Síndrome de Miller Fisher numa criança
INTRODUÇÃO
O síndrome de Guillain-Barré (SGB) é a causa mais comum de paralisia flácida
aguda nas crianças. Trata-se de uma polineuropatia periférica de início agudo,
de natureza auto-imune, que é precedida por um episódio infeccioso em mais de
metade dos casos. Classicamente caracteriza-se por paralisia progressiva e
simétrica, geralmente com carácter ascendente, e arreflexia. A paralisia dos
músculos respiratórios com necessidade de ventilação mecânica é uma complicação
possível do SGB. Pode ocorrer atingimento dos nervos cranianos. Estão
habitualmente associadas alterações disautonómicas (arritmias, hipotensão
postural, flutuações da tensão arterial, sinais vasomotores)(1). O diagnóstico
é essencialmente clínico. O estudo do líquido cefalorraquidiano (LCR) e a
electromiografia (EMG) são importantes adjuvantes diagnósticos. A análise do
LCR mostra aumento da proteinorraquia e contagem celular <10 células/mm3
(dissociação albumino-citológica). A electrofisiologia revela diminuição das
velocidades de condução nervosa sensitiva e motora, compatível com
desmielinização. O prognóstico é geralmente favorável. A recuperação tem início
duas a quatro semanas após paragem da progressão e na criança geralmente esta é
completa. As sequelas neurológicas estão descritas em 5 a 25% dos doentes e a
recorrência em 3% dos casos.
Em 1932, Collier descreveu a tríade ataxia, arreflexia e oftalmoplegia como uma
variante do síndrome Guillain-Barré(2). No entanto, em 1956, Miller Fisher
relatou três doentes com esta tríade clínica, mas como uma entidade separada,
mais tarde denominada Síndrome Miller Fisher (SMF)(2,3). Este quadro
neurológico é, actualmente, considerado uma doença desmielinizante inflamatória
aguda do sistema nervoso periférico, afectando principalmente os nervos
cranianos(3,4). Desde que este síndrome foi descrito pela primeira vez, em
1956, até 1992 foram relatados 223 casos, destes apenas 32 em crianças. A
incidência estimada na criança é de 2-8 casos/10 milhões(2,4). É mais frequente
no sexo masculino, com uma razão de 2:1, com um pico de incidência nos meses da
Primavera(2,5,6). Em dois terços dos casos está descrita uma intercorrência
infecciosa, geralmente infecção das vias aéreas superiores ou gastroenterite
aguda, precedendo os sintomas neurológicos em cinco a dez dias(2,7,8). Os
microrganismos mais frequentemente descritos têm sido o Haemophilus influenzaee
Campylobacter jejuni. A presença de anticorpos anti-IgG GQ1b está associada ao
SMF(4,9). Em 60% dos doentes observa-se hiperproteinorraquia.
O curso natural do SMF é caracterizado por uma boa recuperação, com pouca ou
nenhuma incapacidade funcional 10 semanas, em média, após o início da
sintomatologia(2,5).
Apresentamos o caso clínico de uma criança de cinco anos de idade com o
objectivo de acrescentar mais informação a uma entidade neurológica rara em
Pediatria, visto que existem, até à data, poucas revisões casuísticas de SMF
publicadas. A propósito deste caso clínico são discutidos os principais
diagnósticos diferenciais.
CASO CLÍNICO
Os autores relatam o caso de uma criança de cinco anos de idade, do sexo
masculino, que, sete dias após episódio de gastroenterite aguda, inicia
diplopia, alteração da voz e desequilíbrio. Este quadro teve início com
diminuição da força muscular dos membros direitos a que se associou limitação
da mobilidade ocular e disfonia. Teria ingerido mel na véspera do início da
sintomatologia.
Recorreu ao serviço de urgência do Hospital local (hospital nível II) com o
quadro descrito com três dias de evolução. Ao exame objectivo foi constatada
disartria, parésia bilateral do VI par, fraqueza muscular distal de predomínio
nos membros direitos e ausência de reflexos osteotendinosos aquilianos.
As hipóteses de diagnóstico colocadas inicialmente foram: síndrome Miller
Fisher, botulismo e acidente vascular cerebral. A investigação inicial, que
incluiu glicemia, hemograma e bioquímica sérica, pesquisa de tóxicos na urina,
pesquisa de toxina botulínica nas fezes e tomografia computorizada cerebral,
não revelou quaisquer alterações.
Por agravamento clínico com recusa na marcha e prostração foi transferido para
um hospital nível III para apoio de Neuropediatria e complemento de neuroimagem
colocando-se nessa altura as hipóteses de diagnóstico de encefalomielite aguda
disseminada (ADEM), síndrome Miller Fisher e botulismo(4,10).
Realizou ressonância magnética (RM) cerebral e medular que não evidenciou
alterações. O exame do LCR, realizado ao quarto dia de doença, não revelou
aumento das proteínas nem pleocitose. O índice de IgG e as bandas oligoclonais
do LCR foram normais. A pesquisa de anticorpos anti-GQ1b não pôde ser
realizada. Não foram efectuadas coproculturas. Realizou EMG com estudo de
condução nervosa, uma semana após o início dos sintomas, que mostrou uma
diminuição das velocidades de condução nervosa compatível com
polirradiculoneuropatia subaguda. Este resultado permitiu o diagnóstico de
síndrome de Miller Fisher.
Ao sexto dia de internamento, constatou-se agravamento da disartria e ataxia,
com aparecimento de disfagia. No entanto assistiu-se a melhoria clínica 48
horas depois, de tal modo que a criança teve alta ao 11º dia. Nunca houve
compromisso respiratório durante todo o internamento.
A evolução clínica desta criança foi favorável, com resolução completa da
ataxia quatro semanas após o início da sintomatologia e melhoria progressiva da
oftalmoplegia aos três meses.
DISCUSSÃO
O síndrome Miller Fisher é raro na criança, o que torna o seu diagnóstico
difícil. Pode estar associado a doenças infecciosas, autoimunes e neoplásicas.
No caso apresentado há referência a gastroenterite aguda na semana prévia ao
início do quadro.
O diagnóstico de síndrome Miller Fisher é essencialmente clínico, pelo que na
sua suspeita há que excluir outras causas de fraqueza muscular, ataxia ou
oftalmoplegia. Neste caso, o diagnóstico de SMF foi sugerido atendendo
essencialmente à clínica e efectuado após exclusão de outras etiologias.
Realça-se que na criança há com frequência formas atípicas de apresentação, o
que implica excluir entidades que cursam com alteração da vigília como a
encefalite e encefalomielite aguda disseminada, que se apresentam com ataxia
como tumores cerebrais e intoxicações, que surgem com défice neurológicos
focais como doença vascular cerebral e esclerose múltipla e ainda entidades que
se manifestam com oftalmoplegia como a miastenia gravis e o botulismo. Assim
sendo o diagnóstico diferencial deve ser ser feito com as neuropatias
periféricas (tóxicas e infecciosas), a poliomielite (sobretudo a vacinal),
mielopatia aguda por compressão medular (traumatismo, tumor, abcesso), doença
vascular cerebral, doença dismielinizante do sistema nervoso central e doença
da placa neuromuscular (botulismo, miastenia gravis) (Quadro 1).
Quadro 1Diagnóstico diferencial de síndrome Miller Fisher
Os exames complementares, nomeadamente o exame do LCR e EMG podem ser normais
no início do quadro, pelo que é fundamental um alto índice de suspeição. No
nosso caso, não se verificou dissociação albumino-citológica no LCR o que pode
ser explicado pela precocidade da realização da punção lombar dado que a
elevação da proteinorraquia ocorre tardiamente (após a primeira semana)(10).
Nos casos em que a punção lombar é realizada na primeira semana de doença, pode
ser necessário repetir posteriormente para esclarecimento diagnóstico. A EMG é
útil para a confirmação do diagnóstico, sobretudo na presença de
características atípicas, mas também pode ser normal na primeira semana(10).
Neste caso clínico o resultado da EMG veio corroborar o diagnóstico de síndrome
Miller Fisher. A RM cerebral e medular permitiu excluir doença do sistema
nervoso central nomeadamente doença desmielinizante.Na investigação etiológica
poderia ter interesse neste caso a realização de coprocultura com pesquisa de
Campylobacter jejuni.Não foi efectuada a pesquisa de anticorpos anti-
gangliosídeo GQ1b, o que poderia ter reforçado o diagnóstico. A patogenia do
SMF é atribuída a mecanismo auto-imune contra os antigénios dos nervos
periféricos. Em cerca de 90% dos doentes com SMF podemos encontrar anticorpos
anti-gangliosídeo GQ1b. Está descrita também reactividade cruzada destes
anticorpos com epítopos de Campylobacter jejuni. Os gangliosídeos GQ1b
constituem um componente lipídico abundante dos nervos oculomotores o que
explica a oftalmoplegia(11,12).
A abolição dos reflexos osteotendinosos sugere o atingimento nervoso
periférico, achado quase constante nesta entidade. A principal diferença entre
SMF e as variantes mais comuns do SGB é que os grupos nervosos a serem
afectados em primeiro lugar nos doentes com SMF são os dos pares cranianos,
resultando em alteração dos movimentos oculares e desequilíbrio. A paralisia em
outras formas de SGB é, na maioria dos casos, geralmente ascendente com
fraqueza muscular progressiva com início nos membros inferiores.
Atendendo à boa evolução clínica do caso apresentado, sem perda total da
autonomia da marcha e sem necessidade de ventilação mecânica, não se efectuou
tratamento com imunoglobulina endovenosa. O tratamento com imunoglobulina ou
plasmaferese no SMF está reservado para as formas clínicas moderadas e graves.
Considera-se o uso de imunoglobulina endovenosa ou plasmaferese na doença
rapidamente progressiva, com incapacidade de caminhar sem ajuda, agravamento da
função respiratória e necessidade de ventilação mecânica e na paralisia bulbar
significativa(10). No entanto, não há estudos randomizados realizados em idade
pediátrica e os estudos de evidência de imunoglobulina no SMF são escassos
(13,14). O uso de corticoterapia não está indicado no SMF por falta de
evidência científica(15).
O SMF é habitualmente uma situação auto-limitada, como aconteceu no caso
clínico descrito. O prognóstico é quase sempre favorável, com uma boa
recuperação e sem défices residuais. No entanto, existem casos descritos com
evolução para insuficiência respiratória e necessidade de ventilação mecânica.
A recuperação habitualmente começa dentro de duas a quatro semanas após o
início dos sintomas e está completa dentro de seis meses(2).
CONCLUSÕES
O síndrome Miller Fisher é uma entidade neurológica rara em idade pediátrica e
constitui um desafio diagnóstico neste grupo etário. A tríade clínica
característica (ataxia, arreflexia e oftalmoplegia) e os exames de imagem,
nomeadamente a RM cerebral, exame do LCR e a EMG ajudam a confirmar o
diagnóstico e a excluir outras situações que podem ser clinicamente
sobreponíveis. A terapêutica é de suporte, sendo necessária vigilância e
monitorização contínua destes doentes. A imunoglobulina endovenosa ou
plasmaferese estão indicadas na doença moderada ou grave. O prognóstico é
habitualmente favorável, com recuperação total que ocorre em média ao fim de
seis meses.
