Anafilaxia, alimentos e futebol
INTRODUÇÃO
Os fenómenos alérgicos atingem cerca de 35% da população europeia(1). A mais
temida das suas manifestações é indubitavelmente a anafilaxia, que se define
como uma reação sistémica imediata e potencialmente ameaçadora de vida a um
determinado alergénio(2,3) (Quadro I). O fenómeno foi descrito pela primeira
vez há mais de 100 anos, estimando-se uma incidência de 5-30 casos por 100.000
habitantes/ano(3,4). Dentro dos alergénios desencadeantes no escalão
pediátrico, assumem maior importância os alimentos, medicamentos, veneno de
himenópteros e vacinas(3,4).
Quadro I' Critérios clínicos para o diagnóstico de anafilaxia
Um subtipo mais raro, denominado anafilaxia induzida por exercício dependente
de alimentos (AIEDA), consiste no aparecimento de reação alérgica sistémica
desencadeada pelo exercício (durante ou após) quando este é efetuado nas
primeiras duas horas após a ingestão alimentar(5). Os alimentos mais
frequentemente envolvidos são o trigo ou outros cereais, marisco, vegetais e
frutos secos(5,6,7,8). A prática de exercício físico sem ingestão prévia do
alergénio não desencadeia os sintomas; analogamente, a ingestão do alimento na
ausência de exercício é bem tolerada. A AIEDA é rara, sendo os adolescentes e
jovens adultos responsáveis pela maioria dos casos descritos na literatura.
CASO CLÍNICO
Adolescente de 14 anos, sexo masculino, com antecedentes de dermatite atópica e
alergia às proteínas do leite de vaca no primeiro ano de vida. Desde então
saudável, com prática regular de exercício físico e sem medicação habitual. Sem
história familiar de doença alérgica.
Admitido no serviço de urgência em Agosto após episódio agudo de náuseas,
lesões máculo-papulares generalizadas pruriginosas, edema das mãos e síncope
com cianose perioral. Na altura do episódio estaria a jogar futebol na praia e
teria ingerido alguns minutos antes um pão com queijo e iogurte de cereais. À
admissão apresentava-se consciente e colaborante, sem dificuldade respiratória
e hemodinamicamente estável. Ao exame objetivo apresentava lesões
urticariformes dispersas e edema das mãos e punhos. Não apresentava outras
lesões cutâneas, nomeadamente urticária pigmentosa.
Negava episódios anteriores semelhantes associados a exercício físico ou
ingestão alimentar isoladamente, ou a existência de outros fatores
desencadeantes do episódio tais como exposição a frio ou calor, picada de
inseto, consumo de álcool ou fármacos.
Atendendo aos dados recolhidos da história clínica e exame objetivo
estabelecemos o diagnóstico clínico de anafilaxia. O adolescente ficou
assintomático após 48 horas de terapêutica com anti-histamínico e corticoide
orais, tendo iniciado progressivamente a alimentação habitual sem
intercorrências. Teve alta medicado com o dispositivo de adrenalina auto-
injetável (Anapen® 0,3mg/0,3ml) e ficou referenciado para a consulta externa,
onde foi observado uma semana depois para reavaliação clínica, análise dos
resultados dos níveis de IgE específica que ficaram em curso e medição da
triptase sérica basal. Como parte integrante do estudo efetuado, realizou
também testes cutâneos quatro semanas após o episódio anafilático.
Dentro dos diagnósticos diferenciais considerados primeiramente encontravam-se:
a) alergia alimentar simples: uma das principais possibilidades, uma vez que é
amplamente reconhecida a capacidade de alergénios alimentares desencadearem
reações anafiláticas.
b) anafilaxia induzida por exercício dependente de alimentos: entidade rara,
mas apoiada pela história clínica (ingestão alimentar de substâncias descritas
na literatura como passíveis de gerar uma AIEDA, início dos sintomas durante a
prática de exercício físico, melhorando os sintomas espontaneamente após a
cessação do mesmo).
c) Urticária colinérgica:forma de urticária causada pelo aumento da temperatura
corporal, sendo mais frequente
em adultos jovens. Embora maioritariamente restrita à pele, pode raramente
condicionar sintomas sistémicos. As causas mais comuns são exercício físico,
banhos turcos e/ou sauna e stress emocional, mas também alimentos muito
condimentados ou bebidas alcoólicas9.
d) mastocitose: conjunto de doenças caracterizadas por acumulação de mastócitos
em um ou mais tecidos. Subdivide-se em mastocitose cutânea e sistémica, sendo
possível o surgimento de anafilaxia por variados estímulos nomeadamente o
exercício físico.
Dos exames complementares efetuados, destaca-se um doseamento de IgE total >
1000 KU/L, bem como a presença de IgE específicas para o trigo (11,3 KU/L),
amendoim (15,9 KU/L), grão de soja (11,4 KU/L), oliveira (8,67 KU/L), eucalipto
(6,35 KU/L), parietária (5,43 KU/L), acácia (5,29 kU/L) e pinheiro (5,11 kU/L).
Os testes cutâneos efetuados para aeroalergénios comuns e extrato alimentar do
trigo foram negativos. Uma semana após o episódio o doseamento de triptase
sérica revelou-se normal.
Os achados analíticos supra-citados, conjuntamente com a ausência de sintomas
compatíveis com reação anafilática com o exercício físico ou após exposição aos
alergénios para os quais se encontra sensibilizado isoladamente, permitiram
excluir as hipóteses a, ce d, estando assim reunidas as condições para a
suspeita diagnóstica de anafilaxia induzida por exercício dependente de
alimentos.
O adolescente ficou com a indicação de não realizar exercício físico nas quatro
horas após a ingestão de trigo, amendoim ou soja. Não deverá praticar desporto
sozinho, em locais isolados ou de difícil acesso, suspendendo imediatamente o
exercício perante quaisquer sintomas prodrómicos. Mantém adrenalina auto-
injetável para usar em caso de necessidade. Foi proposta prova de provocação em
meio hospitalar, não tendo sido o procedimento aceite pelo adolescente e sua
família.
DISCUSSÃO
Sendo a AIEDA uma entidade rara, é essencial a elaboração de uma história
clínica pormenorizada no sentido de não deixar de identificar a associação
entre a ingestão alimentar e o início dos sintomas. Embora o surgimento de uma
anafilaxia durante ou logo após a prática de exercício físico não seja
patognomónico de AIEDA, esta deve ser sempre considerada no diagnóstico
diferencial.
O diagnóstico desta entidade é clínico e geralmente a confirmação é apoiada
pela requisição ponderada de alguns exames complementares. Podem usar-se os
testes cutâneos (com extratos comerciais e alimentos em natureza), determinação
de IgE específicas e provas de provocação alimentar e de exercício.
Recentemente têm sido utilizados alergénios recombinantes para otimizar o
processo de diagnóstico. No caso específico da suspeita envolver o trigo, deve-
se fazer o doseamento da IgE específica ou testes cutâneos para trigo, gliadina
e ómega 5-gliadina, sendo esta última um alergénio major na génese da AIEDA
dependente do trigo. Uma explicação possível é a de que o exercício físico
parece ativar a enzima transglutaminase do epitélio intestinal, que potencia a
ligação IgE-mediada aos peptídeos ómega-5 gliadina ingeridos, amplificando a
resposta alérgica. Neste caso em específico, não foi determinada a IgE
específica para a gliadina e ómega 5-gliadina por não se encontrarem
disponíveis no nosso laboratório os reagentes necessários a esta medição.
Na maioria dos casos, a AIEDA é dependente da ingestão de alimentos específicos
traduzindo reações IgE mediadas, embora existam alguns casos de anafilaxia de
exercício após ingestão de qualquer alimento(5,6,7,8). A ausência de
sintomas com a ingestão alimentar isolada apoia a hipótese de haver uma perda
de tolerância transitória induzida pelo exercício, contudo a fisiopatologia
permanece ainda obscura. Vários mecanismos têm sido propostos para explicar a
ação do exercício físico no organismo, tais como a diminuição do limiar para a
desgranulação mastocitária e resposta inflamatória, a disfunção do sistema
nervoso autónomo (com aumento da atividade parassimpática e diminuição do
estímulo simpático) e o aumento da permeabilidade intestinal, com consequente
absorção de peptídios com maior peso molecular e alergenicidade(6,7,8).
Neste caso concreto, os fatores que apoiam o diagnóstico são o escalão etário,
o surgimento de reação anafilática apenas quando combinados a ingestão
alimentar e o exercício físico, e a confirmação da presença de IgE específica
para o trigo (o alimento mais frequentemente descrito na literatura como
causador de AIEDA), assim como outros alimentos (amendoim e soja) que poderiam
estar contidos na refeição efetuada. A prova de provocação se positiva poderia
confirmar o diagnóstico, contudo uma prova negativa não exclui a possibilidade
de AIEDA. Adicionalmente, a ausência de protocolos estandardizados para a sua
realização e o risco de anafilaxia que acarreta torna a sua realização opcional
(6,7,8). Assim, e apesar de neste caso concreto não ter sido efetuada uma prova
provocatória, optou-se pelo seguimento do adolescente como sendo portador de
AIEDA.
A diferença entre uma anafilaxia alimentar simples ou uma AIEDA não é apenas
académica, implica também atitudes preventivas distintas. Enquanto no primeiro
caso, a evicção total do alimento é a regra, é importante relembrar aos
pacientes com AIEDA e seus cuidadores que uma ingestão alimentar sem restrições
é segura desde que não ocorra prática de exercício desde uma hora antes até as
quatro horas seguintes(10,11). Analogamente, quando está prevista alguma
atividade física desportiva, o alergénio implicado não deve ser consumido
previamente. Esta abordagem permite evitar dietas exageradamente restritivas e
mudanças desnecessárias no estilo de vida.
Atendendo à ubiquidade de muitos dos alergénios alimentares e à prática não
programada de exercício, paralelamente ao ensino e prevenção, é mandatório o
ensino dos sinais precoces de anafilaxia, uma vez que a suspensão do exercício
é por vezes suficiente para aliviar o quadro. Por último, a adrenalina auto-
injetável deve sempre acompanhar o paciente e a sua administração ser do
conhecimento do próprio, da família e dos conviventes, devendo também ser
fornecida informação escrita aos educadores (3-7,10,12,13).
