A Ortodontia Intercetiva nas Deformidades Dento-Maxilares
A Ortodontia Intercetiva nas Deformidades Dento-Maxilares
Teresa Pinho1
1Centro de Investigação Ciências da Saúde (CICS), Instituto Superior de
Ciências da Saúde-Norte/CESPU, Clínica Médico-Dentária de S. João da Madeira,
Clínica Dentária Dr. Manuel Neves, Amial, Porto
CORRESPONDÊNCIA
INTRODUÇÃO
Como parte da avaliação da cavidade oral de uma criança, os pediatras devem
estar atentos à oclusão dentária, uma vez que as funções como a mastigação,
deglutição, fala e a articulação temporomandibular são dependentes de uma
oclusão adequada.
A má oclusão pode ser do tipo dentária ou esquelética (ao nível da maxila e/ou
mandíbula), ou afectando ambas, podendo interferir com a função, prejudicar a
estética dento-facial, afectando a auto-estima e aumentando a probabilidade de
dano aos dentes.
Seguidamente será abordada alguma nomenclatura fundamental para o
reconhecimento da má oclusão.
A má oclusão, descrita segundo a classificação de Angle, descreve a relação
ântero-posterior da dentição(1): Oclusão Classe I - a cúspide mesiovestibular
do primeiro molar permanente maxilar oclui com o sulco vestibular do primeiro
molar permanente mandibular. Este posicionamento é necessário para se obter uma
adequada relação inter-arcadas (Figura 1a). Contudo numa má oclusão de Classe I
a relação molar é normal, mas existem problemas de alinhamento dentário, tais
como por exemplo apinhamentos e diastemas dentários, na maioria das vezes a
nível anterior. Classe II: o molar superior oclui mais anterior ou o molar
inferior mais posterior em relação à posição de Classe I, ou ambos (Figura 1b).
Classe III: o molar superior oclui mais posterior ou o molar inferior mais
anterior em relação à posição de Classe I, ou ambos (Figura 1c).
Figura 1 - Sistema de classificação ortodôntica de Angle. a) Classe I; b) Classe
II com overjet muito aumentado; c) Classe III com overjet negativo (mordida
cruzada anterior).
Relações dentárias são ainda classificadas nos seguintes termos: Overjet (ou
sobremordida horizontal), descreve a relação anterior-posterior, relativamente
à distância que os incisivos superiores estão à frente (Figura 1b) ou atrás dos
incisivos inferiores (mordida invertida) (Figura 1c).
Overbite (ou sobremordida vertical), define a quantidade de sobreposição dos
incisivos superiores sobre os incisivos inferiores; mordida profunda, quando os
incisivos superiores sobrepõem mais de 4 mm os inferiores (Figura 2a) e
overbite negativo, também chamado de mordida aberta ocorre quando os incisivos
superiores não sobrepõem os inferiores (Figura 2b).
Figura 2 - a) Overbite aumentado (mordida profunda); b) Overbite diminuído
(mordida aberta).
Mordida Cruzada Posterior (MCP) é definida como uma discrepância transversal na
relação entre as arcadas, ou seja, uma má oclusão na qual as cúspides palatinas
de, pelo menos, um dente posterior superior não oclui na fossa central do seu
dente antagonista, em oclusão cêntrica(2,3) (Figura 3). Outro tipo de MCP é a
mordida em tesoura, nesta a face interna das cúspides palatinas dos dentes
superiores ocluem com a face externa das cúspides vestibulares dos dentes
inferiores, isto é os dentes maxilares posteriores ocluem completamente por
fora dos inferiores(4) (Figura 4).
Figura_3 - Vários tipos de mordida cruzada posterior (MCP); a-c) unilateral
dentária, com palato amplo e torque negativo nos dentes maxilares superiores
direitos; b) esquelética, palato constrito e torque positivo nos dentes
maxilares laterais e posteriores, bilateralmente; c) funcional, contrição dos
dentes maxilares com MCP unilateral esquerda e desvio da linha média dentária
inferior para o mesmo lado na posição de máxima intercuspidação (MIC), mas de
facto trata-se de uma MCP bilateral, comprovada após manuseamento mandibular em
relação cêntrica (condilos corretamente posicionados), ficando as linhas médias
dentárias centradas.
Figura 4 - Mordida em tesoura; a) total unilateral direita; b) individual,
apenas entre os primeiros molares superior e inferior do lado esquerdo.
HÁBITOS DE SUCÇÃO
A sucção é considerada um hábito nutritivo até aos 3 anos de idade e vicioso
após essa idade(5,6). Hábitos orais de sucção não nutritiva excessiva na
criança (tendo em conta a frequência, duração e intensidade), nomeadamente a
sucção do dedo, da chupeta ou qualquer outro objeto, assim como a interposição
da língua entre as arcadas dentárias na posição de repouso podem causar danos
significativos tanto na posição dos dentes como na morfologia maxilo-facial(6).
Alterações comuns incluem a protusão dos incisivos superiores, retrusão dos
inferiores, desenvolvimento de uma mordida aberta, e / ou mordida cruzada
posterior com deslocamento funcional da mandíbula(7) (Figura 5, 6 e 7).
Figura_5 - a) Foto intra-oral com mordida aberta anterior com constante
interposição da língua na posição de repouso e tendência a mordida cruzada
posterior; b-c) aplicação de elástico na ponta da língua para sensibilizar para
o posicionamento da ponta da língua contra o palato (posição ideal de repouso);
d) utilização de 1 a 2 horas/dia de um trainer for kids,para terapia
miofuncinal (melhoria do posicionamento lingual e aumento da tonicidade
perioral; e) controlo 2 anos após com correção do overjet, overbite e da
oclusão posterior.
Figura_6- Criança com 8 anos de idade com hábito de sucção do polegar a) perfil
facial com protrusão da maxila e retrusão da mandibula; b) foto intra-oral com
overjet muito aumentado e tendência a mordida aberta; c) colocação aparelho fixo
com grelha lingual com grade palatina durante 6 meses; d) controlo após 1 ano
da remoção do aparelho.
Figura_7' a-b) Foto intra e extra-oral de criança com 6 anos de idade, com
mordida aberta anterior, mordida cruzada posterior funcional com desvio da
linha média dentária inferior para a direita, na posição de máxima
intercuspidação (MIC) e constante interposição da língua na posição de repouso;
desvio funcional do mento para a direita na posição de MIC; c) desgastes
seletivo das cúspides dos caninos decíduos do lado direito, após o qual ocorreu
melhoria das linhas médias dentárias; d-e) Controlo aos 8 anos de idade, com
estabilidade oclusal, e simetria facial.
Devido à pressão anormal dos tecidos moles podem ocorrer alterações na
morfologia do palato duro, nomeadamente com o estreitamento maxilar,
contribuindo para a mordida aberta anterior e mordida cruzada posterior(8).
Também, as alterações musculares periorais e fonoarticulatórias, conduzem a
maior risco de desenvolvimento de distúrbios de motricidade oral(9).
A intervenção ortodôntica deve ser iniciada com procedimentos preventivos, tais
como: remoção do hábito, orientação familiar e, após os 6 anos de idade se
houver o desenvolvimento de má oclusão, com tratamento intercetivo através de
aparelhos ortodônticos(3,10) (Figura_5 e 6). Contudo, por vezes torna-se
fundamental uma abordagem multidisciplinar nomeadamente da mordida aberta, com
a participação do ortodontista, do otorrrinolaringologista e do terapeuta da
fala, no sentido de diminuir o risco de recidiva desta má oclusão.
MORDIDA CRUZADA POSTERIOR
A mordida cruzada posterior (MCP) desenvolve-se durante a erupção da dentição
decídua, podendo permanecer na dentição permanente, caso não se recorra a
qualquer tipo de tratamento(3).
Etiologicamente, podem estar implicados muitos fatores, ou seja, ter uma origem
multifatorial, em que juntamente com a hereditariedade os factores ambientais
(consistência dos alimentos, hábitos de sucção não-nutritivos), problemas
respiratórios e os padrões de deglutição desempenham um papel fundamental(8).
A MCP pode ser causada por má posição individual ou de um grupo de dentes
posteriores sem desvio da linha média (Mordida Cruzada Dentária) (Figura_3a-c),
por desarmonias transversais basais da maxila e/ou mandíbula onde esta se
encontra deslocada (Mordida Cruzada Esquelética) (Figura_3d-f) ou por
constrição simétrica da arcada maxilar, havendo desvio da linha média, desvio
do mento e assimetria facial, ou seja, por má posição de dentes posteriores
acompanhada por um deslocamento funcional da mandíbula (Mordida Cruzada
Funcional)(2,7,8,11) (Figura_3g-h).
Na dentição decídua, a MCP funcional é mais frequente do que a MCP esquelética.
Para interromper o desenvolvimento de mordidas cruzadas e deslocamentos
funcionais, a oclusão em desenvolvimento deve ser observada no período de
dentição decídua nas crianças com maus hábitos de sucção prolongados desde os 2
aos 3 anos de idade. Não apenas a posição dentária deve ser objetivamente
avaliada, particularmente a relação transversal oclusal, como também qualquer
função orofacial irregular, especialmente
o padrão de deglutição e a postura da língua, visto que os hábitos de sucção
têm um efeito direto no desenvolvimento da oclusão e indiretamente pela
alteração do padrão de deglutição(8,12).
As mordidas cruzadas funcionais, têm como fator causal um contato prematuro
normalmente localizado nos caninos decíduos(13). Nestes casos, o tratamento
recomendado para os contatos prematuros envolve ajuste oclusal após manipulação
do paciente em relação cêntrica (condilos corretamente posicionados) seguida de
alguns exercícios miofuncionais (Figura_7). Quando os ajustes oclusais são
insuficientes para descruzar a mordida, o tratamento ortodôntico deve ser
aplicado. Por ordem crescente de complexidade da mordida cruzada posterior,
podem ser usadas rampas em compósito e elásticos cruzados, nas mordidas
cruzadas de dentes individuais até a expansão do arco superior constrito
utilizando aparelhos removíveis (Figura 8), e quad-helix (Figura 9) nos casos
com maior componente dentário, e disjuntores (Figura 10) nos casos de
compressão esquelética do palato(3).
Figura 8 ' a) Foto intra-oral de criança com 7 anos de idade, com mordida
cruzada posterior unilateral direita do tipo dentária, tendência a mordida
aberta e linhas médias dentárias centradas; b) aparelho removível com parafuso
expansor unilateral e grelha lingual (para controlo do posicionamento da
língua); c) controlo 1 ano após o inicio da correção, com melhoria significativa
do posicionamento dentário.
Figura 9 ' a) Foto intra-oral de criança com 8 anos de idade, com mordida
cruzada posterior unilateral direita do tipo dentária, diastema mediano
verdadeiro por freio de inserção muito baixa e agenesia de um incisivo
inferior; b) frenetomia; c) controlo 1 ano após a frenetomia com fecho do
diastema; d) foto lateral direita mostrando a mordida cruzada direita e relação
de Classe II molar; e) foto oclusal logo após a colocação do aparelho quad-
helix, grande rotação do primeiro molar superior direito e compressão da hemi-
arcada; f) correção do posicionamento dentário na fase final do uso do quad-
helix; g) final com correção da MCP.
Figura 10 ' a-b) Foto intra e extra-oral de criança com 8 anos de idade, com
mordida cruzada funcional e desvio da linha média dentária inferior para a
direita na posição de MIC; desvio funcional do mento para a direita na posição
de MIC; c) foto oclusal logo após a colocação do aparelho disjuntor com
evidente compressão do palato; d) fase final da correção, 5 meses após a
disjunção da sutura palatina, com evidente aumento da dimensão transversa do
palato; e-f) Controlo aos 11 anos de idade, com estabilidade oclusal, linhas
médias dentárias centradas e simetria facial.
A não intervenção precoce leva a que esta má oclusão seja perpetuada na
dentição permanente, podendo levar a uma progressiva disfunção mandibular (com
maior probabilidade de alterações esqueléticas) e, talvez, mesmo assimetria
craniofacial, devido ao crescimento assimétrico dos tecidos duros e às funções
musculares alteradas(12,14). Para além disso, quanto mais tardia for a
intervenção maior é a probabilidade de ocorrer disfunção na articulação
temporomandibular e maior será o grau de dificuldade na terapêutica ortodôntica
a aplicar, e em algumas situações o tratamento ortodôntico-cirúrgico quando
aplicado apresenta-se com um grau de complexidade maior(7,15) (Figura 11).
Destaca-se a importância de um tratamento precoce da MCP para recuperar um
crescimento normal e melhorar a eficiência mastigatória, movimento mandibular e
a atividade muscular(12,14).
Figura 11 ' a-b) Foto extra e intra-oral de um adulto com alterações
esqueléticas muito significativas, só possível de correção total com tratamento
ortodôntico-cirúrgico: assimetria facial com desvio do mento para a esquerda,
grande compressão do palato, mordida cruzada bilateral e desvio da linha média
dentária inferior de cerca de 1,5 incisivo inferior.
CLASSE II DIVISÃO 1
A má oclusão Classe II divisão 1 é caraterizada por uma discrepância dentária
ântero-posterior, que pode ou não estar associada a alterações esqueléticas
(11,16-19). Além do comprometimento estético, o facto de vir associada a um
overjet acentuado faz com que o paciente fique mais exposto a traumas dentários
(3).
O grau de gravidade aumenta quando associada a uma desarmonia esquelética, que
pode ser decorrente de uma deficiência mandibular, de uma protrusão maxilar ou
de uma combinação de ambas(11,16-19). Contudo, na grande maioria a maxila
situa-se numa posição neutra, havendo por sua vez, uma retrusão mandibular(17-
19), sendo esta uma das características mais comuns na Classe II. Essas
alterações levam ao comprometimento do perfil facial, muitas vezes com
consequências psicossociais.
O tratamento ortodôntico das Classe II varia de acordo com a natureza da má
oclusão, sendo o diagnóstico baseado nas características clínicas e
cefalométricas(11,16-19).
Perante uma má oclusão com retrusão mandibular, em pacientes que se apresentam
em fase de crescimento, indica-se a utilização de recursos ortopédicos no
tratamento precoce. Deste modo, na fase da dentição mista, período em que o
paciente se encontra em franco crescimento e desenvolvimento, é muito favorável
para o uso de aparelhos ortopédicos caso exista potencial intrínseco de
crescimento da mandíbula (maior nos braquifaciais - caras baixas)(16,17,19).
A indicação correta da mecânica a ser empregue, possibilita a obtenção de uma
oclusão satisfatória e estável, com uma melhoria no equilíbrio muscular e na
harmonia facial (Figura 12). Dessa forma, muitas vezes, é possível evitar
extrações ou tratamentos ortodônticos fixos mais complexos e em alguns casos
evita-se mesmo a necessidade de tratamento ortodôntico-cirúrgico na fase
adulta.
Figura 12' Criança com 7 anos de idade; a-b) Foto extra-oral frontal em repouso
e perfil com tentativa de selamento labial; interposição do lábio inferior com
exposição dos incisivos superiores em posição de repouso, incompetência labial
acentuada e retrusão mandibular; c) foto intra-oral com overjet muito aumentado
com pro-inclinação dos incisivos superiores (responsável pelo ângulo naso-
labial fechado, evidenciado na foto de perfil); d) 1º colocação de aparelho
removível no maxilar superior com rampa de avanço mandibular (1 ano); e) 2º
colocação de aparelho funcional para continuação do avanço mandibular; f) 3º
utilização de 1 a 2 horas/dia de um trainer for kids,para terapia miofuncinal
(para melhoria da tonicidade perioral; g-i) controlo 2,5 anos após o início da
correção com melhoria significativa quer na estética facial, quer no
posicionamento dentário.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Destaca-se a importância de tratamentos preventivos / intercetivos nas
crianças, nos casos de hábitos de pressão anormal, anomalias no sentido
transversal (mordidas cruzadas) e displasias antero-posteriores quer seja do
foro dentário ou esquelético ou a combinação de ambas. Assim, consegue-se
melhorar a função oclusal, a respiração nasal, a estética facial, eficiência
mastigatória, movimentos mandibulares e a atividade muscular, minimizando
anomalias que pioram com o crescimento.
Uma vasta gama de terapêuticas ortodônticas, podem ser utilizadas, quer através
de procedimentos simples sem recurso a aparelhos, ou com aparelhos removíveis
ou fixos dependendo do tipo de má oclusão.
Na mordida cruzada posterior, um sinal importante é o deslocamento lateral da
mandíbula, quando a criança cerra os dentes. Este tipo de anomalia deve ser
corrigida o mais cedo possível. Caso contrário, na fase adulta as alterações
esqueléticas aumentam com maior gravidade, com grande risco de assimetrias
faciais, na maioria das vezes só possível corrigir totalmente com tratamento
ortodôntico-cirúrgico.
Com a utilização dos recursos ortopédicos na correção das displasias antero-
posteriores das bases ósseas, existe a possibilidade de alterá-las espacial e
morfologicamente, redirecionando e promovendo o potencial intrínseco de
crescimento da mandíbula (caso exista), gerando assim uma situação mais estável
e equilibrada, evitando-se tratamentos ortodônticos de maior complexidade na
fase adulta, nomeadamente os do tipo ortodôntico-cirúrgico.
