Artrite séptica neonatal: o desafio do diagnóstico
INTRODUÇÃO
No recém-nascido a incapacidade de mobilização de um membro pode ter várias
razões. Os diagnósticos mais frequentes incluem fratura, paralisia do plexo
braquial ou infeção(1).
O diagnóstico de infeção no período neonatal é difícil. A paucidade de sinais
clínicos óbvios é responsável pelo atraso frequente no diagnóstico nesta faixa
etária. O sistema imunitário do recém-nascido é imaturo, pelo que os achados
clínicos e laboratoriais são frustes. A ausência de sinais inflamatórios, como
rubor, calor e/ou edema, não exclui patologia infeciosa.
O envolvimento poliarticular ocorre em cerca de metade dos casos e é frequente
a concomitância de osteomielite principalmente em articulações em que a
metáfise é intracapsular, como é o caso da metáfise proximal do fémur na anca.
(1)
Neste grupo etário o agente patogénico mais frequente é o Staphylococcus
aureus,seguido de Streptococos do grupo B.
Nos recém-nascidos internados em unidades de cuidados intensivos, o índice de
suspeição deve ser maior, já que são sujeitos a procedimentos invasivos que
podem servir de fonte de infeção iatrogénica.
O atraso no diagnóstico e no início do tratamento adequado, bem como crianças
com idade inferior a um ano, são fatores que contribuem para a ocorrência de
sequelas a longo prazo.
CASO CLÍNICO
Apresenta-se o caso de um recém-nascido do sexo feminino cuja gravidez foi
vigiada, sem intercorrências, com rastreio Streptococos grupo B negativo. O
parto foi eutócico, às 40 semanas, não havendo referência a complicações pós-
parto.
Aos 10 dias de vida, foi notada diminuição da mobilidade do membro superior
direito, pelo que realizou radiografia da clavícula e, sendo esta normal, fez-
se o diagnóstico de paralisia do plexo braquial.
Aos 17 dias de vida, por limitação da abdução da anca direita levantou-se a
suspeita de displasia de desenvolvimento da anca, pelo que foi solicitada
ecografia que corroborou a hipótese de diagnóstico.
Aos 20 dias de vida, foi orientado para a consulta de Ortopedia Pediátrica,
onde foi constatado que, para além da persistência da pseudoparésia do membro
superior direito, com reflexo de Moro assimétrico, apresentava contratura em
flexão da anca direita, mobilidade dolorosa e limitação da abdução à direita.
Durante este período de tempo manteve-se sempre apirética e com adequada
progressão estaturo-ponderal.
Pelo quadro clínico, solicitou-se estudo analítico e imagiológico do ombro e
anca direitos. Analiticamente apresentava 14920/uL leucócitos, com 28.8% de
neutrófilos e 56.8% de linfócitos, velocidade de sedimentação (VS) 90 mm/1ªhora
e proteína C reativa (PCR) 13.45mg/dL. A radiografia do ombro direito
apresentava imagem de subtração na metáfise umeral (Figura_1) e o exame
ecográfico evidenciava derrame articular com intenso espessamento da cápsula
articular e tecidos envolventes, sugerindo a possibilidade de artrite séptica.
Relativamente ao estudo radiológico das ancas, constatou-se a presença de
alargamento do espaço articular da anca direita e a ecografia revelou derrame
articular com 4 mm de espessura e espessamento da sinovial, a favor de artrite
séptica.
Foi submetida de urgência a artrotomia da anca e ombro direitos, com drenagem
de conteúdo purulento, enviado para estudo bacteriológico e anatomia
patológica. Iniciou antibioterapia tripla endovenosa com ampicilina,
fluxocloxacilina e cefotaxima. Foi isolado Streptococcus agalactiae(grupo B) no
exame cultural do líquido sinovial do ombro, sensível a ampicilina, pelo que se
suspendeu a fluxocloxacilina. Na totalidade perfez seis semanas de
antibioterapia endovenosa, sendo as hemoculturas negativas.
A anatomia patológica revelou tecido de tipo sinovial, com fibrose e
proliferação de pequenos vasos envolvidos por processo inflamatório constituído
por abundantes polimorfonucleares.
Durante o internamento verificou-se melhoria clinica e analítica gradual. O
estudo foi completado com cintigrafia óssea, que revelou foco de hiperfixação
na epífise proximal do úmero direito, sem qualquer outro foco.
À data da alta, ao quadragésimo dia de internamento, apresentava mobilidade
simétrica dos membros, embora com limitação da abdução máxima do ombro direito.
Analiticamente houve diminuição franca dos parâmetros inflamatórios/infeciosos
e radiologicamente melhoria da imagem lacunar na metáfi proximal do úmero
direito. Teve alta, com a indicação para manter antibioterapia oral com
amoxicilina durante duas semanas e encaminhada para a consulta de Ortopedia
Pediátrica.
Atualmente, aos oito anos de idade, apresenta discreta diminuição da rotação
interna do ombro direito e encurtamento do membro superior direito de cerca de
2.5 cm (Figura_2). As mobilidades das ancas são simétricas e não há dismetria
dos membros inferiores.
DISCUSSÃO E CONCLUSÃO
O diagnóstico de artrite séptica neonatal implica um alto índice de suspeição.
À semelhança da literatura, no caso exposto o recém-nascido apresentava uma
clínica fruste, sem febre e sem sinais inflamatórios, com boa evolução
estaturo-ponderal, o que conduziu a um diagnóstico inicial incorreto.
Nesta faixa etária, as infeções osteoarticulares afetam frequentemente a anca.
O recém-nascido mantém o membro fletido, abduzido e em rotação externa para
diminuir a pressão intra-articular. Todos os movimentos da anca são dolorosos e
esta é a característica fulcral que difere da displasia de desenvolvimento da
anca em que a mobilidade é indolor.
Analiticamente a leucocitose é menos frequente no período neonatal e em
crianças imunodeprimidas, sendo a VSum marcador mais credível. A PCRestá
aumentada em 95% dos casos de artrite séptica(2). Este marcador é também útil
na monitorização da resposta ao tratamento. Contudo deve-se ter em conta que
estes parâmetros nesta idade podem ser normais, o que não exclui o diagnóstico.
No caso descrito os marcadores analíticos inflamatórios/infeciosos
apresentavam-se aumentados.
O agente etiológico mais frequente na artrite séptica neonatal é o
Staphylococcus aureus,seguido de Streptococos do grupo B, sendo este último o
identificado no nosso caso no exame cultural do líquido sinovial do ombro.
Neste caso as hemoculturas foram negativas. Segundo a literatura, a incidência
de hemoculturas negativas pode atingir os 43%.(3)
Relativamente à terapêutica escolhida, atualmente o uso a antibioterapia tripla
não é tão frequente, recomendando-se o uso de terapia dupla com cefotaxima e
flucloxacilina.(10)
A nível imagiológico, deve ter-se em atenção determinadas particularidades
inerentes a este grupo etário. Devido à laxidez tecidular do recém-nascido, a
artrite séptica pode causar subluxação ou luxação articular que é traduzido
radiograficamente com excentração da anca(4). Outros achados radiográficos
estão descritos e incluem reação periosteal e rarefação metafisária(5), lesão
também constatada na radiografia do ombro do caso apresentado. Além disso, as
radiografias permitem a exclusão de outras patologias como por exemplo fraturas
e são úteis no seguimento a longo prazo de eventuais complicações(5). Na
incerteza do diagnóstico deve realizar-se ecografia. Se há atingimento da anca,
deve-se avaliar também a anca contralateral, visto que há descrição de casos de
envolvimento bilateral(6).
A cintigrafia óssea é mais sensível para a deteção de osteomielite nos estadios
iniciais da doença, quando as radiografias são negativas e em situações em que
há suspeita de atingimento multifocal.
O diagnóstico tardio de artrite séptica do ombro pode lesar a fise e
comprometer o crescimento do úmero proximal, com consequente encurtamento e
deformidade do membro superior, como sucedeu no caso descrito (Figuras 2 e 3).
(7)
A artrite séptica é considerada uma emergência ortopédica que implica
diagnóstico precoce e tratamento imediato de forma a evitar dano articular
irreversível. O diagnóstico desta entidade no recém-nascido é ainda mais
desafiante dada a ausência frequente de sinais clínicos óbvios.
