, variam de 89 a 95 pontos e a percentagem de doentes que
apresenta resultados bons ou excelentes varia de 84% a 90%55,64,65,72.
Relativamente ao retorno às atividades desportivas prévias, a percentagem de
doentes que após reconstrução volta a níveis vigorosos ou moderados de
atividade desportiva é segundo Aglietti et al53 de 65% e segundo Corry et
al55 de 85,5%.
Enxerto isquiotibiais
A ideia de reconstruir o LCA com os tendões isquiotibiais foi criada em 1926
pelo cirurgião escocês Alexander Edwards, mas foi apenas em 1975 com Kenneth
Cho, que os isquiotibiais foram reconhecidos como opção viável para
reconstrução do cruzado anterior. Em 1982 Brant Limpscomb introduziu a
utilização do tendão semitendinoso e do gracilis para criar um enxerto de feixe
duplo e foi Friedman em 1988 que criou a técnica utilizada atualmente com um
enxerto de feixe quádruplo12.
Hoje em dia o enxerto é colhido através de uma incisão longitudinal de
aproximadamente 25 mm ligeiramente lateral à inserção dos músculos da pata de
ganso. Posteriormente os tendões semitendinoso e gracilis são seccionados com
um comprimento entre 190 e 240 mm, dobrados a meio e as extremidades suturadas
em conjunto de modo a criar um enxerto de feixe quádruplo (Figura_7)1,42,65.
Como vantagens, o enxerto IT é aquele que apresenta os valores mais altos de
rigidez e resistência elástica de todos os enxertos autólogos e,
adicionalmente, o recurso a esta técnica revela baixa morbilidade da zona
dadora. Acresce ainda o facto de hoje em dia se utilizarem técnicas de fixação
que alcançam resultados excelentes46,47,56,60,73.
As desvantagens desta técnica residem no facto de não existir uma incorporação
rápida devido à ausência de porções ósseas no enxerto e no facto de os doentes
poderem apresentar perda de força nos IT após a cirurgia56.
Relativamente à biomecânica, este tipo de enxerto pode atingir uma resistência
elástica cerca de 240% da do LCA normal, apresentando de acordo com a
bibliografia analisada, resistências elásticas que variam de 4090 N a 4590 N e
valores de rigidez que vão de 773 N/mm a 954 N/mm25,42,74,75.
No que diz respeito aos resultados clínicos e como já foi mencionado
anteriormente, estes não são constantes de estudo para estudo, variando
principalmente com o timing da avaliação objetiva. Não obstante, no panorama
geral a percentagem de doentes que após cirurgia reconstrutiva com recurso aos
IT apresenta Lachman e pivot-shift negativos varia de 67% a 87% e de 75% a 96%,
respetivamente53,55,64,65,76.
Quanto à mobilidade articular com este tipo de enxerto, a percentagem de
doentes que não apresenta défices na extensão e flexão do joelho varia dos 79%
aos 100% e dos 98% aos 100%, respetivamente16,53,55,65,76.
Relativamente ao desconforto/dor ao ajoelhar, foram reportadas percentagens que
variam entre os 6% e os 29% e segundo Corry et al55, a percentagem de doentes
com uma atrofia muscular da coxa menor que 10 mm de diâmetro é de 73%, entre 10
a 20 mm é de 23% e maior que 20 mm é de 4%53,65,76.
A nível funcional, a média dos valores da escala de Lysholm dois anos após
reconstrução do LCA com enxerto IT, variam de 90 a 95 pontos e a percentagem de
doentes que apresenta resultados bons ou excelentes varia entre os 87% e os
91%16,55,64,65,76.
Finalmente, centrando-nos no retorno às atividades desportivas prévias a
percentagem de doentes que após reconstrução volta a níveis vigorosos ou
moderados de atividade desportiva é de acordo com Corry et al55 de 76% e
segundo Aglietti et al53 de 79%.
Enxerto osso-tendão
Em 1984 Walter Blauth foi o primeiro a utilizar o terço central do tendão
quadricipital na reconstrução do LCA, mas foi apenas em meados dos anos 90 com
John Fulkerson, que este tipo de enxerto ficou reconhecido como uma opção
viável na reconstrução do cruzado anterior6,12.
Este enxerto é composto pelo tendão quadricipital e por uma porção óssea,
devendo a parte tendinosa ter 60 a 80 mm de comprimento, 10 mm de largura e
cerca de 6 mm de profundidade, colhendo-se toda a espessura do reto femoral e
ainda uma fração da espessura do vasto intermédio (Figura_8). A porção óssea
deverá possuir uma forma trapezoide de aproximadamente 10 mm x 20 mm x 8 mm. A
colheita do enxerto é realizada através de uma incisão entre 30 a 60 mm
superiormente ao polo proximal da rótula54,77,78.
Durante muitos anos o enxerto O-T foi reconhecido como sendo uma escolha de
segunda linha na reconstrução do LCA, no entanto atualmente, este tipo de
enxerto tem sido cada vez mais utilizado como opção de primeira linha por
apresentar diversas vantagens como caraterísticas biomecânicas semelhantes ao
enxerto O-T-O, menor morbilidade da zona dadora, incorporação rápida do enxerto
e colheita do mesmo através de uma incisão de pequenas dimensões e bons
resultados funcionais e clínicos54,73,78,79,80.
Como desvantagem pode haver algum défice de força muscular quadricipital após a
cirurgia e acresce ainda o facto de a colheita deste enxerto ser tecnicamente
mais exigente56.
Os estudos atuais cujo foco reside nas propriedades e nos resultados clínicos e
funcionais do enxerto O-T não são vastos, acrescendo ainda o facto de que
muitos dos que existem não têm uma amostra significativa. Não obstante, e após
análise da bibliografia disponível, o enxerto O-T apresenta em termos
biomecânicos, valores de resistência elástica que variam entre os 2173 N e os
2352 N e valores de rigidez de que variam entre os 326 N/mm e os 475 N/
mm25,56,79,81.
Quanto aos resultados clínicos, a revisão sistemática de Mulford et
al82 demonstrou que 81% a 95% dos doentes que foram submetidos a reconstrução
do LCA com o enxerto O-T possuíam um teste de Lachman negativo e que a
percentagem de doentes com pivot-shift negativo andava na ordem dos 80% a 95%.
Relativamente à mobilidade articular os resultados são variáveis, contudo ainda
de acordo com o estudo de Mulford et al82, a percentagem de doentes com um arco
de movimento de total amplitude é cerca de 97%.
Adicionalmente, Han et al54 reportaram que a percentagem de doentes com
desconforto/dor ao ajoelhar foi cerca de 5,5%.
No estudo de Lee et al83 a média dos valores da escala de Lysholm foi de 90
pontos e no estudo de Gorschewsky et al84 foi de 94 pontos, com 87% dos doentes
a obterem resultados bons ou excelentes, tendo também o número de doentes que
retornaram às atividades desportivas prévias sido promissor, com percentagens
de 81%.
Complicações, falência dos enxertos e alterações degenerativas
Sendo um procedimento cirúrgico, a reconstrução do LCA apresenta complicações
inerentes a qualquer tipo intervenção, como problemas de cicatrização, trombose
venosa profunda, infeção, hemorragia, entre outros. Contudo, existem
complicações específicas provenientes da utilização dos diferentes tipos de
enxerto. Uma das mais estudadas diz respeito à fratura rotuliana associada à
reconstrução do LCA com recurso ao enxerto O-T-O, cujas incidências variam de
0,22% no estudo de Viola et al85, a 2,3% no estudo de Berg86. Quanto à
utilização do enxerto IT, uma das possíveis complicações centra-se no facto de
os doentes poderem apresentar algum défice na flexão do joelho devido a perda
de força nos isquiotibiais, que está diretamente relacionada com o comprimento
do enxerto colhido, no entanto, este problema uma vez detetado pode ser
corrigido com fisioterapia adequada.87 As complicações específicas da
reconstrução com recurso ao enxerto O-T ainda não são muito concretas, tendo
alguns estudos reportado problemas da zona dadora que apesar de não serem
significativos, existem. Segundo o estudo de Gorschewsky et al84, 85% dos
doentes submetidos a reconstrução com O-T demonstraram ter resultados normais
por não apresentaram sintomas como dor, irritação ou parestesias que indicassem
morbilidade da zona dadora, 15% dos doentes obtiveram resultados quase normais,
não tendo existido doentes com resultados anormais ou severamente anormais.
Relativamente à falência dos enxertos, existem diversos estudos que se referem
a este tópico. As percentagens de falência do enxerto O-T-O estão sobejamente
estudadas e variam de 1,9% na meta-análise de Freedman et al88 a 3,4% na meta-
análise Biau et al89. Com o enxerto IT, Borchers et al90 reportaram taxas de
falência na ordem dos 3,7%, podendo um cirurgião contar com uma taxa de cerca
de 2% de rutura do enxerto por ano, após reconstrução42. Quanto à falência do
enxerto O-T, Gorschewsky et al84 reportaram percentagens de 2,2%.
No que diz respeito às alterações degenerativas, a incidência de artrose 5 a 14
anos após a reconstrução do LCA está largamente descrita na literatura, sendo o
seu desenvolvimento multifatorial e consideravelmente influenciado pela
presença de outras lesões associadas, como as lesões dos meniscos ou da
cartilagem91,92,93. Segundo Barenius et al93, o aparecimento de alterações
osteoartrósicas parece ser independente do tipo de enxerto utilizado e de
acordo com Ferretti et al91, o aparecimento destas alterações a longo prazo é
inevitável, principalmente se tiver sido realizada meniscectomia, facto que
também é enfatizado no estudo de Daniel et al92. No entanto, quando os meniscos
estão intactos a estabilidade articular é de indubitável importância, tendo
Jonsson et al94, concluído que a eliminação do ressalto rotatório poderá ser
significativamente mais relevante na prevenção das alterações degenerativas que
a eliminação da laxidez ântero-posterior. Desta forma e segundo a bibliografia
analisada, o aparecimento de artrose não parece estar propriamente relacionada
com o tipo de enxerto mas antes com a restauração da cinemática da articulação,
campo no qual a reconstrução com feixe duplo e a reconstrução anatómica
prometem granjear melhores resultados95,96,97.
Comparação dos resultados funcionais e clínicos
Da bibliografia analisada foram selecionados para confrontação dos resultados
clínicos e funcionais apenas os artigos com um N> 100 e com um follow-up mínimo
de dois anos, cujo objetivo passasse por comparar pelo menos dois dos três
tipos de enxerto autólogos utilizados atualmente. Posto isto, apenas seis
estudos preenchiam os critérios de inclusão, sendo que dois dos artigos
utilizam a mesma amostra de doentes mas um relata os resultados aos cinco anos
de follow-up e o outro aos dez anos de follow-up. Tendo este facto em conta, no
total os seis artigos reportaram os resultados de setecentas e sessenta e sete
reconstruções das quais cento e sessenta e cinco utilizam o enxerto O-T,
duzentas e doze utilizam o enxerto IT e trezentas e noventa utilizam o enxerto
O-T-O. Em nenhum dos artigos é feita uma comparação entre os três tipos de
enxertos ou entre os enxertos IT e O-T, sendo que todos os artigos analisados
referentes a tais comparações não preenchiam os critérios de inclusão.
Adicionalmente nem todos os artigos avaliaram todos os parâmetros utilizados
neste estudo para confrontar os três tipos de enxertos.
Assim, relativamente aos resultados comparativos e começando pela laxidez
articular que foi medida instrumentalmente em todos os artigos eleitos
recorrendo ao KT-1000 (Figura_9), pode-se verificar que entre os enxertos O-T-
O e O-T, a percentagem de doentes com uma diferença de translação anterior da
tíbia entre joelho afetado e joelho saudável menor que 3 mm não é
estatisticamente significativa (Quadro_I.). Também entre os enxertos O-T-O e IT
os resultados a respeito da estabilidade articular não são, na sua maioria,
estatisticamente relevantes (Quadro_I.). A exceção reside no estudo de Corry et
al55, no qual a utilização do enxerto O-T-O demonstra resultar num joelho
significativamente mais estável (Quadro_I.).
Quadro_I
Quanto à morbilidade da zona dadora os resultados são evidentes. A percentagem
de doentes com desconforto/dor ao ajoelhar é, em todos os estudos,
incontestavelmente maior com o recurso ao enxerto O-T-O, seja a longo ou a
curto prazo (Quadro_II.). É indiscutível a diferença entre os enxertos O-T-O e
IT e apesar de ter sido incluído apenas um estudo que compare os enxertos O-T-
O e O-T a este nível, os resultados também são suficientemente esclarecedores,
na medida em que a diferença de percentagem de doentes com desconforto/dor ao
ajoelhar entre ambos é estatisticamente significativa (Quadro_II.).
Quadro_II
No que diz respeito aos resultados funcionais, as diferenças encontradas nos
diferentes artigos entre os enxertos O-T-O e IT ou entre O-T-O e O-T não são
relevantes, seja a nível da média dos pontos da escala de Lysholm ou da
percentagem de doentes com scores bons ou excelentes (Quadro_III.).
Quadro_III
DISCUSSÃO
Esta revisão bibliográfica encontrou alguns obstáculos, provenientes
essencialmente da falta de estudos que apresentem resultados comparativos entre
os enxertos IT e O-T e mesmo entre os três tipos de enxertos. É também
inevitável a existência de algum grau de heterogeneidade nos estudos utilizados
para comparação dos resultados clínicos e funcionais, acrescendo o facto de que
a informação existente relativa ao enxerto O-T é substancialmente menor quando
comparada com a dos outros enxertos.
Adicionalmente, e apesar de ter sido mencionado como uma vantagem ou
desvantagem, a problemática do tempo de incorporação de cada um dos tipos de
enxerto não foi profundamente explorada nesta dissertação o que constitui uma
potencial limitação.
É ainda importante referir que o facto de não existirem informações concretas
quanto à verdadeira correlação da rigidez e da resistência elástica entre os
enxertos e os neoligamentos criados é, sem dúvida, um obstáculo à viabilidade
de uma possível comparação deste tipo de valores, na medida em que, pode não
existir uma correspondência direta entre os valores da rigidez e da resistência
elástica obtidos em laboratório e os valores reais dos neoligamentos. Por fim
não deve ser esquecido que apesar de todos os enxertos terem uma base
histológica comum, eles não têm exatamente a mesma constituição entre si, o que
pode ser visto como uma limitação na comparação dos três enxertos.
Não obstante as incongruências referidas, os resultados obtidos relativamente à
morbilidade da zona dadora são inequívocos e estão de acordo com muitos dos
artigos originais, das revisões e das meta-análises estudadas, demonstrando que
a utilização do enxerto O-T-O está persistentemente associada a uma maior
percentagem de doentes com desconforto/dor ao ajoelhar ou simplesmente com dor
localizada na zona dadora53,54,55,56,65,76,82,88,89,98.
Quanto à laxidez ântero-posterior, e apesar dos estudos analisados não
apresentarem diferenças estatisticamente significativas, parece existir
sistematicamente a nível do valor numérico absoluto, alguma diferença que
favorece o enxerto O-T-O em detrimento dos outros. Contudo e de acordo com a
linha de pensamento utilizada na meta-analise de Biau et al89, esta evidência é
fraca e a modesta vantagem numérica não parece ser conclusiva o suficiente para
poder ser utilizada na tomada de decisões, até porque como já foi referido
anteriormente, a estabilidade rotacional é mais importante para a prevenção da
artrose do joelho que a estabilidade ântero-posterior94,95.
No que se refere aos resultados funcionais, as diferenças encontradas nos
artigos analisados não favorecem nenhum dos três tipos de enxerto, sendo que
todos alcançam bons resultados funcionais, o que vai de encontro aos resultados
obtidos na revisão sistemática de Mulford et al82.
Futuramente, será necessário um maior número de trabalhos científicos, com
amostras representativas da população em estudo, que comparem os enxertos O-T e
IT ou os três tipos de enxertos, de forma a ser possível tomar decisões
clínicas sustentadas por bases científicas sólidas.
CONCLUSÃO
Em suma, com esta revisão pode-se concluir que os enxertos IT e O-T também
constituem uma excelente opção de primeira linha, na medida em que qualquer um
dos três tipos de enxerto alcança bons resultados quer em termos funcionais
quer em termos da estabilidade ântero-posterior. Além disso o enxerto O-T-O é
aquele que indubitavelmente apresenta uma maior taxa de morbilidade da zona
dadora.
