Infeção tardia por streptococcus agalactiae: um caso de artrite séptica
neonatal
INTRODUÇÃO
A infeção neonatal pelo estreptococo do grupo B de Lancefield (EGB) é
classificada como precoce quando surge na primeira semana de vida, sendo que a
maior parte dos casos ocorre nas primeiras 48-72 horas. É adquirida de forma
ascendente a partir do trato genital materno. A infeção tardia ocorre após a
primeira semana e até aos oitenta e nove dias de vida (1). A sua transmissão é
vertical no momento do parto ou horizontal, através de infeção nosocomial ou
adquirida na comunidade (1,4).
As atuais medidas de rastreio universal da colonização materna por EGB às 35-37
semanas de gestação e a administração de antibioterapia profilática intraparto
diminuíram de forma acentuada a incidência da infeção neonatal precoce. No
entanto, estas medidas não registaram qualquer impacto sobre a taxa de infeção
neonatal tardia (1,2,4).
No presente artigo, os autores descrevem o caso clínico de um recém-nascido
admitido por sépsis tardia por EGB, com artrite associada. É discutida a via de
transmissão do EGB, bem como a respetiva morbilidade neonatal.
CASO CLÍNICO
Recém-nascida com 12 dias de vida, levada ao Serviço de Urgência por mobilidade
reduzida do membro inferior esquerdo e irritabilidade a manipulação, sem febre.
Filha de caucasiana de 32 anos, antecedentes pessoais irrelevantes, gesta três
para dois, dois partos eutócicos anteriores, admitida no Serviço de Urgência de
Obstetrícia por rotura prematura de membranas às 39 semanas e seis dias de
gestação. A gravidez decorreu sem intercorrências, com as rotinas analíticas
maternas do 3º trimestre sem alterações (AgHbs negativo, VDRL negativo, VIH
negativo, Rubéola imune, Toxoplasmose não imune). O rastreio da colonização por
EGB, realizado às 36 semanas, foi negativo. O parto foi eutócico, após 24 horas
de rotura de bolsa amniótica. O recém-nascido, de sexo feminino, apresentou um
índice de Apgar 9 / 10 ao 1º e 5º minuto, respetivamente, e biometria adequada
a idade gestacional. O período neonatal precoce decorreu normalmente.
Ao exame objetivo, a recém-nascida apresentava choro vigoroso, limitação à
extensão do membro inferior esquerdo e ligeira assimetria de volume a nível dos
joelhos, sem sinais inflamatórios locais.
A hipótese diagnóstica colocada foi de sépsis neonatal tardia com provável
artrite do joelho associada.
O estudo analítico revelou um leucograma com 17.600/mm3 células, das quais 45%
de neutrófilos, uma proteína C reativa (PCR) de 7.29 mg/dl e uma citologia do
líquido cefalorraquidiano normal. A radiografia do membro inferior esquerdo não
evidenciou fratura. Na ecografia do joelho esquerdo detetou-se um mínimo
derrame articular no recesso supra-patelar.
Iniciou antibioterapia com ampicilina, gentamicina e vancomicina.
Ao 3º dia de internamento, perante aumento do valor da PCR para 15 mg/dl e
persistência da assimetria de volume a nível dos joelhos, foi realizada punção
articular com drenagem de líquido purulento. A recém-nascida foi de imediato
submetida a artrotomia do joelho esquerdo para drenagem e limpeza articular.
Teve alta hospitalar aos 32 dias de vida, após completar 21 dias de
antibioterapia dirigida com penicilina, clinicamente bem e sem limitação da
mobilidade articular. Foi referenciada à Consulta de Pediatria e Ortopedia.
O exame bacteriológico do líquido articular e as hemoculturas foram positivos
para Streptococcus agalactiaesensível a penicilina.
DISCUSSÃO
O Streptococcus agalactiaeé um coco encapsulado gram positivo do grupo B de
Lancefield que coloniza o trato gastrointestinal e genital em 15 a 40% das
grávidas(3). A colonização materna, geralmente assintomática, é o principal
fator de risco para uma infeção bacteriana neonatal (sepsis, pneumonia,
meningite)(1,2,4). Menos frequentemente apresenta-se através de infeções
focais, das quais mielite, artrite séptica ou celulite são exemplo(1,4).
A infeção tardia por EGB tem uma incidência de 0.3-0.4 por 1000 nados vivos e
tem-se mantido constante nos últimos 10 anos. O risco de infeção é superior na
prematuridade e no recém-nascido de raça negra. Não se constatam diferenças
estatisticamente significativas na prevalência por sexo(1,2,4,5). A bacteriémia
sem foco é a manifestação clínica mais frequente, seguida pela meningite (65% e
25% dos casos, respetivamente).
A artrite séptica manifesta-se em 2 a 3% dos casos, sendo a idade média no
momento do diagnóstico os vinte dias de vida(1). Envolve com maior frequência
os membros inferiores, originando uma diminuição dos movimentos e dor a
manipulação da extremidade afetada(1). Embora exista bacteriémia associada em
mais de 50% dos casos, a febre geralmente encontra-se ausente. O diagnóstico
precoce cursa com um prognóstico favorável, reduzindo a probabilidade de
sequelas articulares(1,7).
A mortalidade é de 1-2% nos lactentes de termo(1,8).
A via de transmissão da infeção no presente caso, tal como em vários casos
documentados, é desconhecida. Poderá ter sido vertical, através da colonização
materna com um resultado falso negativo no rastreio antenatal, por infeção
nosocomial no berçário ou adquirida na comunidade, através de contatos
familiares, embora a evidência direta sugira que este meio de transmissão oro-
fecal seja muito infrequente(1,8,9,10).
O EGB deve ser sempre considerado como um possível agente de infeção neonatal
tardia, mesmo nos casos em que o rastreio pré-natal foi negativo, uma vez que o
rastreio da colonização materna por EGB apresenta uma taxa de falsos negativos
de 4%(2,10).
Tendo em conta que as atuais medidas de rastreio universal da colonização
materna por EGB e a profilaxia antibiótica intraparto não registaram qualquer
impacto sobre a incidência de infeção tardia, a realização de investigações
adicionais para o desenvolvimento de métodos preventivos eficazes da
transmissão da infeção neonatal tardia é imperativa.
