A Infecção por Helicobacter pylori numa Região de Alto Risco de Cancro do
Estômago
A infecção por H. pylorié o principal determinante do cancro do estômago e
actualmente discute-se a possibilidade de ser considerada uma causa necessária
paraaocorrênciadesteoutcome.1A confirmar-se esta hipótese, as intervenções
capazes de prevenir ou erradicar a infecção poderão ser suficientes para
prevenir o cancro gástrico. Contudo, é provável que algumas lesões precursoras
do cancro, relativamente frequentes em populações com elevada prevalência de
infecção,nãosejamreversíveis2-3,peloqueasmedidaspara a prevenção da infecção em
fases mais precoces da carcinogénese gástrica são estratégias de controlo
potencialmente mais interessantes.
Em todo o mundo, mais de metade da população adulta está infectada, registando-
se prevalências mais elevadas em países com menor produto interno bruto e nos
grupos populacionais com posição socioeconómica mais baixa. A transmissão
intra-familiar parece ser a via principal para a aquisição da infecção,
principalmente entre mães e filhos e entre irmãos, apoiando a hipótese de que
um contacto próximo é importante para a transmissão da infecção.4-6
As taxas de incidência são mais elevadas nas crianças, sugerindo que a
aquisição ocorre predominantemente nos primeiros anos de vida, especialmente
nos paísesemqueainfecçãoémaisfrequente.7Contudo, as taxas anuais de
seroconversão nos adultos variam entre 0,2% e 1,1% na maioria das populações, e
a aquisição da infecção durante a fase adulta pode não ser negligenciável. Pode
ocorrer reinfecção após erradicação da bactéria, e quando adultos provenientes
de países mais afluentes visitam ou migram para países economicamente menos
desenvolvidos as taxas de seroconversão podem atingir valores semelhantes aos
observados nas crianças.7
A melhoria dos padrões de higiene, nomeadamente através da implementação de
saneamento básico, da diminuição do número de contactos próximos8-9e,
possivelmente, o aumento do consumo de antibióticos10, terão contribuído para
que entre gerações consecutivas se observasse uma variação gradual da
frequência da infecção nas diferentes fases do ciclo vital, no sentido de um
maior peso nas fases mais tardias da infância, na adolescência e na fase
adulta. Deste modo, a identificação dos determinantes da infecção por
H.Pyloriem diferentes fases do ciclo vital é essencial para o desenvolvimento
de estratégias de prevenção que permitam acelerar o desaparecimento da infecção
em populações com uma elevada prevalência e que contribuam para manter a
tendência que tem vindo a observar-se nos países em que a infecção já é menos
frequente. Adicionalmente, tendo em conta que o período de latência para que a
infecção possa resultar em cancro do estômago pode ser de duas a três
décadas,1o conhecimento da incidência e prevalência da infecção em crianças e
adolescentes e da sua evolução ao longo do tempo, em cada contexto, são
essenciais para estimar o potencial impacto de medidas de prevenção primária da
infecção e estimar a carga de morbilidade e mortalidade associada à infecção. A
frequência da infecção nos adultos serve de referência para valorizar as
observações em diferentes fases do ciclo vital, e compreender a evolução da
exposição a esta causa de cancro.
A frequência do cancro do estômago e da infecção por H. Pyloriem Portugal
A relação estreita entre a pobreza e a infecção por H. Pyloricontribuiu para
uma diminuição gradual da sua prevalência na maioria dos países mais
desenvolvidos, a par da melhoria do nível geral das condições de vida das
populações.11Esta tendência resultou também numa diminuição importante da
mortalidade por cancro gástrico sem que tenham sido implementadas intervenções
específicas para esse efeito.12Apesar deste triunfo não planeado o cancro do
estômago continua a ser um dos mais frequentes em também a incidência registada
em Portugal, e em especial na região norte, é das mais elevadas na Europa. O
registo Oncológico da região Norte (RORENO) apresentou as taxas de incidência
(padronizadas para a idade, população padrão mundial) mais elevadas no sexo
feminino (17,1/100 000 habitantes) e as segundas mais altas no sexo masculino
(33,3/100 000 habitantes) entre os 100 registos de todo o mundo e estima-se
que, mesmo num cenário em que a infecção não seja uma causa necessária para a
ocorrência de cancro do estômago, cerca de dois terços dos casos destas
neoplasias sejam atribuíveis à infecção por H. pylori.13Em Portugal as taxas de
mortalidade (padronizadas para a idade) por cancro do estômago estão a diminuir
desde 1975.14Contudo, este declínio iniciou-se mais tarde do que na maioria dos
países europeus e as taxas que se observam actualmente são as mais elevadas na
Europa Ocidental. No norte do país o cancro do estômago é ainda mais frequente,
sendo as taxas de mortalidade cerca de duas vezes mais altas em alguns
distritos do norte, comparativamente com as observadas nos distritos em que
este cancro é menos frequente.14A Figura_1 ilustra a importância do cancro do
estômago como causa de morte por doenças oncológicas em Portugal, e em
particular na região Norte e no Grande Porto, sendo as taxas de mortalidade
padronizadas superiores às observadas na Europa Ocidental.
Cancro europeus incluídos na nona edição da publicação Cancer Incidence in Five
Continents.17As taxas apresentadas pelo registo Oncológico da região Sul (ROR-
Sul) foram substancialmente mais baixas (taxas padronizadas para a idade '
mulheres: 9,8/100 000 habitantes; homens: 19,9/100 000 habitantes) mas
posicionaram-se acima do percentil 80 da distribuição.
Relativamente à frequência da infecção por H. pylori, estão publicados diversos
estudos que fornecem estimativas de prevalência de infecção em Portugal,
podendo destacar-se uma investigação de âmbito nacional publicada em 199418, em
que se observaram prevalências superiores a 40% em adolescentes e no âmbito do
estudo EPIPorto, numa amostra de mais de 2000 adultos não institucionalizados,
seleccionados por random digit dialing entre 1999 e 200323, a prevalência de
infecção foi de 73,9% nos participantes no escalão etário 18-30 anos e superior
a 88% para os indivíduos com mais de 40 anos19Na reavaliação da coorte entre
2005 e 2008, a taxa de incidência entre os participantes inicialmente
classificados como não infectados foi de 3,2/100 pessoas-ano [intervalo de
confiança a 95% (IC95%): 2.00-5.40].20
O estudo EPITeen avaliou adolescentes nascidos em 1990 recrutados no ano
lectivo 2003/2004 em estabelecimentos de ensino do Porto, públicos e
privados.24Cerca de 1300 participantes foram caracterizados relativamente à
infecção por H. pylori, tendo sido observada uma prevalência de 66,0%. Entre os
adolescentes seguidos aproximadamente três anos depois a taxa incidência foi de
3,6/100 pessoas-ano (IC95%: 2,5-5,2).21
A coorte Geração XXI reuniu uma amostra de cerca de 8500 recém-nascidos nos
hospitais públicos com maternidade da área metropolitana do Porto, entre Abril
de 2005 e Agosto de 2006.25
Próximas de 90% em adultos com mais de 40 anos. Mais recentemente, três estudos
de coorte (EPIPorto (19-20), EPITeen21e Geração XXI22) conduzidos na cidade do
Porto permitiram obter estimativas não enviesadas da frequência da infecção na
população geral, para diferentes escalões etários (Figura_2).
Foi efectuado o seguimento destas crianças entre os quatro e os cinco anos de
idade (idade mediana: 4,2 anos) tendo sido observada uma prevalência de
infecção de 26,0%, numa amostra de cerca de 1000 participantes.22
A análise dos resultados obtidos noutros estudos efectuados na mesma região
alguns anos antes sugere a ausência de uma tendência decrescente na frequência
da infecção por H. pylori, apesar da dificuldade em efectuar comparações
directas. O estudo EUROGAST avaliou uma amostra de 132 participantes
seleccionados em vila Nova de Gaia, observando-se uma prevalência de
seropositividade para a infecção por H. pyloriinferior de 57% entre os 25 e os
34 anos e de 73% e 65% nos indivíduos entre os 55 e os 64 do sexo masculino e
feminino, respectivamente. Em 1999, Pinho et al.26avaliaram 194 crianças de 4
infantários e 2 escolas primárias de vila Nova de Gaia, com idades entre os 4-
11 anos, utilizando como método de diagnóstico o teste respiratório com ureia
marcada. Neste estudo, a prevalência de infecção foi de 30% dos 4 aos 6 anos,
45,9% dos 6 aos 8 anos e 56,3% dos 9 aos 11 anos.
Conclusões
A incidência e a prevalência de infecção por H. pylorineste contexto estão de
acordo com a elevada mortalidade por cancro do estômago que se observa
actualmente e fazem prever que esta continuará a ser uma importante causa de
morbilidade e mortalidade nas próximas décadas.
