Benefício do diagnóstico pré-natal na transposição das grandes artérias
INTRODUÇÃO
A Cardiologia Fetal é hoje em dia uma das áreas mais importantes da Cardiologia
Pediátrica. Os avanços na ecocardiografia fetal têm vindo a permitir maior
acuidade no diagnóstico pré-natal de doenças cardíacas congénitas, tornando
possível planear e optimizar os cuidados destes RN no bloco de partos e nas
primeiras horas de vida.(1) O parto e a necessidade de reanimação após o
nascimento mantêm-se dependentes de factores maternos e fetais, para além da
cardiopatia, contudo um pequeno número de doenças cardíacas irá necessitar de
intervenção pós-natal imediatamente após o parto, como é o caso da transposição
simples dos grandes vasos, em especial com septo interventricular intacto e
foramen oval restritivo.(2-4)
O diagnóstico pré-natal (DPN) de transposição das grandes artérias (TGA)
permite planear um ambiente controlado para o parto, transferência mais
atempada para uma unidade de cuidados intensivos de Cardiologia Pediátrica e,
quando necessário, suporte respiratório, intubação e, se indicado, septostomia
auricular nas primeiras horas de vida, reduzindo os factores de risco que podem
influenciar o neurodesenvolvimento futuro da criança como a hipoxémia profunda.
(5,6) Desta forma deverá ser possível reduzir a morbilidade e mortalidade
perioperatórias.(7,8)
OBJECTIVO
Estudar o impacto do DPN de Transposição Simples das Grandes Artérias na
morbilidade e mortalidade perioperatória num centro de Cardiologia Pediátrica.
MATERIAL E MÉTODOS
Foi efectuado um estudo retrospectivo de todos os RN com TGA simples, com e sem
DPN, submetidos a cirurgia cardíaca correctiva neonatal (switch arterial) no
nosso Centro Hospitalar, entre Janeiro de 2007 e Julho de 2010.
A análise da morbilidade pré-operatória incluiu o estudo das seguintes
variáveis: número de semanas de gestação, tipo de parto, peso ao nascimento,
Índice de Apgar; situação clínica à admissão na UCI com avaliação da saturação
de oxigénio transcutânea, pressão arterial, ventilação mecânica, administração
de prostaglandinas, pH mínimo registado, creatinina máxima, necessidade de
intubação de emergência ou de reanimação cardiorespiratória. As variáveis
operatórias incluíram idade à data da cirurgia, duração de circulação extra-
corporal e as pós-operatórias duração da ventilação, permanência na UCI, tempo
de internamento, morbilidade no pós-operatório imediato.
O tratamento estatístico dos dados foi efectuado com o programa SPSS v16.0.
Assumiu-se um intervalo de confiança de 95%. Foram utilizados os testes t de
Student para amostras independentes para as variáveis quantitativas e o teste
do Qui-quadrado para as variáveis qualitativas.
RESULTADOS
Entre Janeiro de 2007 e Julho de 2010 foram diagnosticados 31 casos de TGA, dos
quais 11 (35,5%) com diagnóstico pré-natal. Dos 31 casos, 17 correspondiam a
TGA simples e os restantes a TGA com outras lesões associadas, nomeadamente a
comunicação interventricular. O nosso estudo centrou-se nos casos de TGA
simples, dos quais cerca de um terço tinham DPN.
Foram estudados 17 doentes, seis com DPN (grupo 1) e 11 com diagnóstico
neonatal (grupo 2). O diagnóstico pré-natal no grupo 1 foi efectuado entre as
21 e 30 semanas de gestação (média: 22,8 semanas).
Parto e cuidados perinatais
Os partos do grupo 1 ocorreram na totalidade em hospital terciário dispondo de
uma equipa multidisciplinar composta por um obstetra, um neonatologista e um
cardiologista pediátrico, por cesariana (5 de carácter electivo e uma de
emergência). No grupo 2 os partos foram eutócicos em nove casos, tendo sido
todos espontâneos. A idade gestacional foi menor no grupo 1. O peso ao
nascimento e Índice de Apgar ao primeiro minuto foram semelhante entre os dois
grupos (Quadro I).
QUADRO_I - Características pré-operatórias
Todos os RN do grupo 1 iniciaram terapêutica com prostaglandinas (PG) após o
parto. Nos casos de diagnóstico pós-natal (grupo II) as PG foram iniciadas mais
tarde, em média às 26,7 horas de vida (p <0,001). A atrioseptostomia de
Rashkind foi efectuada mais precocemente no grupo I (em média às 27,2 horas de
vida versus 55,1 no Grupo II). (Quadro I).
Admissão nos cuidados intensivos
Todos os casos de diagnóstico pré-natal foram admitidos em UCI logo após o
nascimento. No segundo grupo o internamento na UCI ocorreu em média às 20,4h
(12-48) de vida (Quadro_I).
No grupo 2 registou-se hipoxémia pré-operatória mais grave, com valores mínimos
de saturação de oxigénio entre 30 e 80 % (p=0,001). Neste grupo houve também
uma maior incidência de acidose metabólica pré-operatória. O valor máximo de
creatinina registado no pré-operatório apresentou uma diferença
estatisticamente significativa entre os dois grupos: 0,5-0,8 mg/dl no primeiro
grupo vs 0,6-1,1 mg/dl no segundo (p=0,007) (Quadro_I).
Períodos perioperatório e pós-operatório
No primeiro grupo as crianças foram operadas em média aos 9,0 dias (d) de vida
(6-11) vs 11,5 d (6-16). O tempo de circulação extra-corporal foi semelhante
entre os dois grupos. O número de dias de ventilação mecânica foi superior no
grupo 2, com um dos RN ventilado durante 43 dias. Tratou-se de um doente que
teve como complicação pós-cirúrgica uma parésia diafragmática. (Quadro II):
QUADRO_II - Características perioperatórias
A duração do internamento na UCI foi em média 4,7 dias no grupo 1 e 7,4 dias no
grupo 2, com uma diferença estatisticamente significativa no tempo médio de
internamento total (p=0,02).
No grupo com diagnóstico neonatal ocorreram mais complicações no período pós-
operatório: um caso de fibrilhação ventricular, um hemotórax compressivo, um
caso de bloqueio aurículo ventricular completo transitório, uma sépsis, uma
parésia do diafragma, um derrame pericárdico e um óbito após a cirurgia. No
grupo com diagnóstico pré-natal registou-se um tamponamento cardíaco e um caso
de enterocolite necrosante. Esta diferença teve significado estatístico. O
óbito que ocorreu durante a cirurgia refere-se a um doente sem diagnóstico
pré-natal, transferido de um hospital distrital que teve várias complicações
pré-operatórias, com saturações de O2 extremamente baixas, acidose metabólica,
compromisso hipóxico-isquémico grave de vários órgãos e sistemas, alteração da
coagulação com equimoses e sufusão hemorrágica e insuficiência renal com
necessidade de diálise no período pré-operatório (Quadro_II).
DISCUSSÃO
A transposição das grandes artérias é uma causa comum de cianose de origem
cardíaca no período neonatal, que pode causar acidose e morte num curto período
de tempo, a menos que haja um curto circuito que permita a mistura de sangue
proveniente da circulação sistémica e pulmonar, habitualmente uma comunicação
interauricular e/ou um canal arterial persistente. Sem qualquer intervenção, a
maioria destes doentes morre no primeiro ano de vida.(9)
Dos 31 doentes com TGA tratados no nosso Centro durante o período em que
decorreu o estudo, o diagnóstico pré-natal foi estabelecido em 35,5% dos casos
de TGA simples e em 35,7% na TGA com lesões associadas. Outros autores
encontraram uma prevalência entre 23 e 36% de DPN de cardiopatias major mas, do
total de casos de TGA identificados, apenas 15 a 19% tiveram diagnóstico pré-
natal.(10-12) Salienta-se que esta cardiopatia só poderá ser diagnosticada se
for observado o plano dos tractos de saída do ventrículo direito e esquerdo, já
que o plano de quatro câmaras é normal.(1)
Estudos anteriores mostram que as condições pré-operatórias dos RN com doença
cardíaca congénita (incluindo a transposição das grandes artérias) são melhores
naqueles com diagnóstico pré-natal.(5,6,13) A sobrevida pós-natal em RN com
doença cardíaca congénita grave depende da altura de início de terapêutica
específica. O diagnóstico pré-natal, seguido de parto e cuidados imediatos
realizados em Hospital de Cuidados Terciários, permite instituir mais
atempadamente terapêutica específica.(5,14,15)Existe um grupo de doentes com
TGA e foramen ovale ou comunicação inter-auricular (CIA) de pequenas dimensões,
que, apesar do início precoce de terapêutica com prostaglandinas, não consegue
manter um mixing adequado, entrando em acidose metabólica progressiva, com
necessidade de uma septostomia urgente.(2-4)Apesar de terem sido efectuados
vários estudos com o objectivo de detectar prenatalmente quais os doentes
dependentes de uma septostomia precoce, a identificação deste grupo de doentes
ainda não é linear.(6-8)Assim, o diagnóstico prenatal de TGA obriga à
programação do parto em local preparado para a realização de septostomia nas
primeiras horas de vida.
As crianças que tiveram diagnóstico pré-natal tiveram maior taxa de parto
induzido e de cesariana, com menor idade gestacional. As razões exactas deste
facto não foram estudadas mas, tal como já tinha sido referido por vários
autores, pensa-se que resulta do planeamento do parto em condições controladas
com disponibilidade de obstetras, neonatologista e cardiologista pediátrico.
(1,6,7) Outros trabalhos não identificaram maior morbilidade em RN com
cardiopatia congénita nascidos de parto eutócico.(3)
No nosso estudo as crianças com e sem DPN de TGA diferiram no que respeita às
variáveis pré-operatórias, verificando-se piores resultados no segundo grupo.
Neste, os RN mantiveram piores saturações de oxigénio no período pré-
operatório, apresentaram maior incidência de acidose metabólica, chegaram mais
tarde à UCI e foram submetidas a atrioseptostomia mais tardiamente, sendo estas
diferenças, na maioria, estatisticamente significativas.
Estes resultados são consistentes com outros que também mostraram que os
doentes com diagnóstico pós-natal de TGA apresentam mais frequentemente acidose
metabólica, falência multiorgânica e maior taxa de mortalidade, bem como
tendência para saturações de oxigénio mais baixas.(5,7,16)
O diagnóstico pré-natal da cardiopatia associou-se a cirurgia cardíaca mais
precoce, a um menor número de complicações pós-operatórias, bem como a uma
demora média mais curta. De acordo com outros autores, intervenções precoces
para procedimentos de correcção ou paliativos nas cardiopatias dependentes do
canal arterial (como a TGA simples) reduzem o risco de falência cardíaca pós-
operatória e podem influenciar a morbilidade precoce e a longo prazo, incluindo
o desenvolvimento psicomotor.(17-19)
CONCLUSÕES
O DPN de TGA permitiu programar o parto nas condições ideais e iniciar
precocemente a terapêutica necessária, evitando complicações como a hipoxémia
prolongada e a acidose metabólica com as potenciais consequências graves
inerentes.
Salientamos a necessidade de melhorar a capacidade de diagnóstico pré-natal de
TGA simples, incluindo na rotina ecográfica obstétrica o plano dos tractos de
saída do ventrículo direito e esquerdo, no sentido de diminuir a morbilidade e
mortalidade desta cardiopatia, cujo prognóstico actual é favorável, desde que
manejada adequadamente.
