Caso endoscópico
Caso endoscópico
Fernando Pereira1
1Serviço de Gastroenterologia Hospital Maria Pia / CH Porto
ABSTRACT
We present a case of pyloric stenosis that occurred in a patient with ileocolic
Crohn's disease without significant gastric inflammation, and treated with
azathioprine and messalamine. Balloon dilatation, steroid therapy, omeprazol
and polymeric enteral nutrition were successful to resolve the stenosis. Later
the patient was put on infliximab with good clinical response.
Um rapaz de 15 anos com Doença de Crohn (DC) ileocólica com cerca de quatro
anos de evolução e em tratamento com azatioprina e messalazina, foi observado
na consulta de Gastroenterologia Pediátrica por apresentar vómitos alimentares
vespertinos, epigastralgias, afrontamento após as refeições e emagrecimento de
cerca de 3 quilos em dois meses.
O doente tinha sido observado pela primeira vez na nossa consulta quatro anos
antes, com quadro de emagrecimento, dores abdominais de localização
hipogástrica, diarreia por vezes com pequena quantidade de sangue vivo. Tinha
história familiar de DII, mãe com DC em tratamento. Ao exame objectivo
constatou-se dor à palpação da fossa ilíaca direita sem tumefações palpáveis e
sem adenopatias ou organomegalias. O estudo analítico mostrou discreta anemia
hipocrómica e microcítica (10 g/100ml) com valores séricos de ferro e ferritina
baixos, proteina C elevada (30 mg/l) e VSG de 40 mm na 1ªhora. A radiografia do
tórax era normal e a prova de tuberculina negativa. Efectuou endoscopia
digestiva alta que revelou quadro de gastrite crónica do corpo e antro sem a
presença de infecção pelo Helicobacter pylori (HP) e sem granulomas. A
colonoscopia com ileoscopia mostrou colite ulcerativa, mais intensa na metade
direita do cólon, com lesões ulcerativas longitudinais e estreladas a par de
áreas de mucosa sensivelmente normal. Os sete centímetros de ileum observados
apresentavam igualmente quadro inflamatório e ulcerativo. As biópsias cólicas e
ileais revelaram a presença de quadro inflamatório crónico extenso, com alguns
eosinófilos e raros granulomas não caseificados. O exame cultural da mucosa
cólica foi negativo. Em face destes achados foi colocado o diagnóstico de
Doença de Crohn com envolvimento ileocólico e iniciado tratamento com
prednisolona oral, polivitamínico e ferro oral, verificando-se melhoria clínica
e laboratorial. Às seis semanas de tratamento o doente iniciou azatioprina e
messalazina, com progressiva redução dos corticóides até à sua completa
suspensão 12 semanas após o início do tratamento. A enterorressonância
efectuada já após o início do tratamento revelou quadro inflamatório atingindo
cerca de 12 cm do ileum terminal sem componente estenosante.
O doente manteve-se em observação periódica em consulta externa, cumprindo
aparentemente o tratamento prescrito e mantendo valores laboratoriais estáveis,
sem sinais de significativa actividade inflamatória. Contudo o aparecimento dos
sintomas acima referidos motivaram a realização de uma endoscopia digestiva
alta onde observamos as imagens que apresentamos.
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Em face destas imagens qual lhe parece ser o diagnóstico mais provável para o
quadro actual do doente:
1 ' Envolvimento gástrico pela Doença de Crohn
2 ' Gastrite associada ao tratamento com azatioprina
3 ' Gastrite crónica por Helycobacter pylori
4 ' Doença de refluxo gastro-esofágico
COMENTÁRIOS
A observação das imagens que mostramos permitem-nos constatar o seguinte: na
Figura_1 vemos a porção distal do corpo gástrico e o antro e adivinhamos o
orifício pilórico ao fundo; verifica-se existir intenso aspecto inflamatório
generalizado da mucosa gástrica com algumas erosões (setas), mais acentuado na
região pré-pilórica e ainda alguns restos alimentares. Não foi possível
ultrapassar o piloro e observar o duodeno. Em face deste quadro, colocamos a
hipótese de se tratar de estenose pilórica por envolvimento gástrico pela DII.
Efectuamos dilatação do piloro com balão de 5 cm (Figuras 2 e 3), o que
permitiu passar seguidamente um endoscópio de 6 mm e verificar aspecto normal
do duodeno. As biópsias gástricas confirmaram a presença de intenso infiltrado
inflamatório crónico e a presença de alguns granulomas confirmando o diagnóstico
de Doença de Crohn.
A gastrite por HP poderia apresentar-se com este aspecto mas, como se referiu
na primeira endoscopia alta efectuada ao doente, não havia HP na mucosa
(biópsias); a azatioprina não é habitualmente responsável por quadros de
gastrite desta natureza.
Estavamos assim perante um quadro de DC com envolvimento gástrico sob a forma
de estenose pilórica, situação pouco frequente, 6% na forma sintomática, por
vezes de tratamento difícil. Optamos por fazer dieta líquida polimérica
exclusiva durante duas semanas, inibidores da bomba de protões e corticoterapia
Ev, verificando-se melhoria progressiva do quadro. Posteriormente, o doente
iniciou tratamento com infliximab, suspendendo a prednisolona e mantendo a
azatioprina, com evolução favo
rável. Não foi necessário proceder a mais nenhuma sessão de dilatação. O
tratamento médico associado à dilatação endoscópica nem sempre é eficaz na
resolução do quadro de estenose pilórica, havendo necessidade de recorrer à
cirurgia (bypass gastroduodenal ou gastro-jejunal).
Conclusão: Doença de Crohn com estenose pilórica.
