Dificuldade respiratória neonatal : um caso para Oftalmologia?
INTRODUÇÃO
O dacriocistocelo congénito também conhecido como dacriocelo neonatal com
quisto endonasal, mucocelo do saco lacrimo-nasal, amniotocelo, amniocelo ou
dacriocelo(1), é uma obstrução rara (0,1%) do canal lacrimo-nasal.
O desenvolvimento do sistema lacrimo-nasal inicia-se durante a 5ª semana de
vida embrionária e o processo de canalização só fica completo após o nascimento
(2,3). Na obstrução do canal lacrimo-nasal há obstrução única distal do canal
lacrimal a nível da válvula de Hasner, apesar desta obstrução poder ocorrer em
qualquer lugar ao longo do mesmo. A fisiopatologia do dacriocistocelo difere da
obstrução simples do canal lacrimo-nasal. O dacriocistocelo ocorre quando ambos
os topos do canal lacrimo-nasal estão obstruídos, causando acumulação de fluído
no canal e distensão do sistema lacrimal com o saco distal a formar um quisto
que causa protusão no meato inferior. As lágrimas continuam a entrar no canal
lacrimal mas a sua saída é impedida pela válvula unidireccional no canalículo
ou na válvula proximal de Rosenmuller(4-6).
A apresentação clínica desta patologia é, numa fase inicial, pouco indicativa
do diagnóstico final podendo incluir: dificuldade na amamentação, dificuldade
respiratória com estridor e infeção (dacriocistite)(6,8,9). No entanto, a
apresentação clássica do dacriocistocelo é uma massa quística de coloração
azulada, abaixo do epicanto interno(4,5,7) que resulta da acumulação de
resíduos da epiderme e lágrimas(9). O diagnóstico diferencial inclui
meningoencefalocelo, encefalocelo, hemangioma capilar, glioma nasal e quisto
dermóide. Os defeitos anexiais oculares são raramente encontrados nas
ecografias pré-natais. Na pouca literatura encontrada, há uma predominância do
sexo feminino. Os exames complementares de diagnóstico utilizados são:
ecografia, útil devido ao seu carácter não invasivo e permitindo um diagnóstico
pré-natal; tomografia computorizada; ressonância magnética; dacriocistografia
endoscópica que pode ser também usada como adjuvante no tratamento desta
condição(9). A terapêutica do dacriocistocelo é controversa e, até à data, não
há um protocolo de atuação baseado em estudos controlados e randomizados que
comparem os diferentes tratamentos. A terapêutica conservadora inclui massagem
do canal lacrimal com saída de conteúdo, compressas tépidas e antibiótico
tópico que pode resolver cerca de 76% dos casos. A terapêutica cirúrgica inclui
a exploração do canal, identificação endoscópica do quisto endonasal e remoção
da mucosa excedente. A complicação mais frequente é a dacriocistite que implica
terapêutica antibiótica endovenosa. Apesar dos estudos nesta área serem
baseados em séries muito pequenas, a evolução é favorável sem recorrência e sem
complicações(10,11).
CASO CLÍNICO
Apresenta-se o caso de um recém-nascido, sexo feminino, internado às 36 horas
de vida, na Unidade Cuidados Especiais Neonatais, por dificuldade respiratória.
Relativamente ao período pré-natal há a referir: gravidez de mulher jovem sem
intercorrências; serologias do 1º e 3º trimestre negativas, com pesquisa de
streptococos grupo B negativo. O parto foi eutócico às 38 semanas, Índice de
Apgar 9/10, peso à nascença 2490g, exame objetivo inicial normal. Às 30 horas
de vida iniciou dificuldade respiratória progressiva pelo que foi internado na
Unidade Cuidados Especiais Neonatais. Ao exame objetivo, tinha sinais de
dificuldade respiratória (tiragem intercostal, polipneia, adejo nasal),
obstrução nasal importante, sem hipoxémia, fácies assimétrica com desvio do
septo e hematoma aparente no canto interno do olho esquerdo. Na auscultação
pulmonar alguns ruídos de transmissão. Na teleradiografia do tórax AP não
mostrava assimetrias, sinais de condensação ou pneumotórax. A gasimetria
capilar era normal e os parâmetros de infeção eram negativos. Apesar da
melhoria do quadro respiratório manteve dificuldade na amamentação com cansaço
durante as mamadas, e na mesma localização do hematoma periocular já
anteriormente objetivado apareceu uma formação quística com sinais
inflamatórios que condicionava deformação da fenda palpebral e limitação da
abertura da mesma (Figura_1). Na observação oftalmológica teve o diagnóstico
inicial de dacriocistite, tendo sido medicada com antibioticoterapia de largo
espectro (gentamicina e flucloxacilina endovenosa) que cumpriu durante cinco
dias. Manteve observação diária com aplicação de compressas húmidas e quentes e
massagem local, numa tentativa de desobstrução do canal endonasal. No 5º dia de
antibioticoterapia, por manter a formação quística com sinais inflamatórios
condicionando franca limitação abertura palpebral e desvio da fenda, realizou
Tomografia Computorizada das órbitas que mostrou volumosa lesão ovalada de
densidade quística, em continuidade com o canal lacrimo-nasal, com associado
abaulamento da parede medial da órbita esquerda, relacionável com provável
dacriocelo. Entretanto iniciou drenagem espontânea de conteúdo purulento. A
hemocultura e o exsudado ocular foram negativos. Houve melhoria clínica gradual
(Figura_2) e teve alta ao 19º dia de internamento, tendo cumprido 14 dias de
antibioticoterapia, mantendo vigilância em consulta de Oftalmologia. Após três
meses de seguimento em consulta de Oftalmologia, sem necessidade de outras
intervenções terapêuticas e sem aparecimento de novos sintomas, teve alta.
DISCUSSÃO
Os autores reportam este caso não apenas pela raridade do diagnóstico mas
também, pela apresentação clínica inicial atípica, caracterizada por
dificuldade respiratória e sem as alterações características do dariocistocelo
no exame objetivo inicial, nomeadamente a massa de coloração azulada periocular
(apresentação clássica). O aparecimento de dificuldade respiratória no recém-
nascido associa-se frequentemente a obstrução nasal, mas não a obstrução do
canal lacrimal, exceto se este condicionar o aparecimento de quistos, que
agravam também o prognóstico do dacriocistocelo. Salienta-se a necessidade de
pensar neste diagnóstico no período neonatal, mesmo que não haja ainda
deformidade visível a nível ocular. A atitude terapêutica mantém-se
controversa, nomeadamente pela escassez de casos publicados na literatura e
pela disparidade de resultados face à opção conservadora ou cirúrgica. Neste
caso optou-se por uma terapêutica conservadora com boa evolução do quadro. O
prognóstico é bom, nomeadamente quanto à função, tendo motivado alta da
consulta de Oftalmologia.
CONCLUSÃO
A dificuldade respiratória no recém-nascido é uma apresentação frequente de
várias patologias, não só do sistema respiratório como cardiovascular, sistema
nervoso central, hematológico, infecioso entre outros. Este caso clínico
demonstra que, embora raramente, também poder ter causa oftalmológica.
