Encefalopatia multiquística: a propósito de dois casos clínicos
INTRODUÇÃO
Ao longo da gestação, no momento do parto ou no período pós-natal imediato, o
cérebro pode sofrer várias agressões. Os vários tipos de lesões cavitadas
correspondem a reações diferentes a esses insultos, e dependem da fase do
desenvolvimento do cérebro no momento da sua ocorrência.1 De acordo com a
extensão dos danos, podemos classificar as lesões majorem porencefalia (lesão
cavitada hemisférica, sem estruturas no seu interior), encefalopatia
multiquística (uma ou múltiplas cavidades de vários tamanhos envolvendo a maior
parte de dos hemisférios cerebrais, revestidas por proliferação astrocitária e
com septos gliais) e hidranencefalia (necrose maciça de ambos os
hemisférios).1,2
A Encefalopatia multiquística (EM) é uma entidade rara, no entanto, com a
evolução dos meios imagiológicos, o seu reconhecimento tem vindo a aumentar.3
A EM tem sido associada a múltiplas causas: transfusão feto-fetal em gravidez
gemelar monozigótica (mais frequente se há morte intrauterina de um dos
fetos)4,5, encefalopatia neonatal6,7,8 (mais frequentemente encefalopatia
hipoxico-isquémica), infeções do sistema nervoso central9,10 (meningite/
encefalite e bacteriana/vírica), acidente vascular cerebral4,11, traumatismo12,
hipotensão materna severa4, entre outras. O fator comum que liga todas estas
situações é a ocorrência de hipóxia cerebral grave13,14.
Clinicamente, a EM pode manifestar-se logo no período neonatal, através de
sinais de hiperexcitabilidade inespecífica (choro e irritabilidade) ou mesmo
disfunção neurológica grave (crises epiléticas até estado de mal convulsivo e
coma)4, ou pode permanecer silenciosa14 e ser apenas diagnosticada mais tarde,
quando a criança falha a aquisição dos marcos basilares do desenvolvimento
psicomotor14.
O diagnóstico da EM, em vida, é efetuado através de exames de neuroimagem. A
ecografia transfontanelar (EcoTF) é o exame de primeira linha4, detetando a
presença de quistos, no entanto, a ressonância magnética cerebral (RMc) permite
completar a definição estrutural dos achados patológicos4,11. As lesões
quísticas localizam-se fundamentalmente na zona de união da substância branca
com a substância cinzenta, nos territórios vasculares correspondentes às
artérias cerebral anterior e média.4,5 Assim, os gânglios da base, cerebelo e
tronco cerebral são geralmente poupados, por estarem dependentes do sistema
vertebrobasilar.4
Relativamente ao tratamento da EM, este é sintomático, incluindo cuidados de
suporte, numa fase inicial e, posteriormente o controlo da epilepsia,
geralmente refratária, a estimulação e a intervenção precoces.
A EM é uma patologia de mau prognóstico13 que, na maioria dos casos, evolui
para disfunção neurológica grave progressiva até à morte4.
Os autores apresentam dois casos clínicos de EM, com mecanismos de lesões
provavelmente diferentes.
CASOS CLÍNICOS
Caso clínico 1
Recém-nascido (RN) do sexo feminino nascido de uma primeira gestação de termo
(38 semanas), vigiada, que decorreu sem alterações serológicas e ecográficas de
relevo e sem risco infecioso. O parto foi hospitalar, distócico (ventosa), por
bradicardia fetal sustentada. O RN era leve para a idade gestacional (peso 2280
g). O Índice de Apgar foi de 4/5/7 ao 1º, 5º e 10º minuto, respetivamente. Ao
nascimento, o RN apresentava-se pálido, hiporreactivo, bradicárdico e estava em
apneia. Foi entubado e ventilado, com recuperação da cor e frequência cardíaca.
Foi internado na Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais (UCIN), já em
ventilação espontânea, hemodinamicamente estável e apirético, sendo notória a
presença de irritabilidade. Foi objetivada acidose metabólica (GSV - pH 7,01,
pCO2 37 mmHg, HCO3-8,9 mmol/L, BE - 23,2 mmol/L,). No segundo dia de vida
registou-se dois episódios interpretados como episódios convulsivos (movimentos
mastigatórios, pedalagem, abertura dos dedos em leque e hipertonia dos
membros), tendo iniciado fenobarbital. A investigação complementar efetuada
encontra-se enunciada no Quadro_1. As alterações clínicas, analíticas e
imagiológicas permitiram o diagnóstico de encefalopatia hipoxico-isquémica. Não
se verificou registo clínico ou eletroencefalográfico de novos episódios
convulsivos durante o restante internamento tendo suspendido terapêutica
antiepilética ao fim de 28 dias. Teve alta aos 32 dias de vida assintomática.
Aos quatro meses reiniciou crises em salva, caracterizadas por versão cefálica
e dos olhos preferencialmente para a esquerda, com pestanejo, postura tónica
dos membros, geralmente assimétrica com extensão mais marcada à esquerda, com
correspondente atividade ictal no eletroencefalograma (EEG). Reiniciou
fenobarbital, com controlo parcial das crises. Aos seis meses, altura em que
teve a primeira consulta de Neuropediatria, era notória a irritabilidade e o
atraso global do desenvolvimento. Não estabelecia contacto ocular e evidenciava
hipotonia axial e hipertonia dos membros, com Rossolimo bilateral. Nessa altura
repetiu RMc (Quadro_1) que revelou a presença de lesões quísticas cortico-
subcorticais fronto-parieto-temporais bilaterais dos núcleos da base e tálamos,
o que permitiu o diagnóstico de EM. Manteve crises epiléticas, com necessidade
de tratamento com várias associações de fármacos. Atualmente com 14 meses de
idade, apresenta atraso do desenvolvimento psicomotor, distonia generalizada
grave e epilepsia refratária.
Caso clínico 2
RN do sexo feminino nascido de uma primeira gestação de termo (39 semanas),
vigiada, que decorreu sem intercorrências até ao dia anterior ao parto altura
em que foi diagnosticado oligoâmnios. Não foram detetadas alterações
serológicas nem ecográficas anteriormente. O parto foi hospitalar, distócico
(cesariana) por incompatibilidade feto-pélvica e decorreu sem evidência de
sinais de sofrimento fetal. A somatometria ao nascimento era adequada à idade
gestacional. O índice de Apgar foi 5/8/9 ao 1º, 5º e 10º minutos,
respetivamente. Por apresentar depressão respiratória, e ter sido administrada
petidina periparto à mãe, fez naloxona com boa resposta clínica permanecendo
junto da mãe. Às 14 horas de vida registaram-se dois episódios de cianose,
apneia e hipertonia, com duração de cerca de 30 segundos e de resolução
espontânea. Foi internado na UCIN para vigilância. Verificou-se a ocorrência de
episódios sugestivos de crises epiléticas (pestanejo e nistagmo, e
dessaturação), pelo que iniciou fenobarbital. Por manter crises (vários
episódios de apneia, cianose, olhar fixo, por vezes com desvio para a direita,
hipotonia axial e hipertonia dos membros, com cerca de 20-30 segundos de
duração cada), iniciou tratamento com fenitoína. Ao quarto dia realizou EEG,
que evidenciou estado de mal elétrico (Quadro_1) tendo-se associado midazolam
em perfusão à terapêutica em curso, com resposta. Foi suspensa fenitoína e
midazolam uns dias depois. A RMc realizada ao 21º dia revelou múltiplos quistos
subcorticais fronto-parietais e na região occipital direita, com perda global
do volume encefálico, o que permitiu o diagnóstico de EM (Quadro_1). Não
evidenciava lesões a envolver os núcleos da base, os tálamos ou o compartimento
infratentorial. Atualmente com nove meses de idade apresenta atraso do
desenvolvimento psicomotor, com distonia orolingual, hipertonia dos membros e
hiperreflexia osteotendinosa. Mantém tratamento com fenobarbital, tendo
controlado as crises.
DISCUSSÃO
A tendência do cérebro imaturo para cavitação depende do tempo e da natureza da
agressão. Na EM é mais provável que ocorra entre o terceiro trimestre de
gestação e o período pós-natal precoce1,5, depois da migração neuronal, e
quando o cérebro já possui a capacidade de produzir uma importante reação glial
perante qualquer agressão.4
A EM está associada a uma grande variedade de patologias em que ocorre hipóxia
cerebral grave.13,14 O edema resultante agrava a hipoperfusão cerebral e produz
perda da capacidade de auto-regulação vascular cerebral, resultando em isquemia
segmentar.4 Gravidez gemelar monozigótica com morte intrauterina de um dos
fetos, encefalopatia hipoxico-isquémica e infeção do sistema nervoso central
são as três causas mais frequentemente associadas a EM, existindo no entanto
muitas outras.4,6,9,10
Os autores apresentam dois casos clínicos de EM em recém-nascidos de termo, de
gestações únicas e sem intercorrências de relevo. No primeiro caso, a evidência
clínica de asfixia neonatal e a distribuição das lesões quísticas, com
atingimento dos tálamos e núcleos da base, sugerem a existência de um episódio
encefalopático hipóxico-isquémico agudo grave na base etiológica da EM. No
segundo caso, a presença de lesões dispersas por ambos os hemisférios cerebrais
mas poupando os tálamos e os núcleos da base, bem como a forma de apresentação
perinatal apontam para uma agressão de carácter mais arrastado no tempo, que se
culminou num estado de mal convulsivo neonatal.
A evolução das técnicas de neuroimagem constituiu um avanço significativo na
avaliação do timing da agressão e do reconhecimento do padrão das lesões.8 A
RMc permitiu definir dois padrões de lesão em recém-nascidos de termo8: o
padrão baso-ganglio-talámico que afeta predominantemente a substância
cinzenta profunda cerebral, núcleos da base e córtex sensoriomotor; e o padrão
watershed zones que envolve as zonas intravasculares, atingindo a substância
branca e a zona parassagital com necrose cortical. O primeiro padrão, também
denominado de asfixia aguda quase completa, surge habitualmente associado a um
evento sentinela agudo. A asfixia parcial prolongada decorrente de infeções,
hipotensão, hipoglicemia, entre outros, e condiciona geralmente o padrão das
zonas intravasculares.
Em ambos os casos apresentados, as lesões são imagiologicamente compatíveis com
uma agressão do tipo hipoxico-isquémico, no entanto, se no primeiro caso existe
evidência clínica da agressão, no segundo não se pode excluir a etiologia
metabólica ou infeciosa.
CONCLUSÕES
Os autores descrevem estes dois casos clínicos de EM, pela importante
morbimortalidade infantil que esta patologia apresenta, considerando essencial
o conhecimento desta entidade e dos seus fatores de risco, de modo a permitir
um diagnóstico e intervenção precoces. O estabelecimento do diagnóstico bem
como o conhecimento do prognóstico desta patologia vai permitir planear o
seguimento do doente e orientar a família. A EM tem mau prognóstico, com
agravamento neurológico progressivo até à morte, sendo a mortalidade mais
elevada no primeiro ano de vida.4
