O Papel da Via Serreada na Carcinogénese Colo-rectal
Introdução
O carcinoma colo-rectal (CCR) constitui um importante problema de Saúde Pública
no Ocidente, onde a incidência tem vindo a aumentar
progressivamente.1Mundialmente, o CCR constitui a terceira neoplasia maligna
mais frequente e a quarta causa de morte por cancro, contribuindo para cerca de
1,2 milhões de novos casos diagnosticados e 600 000 mortes por ano.1
Entre 60%2a 80%3dos casos de CCR desenvolvem-se através da designada via
adenomatosa que se caracteriza pela acumulação de alterações moleculares ao
longo do processo de transformação maligna com expressão morfológica sequencial
de lesões que compreendem focos de criptas aberrantes, adenomas com displasia
de baixo grau, adenomas com displasia de alto grau e, finalmente,
adenocarcinomas.2,3a alteração molecular mais precoce consiste na mutação
somática do gene APC (adenomatous polyposis coli), um elemento da via de
sinalização Wnt, à qual se sucedem mutações nos genes KraS e P53, entre muitos
outros.4
Esta via de cancerização (mucosa normal ' adenoma -carcinoma) verifica-se
predominantemente em carcinomas colo-rectais esporádicos, mas também é
característica da Polipose adenomatosa Familiar (PAF), uma doença hereditária,
de transmissão autossómica dominante, causada na maior parte dos casos por uma
mutação germinativa no gene APC, caracterizada pelo desenvolvimento de centenas
a milhares de pólipos adenomatosos no cólon com risco de transformação maligna
de 100%.5
Na via de cancerização designada como adenomatosa, as lesões precursoras
(adenomas) são susceptíveis de identificação endoscópica, permitindo o
estabelecimento de programas de prevenção secundária do CCR através do rastreio
endoscópico para identificação e exérese dos adenomas/ pólipos adenomatosos6.
Mais recentemente tem sido desenvolvido o conceito de cancerização colo-rectal
pela via serreada e de acordo com os dados disponíveis contribui para 15% a
35% dos CCRs.2,3,7,8
Importa também referir a existência de outra forma hereditária de CCR (além da
PAF) que corresponde à Síndrome de lynch causada por mutações germinativas em
genes do sistema MMR(mismatch repair genes), de que se destacam os genes hMLH1,
hMSH2, hMSH6, entre outros.9,10
Este trabalho tem como objectivo principal compreender o papel da via serreada
na carcinogénese colo-rectal. Especificamente, pretende analisar as
características morfológicas e moleculares das lesões serreadas do cólon,
avaliar a relação entre essas lesões e o CCR e avaliar as implicações práticas
do conhecimento nesta área para o rastreio do CCR e tratamento dos doentes.
Lesões serreadas do cólon
As lesões serreadas do cólon foram inicialmente descritas por torlakovic e
Snover em 1996 e definidas como um conjunto de lesões com configuração das
criptas em dente de serra originalmente diagnosticados como pólipos
hiperplásicos.11
A nomenclatura das lesões serreadas do cólon tem sido alvo de uma grande
controvérsia na literatura, com várias propostas de classificação. Esta
panóplia de classificações deve-se em parte à falta de critérios uniformes para
a classificação destas lesões, assim como à baixa reprodutibilidade inter e
intraobservador(es).12,13O facto de algumas destas lesões serem sésseis, torna-
as facilmente imperceptíveis na endoscopia devido à presença de muco ou má
preparação intestinal.14
A arquitectura serreada (em parte ou na totalidade) é um elemento comum a todas
as lesões.8,15,16
Seguidamente são apresentadas as principais lesões serreadas e as diferentes
propostas de classificação, dando-se destaque à classificação da Organização
Mundial de Saúde (OMS), publicada em 2010.5
Pólipos hiperplásicos
Os pólipos hiperplásicos são considerados, de entre todas as lesões serreadas
do cólon, as mais inócuas.2correspondem a 80-90% das lesões
serreadas.3,15,17Ocorrem em todo o cólon mas são mais comuns no
cólondistalenorecto.8,16,18,19Macroscopicamente são lesões sésseis ou
ligeiramente elevadas com um diâmetro geralmente inferior a 5
mm.15Microscopicamente são caracterizados por criptas alongadas com
arquitectura serreada na metade superior das mesmas (Figura_1A).16A zona
proliferativa permanece na porção inferior da cripta, estendendo-se no entanto
mais do que o habitual, ocupando mais de metade da altura da
cripta.8,16Contudo, as células continuam a sua maturação em direcção à
superfície.18O aumento da proliferação, bem como a inibição da morte celular
programada (apoptose) são responsáveis pelo aspecto serreado destas
lesões.2,8,17Os pólipos hiperplásicos são subdivididos em três subtipos com
base no seu padrão de crescimento e nas características celulares (padrão
morfológico e padrão de expressão de mucinas).5,20Foram descritos três
subtipos:
- Pólipos hiperplásicos do tipo microvesicular: apresentam arquitectura
serreada proeminente e as células têm citoplasma claro e microvesicular. São o
subtipo mais frequente e representam os pólipos hiperplásicos típicos do
cólon distal.2,5,18
- Pólipos ricos em células caliciformes: são compostos predominantemente por
células caliciformes e a serreação é mais subtil do que nos pólipos do tipo
microvesicular.2,3,5
- Pólipos pobres em mucina: são os mais raros, têm uma arquitectura
micropapilar, o núcleo pode ser hipercromático e têm caracteristicamente
infiltrado inflamatório na lámina própria.2,5,21
Na prática, dada a dificuldade em distinguir os diferentes subtipos e uma vez
que a relevância clínica desta subclassificação não está demonstrada, a OMS não
recomenda a sua aplicação na rotina de diagnóstico.5
A maioria dos pólipos hiperplásicos não apresenta potencial de
malignidade.16contudo, existe evidência de que os do subtipo microvesicular,
particularmente os localizados no cólon proximal e os de grandes dimensões,
podem corresponder a lesões que precedem a formação de pólipos/ adenomas
serreados sésseis (descritos adiante), tendo por isso um risco decancerização
que deve ser valorizado.16,19,20
Pólipos/ adenomas serreados sésseis (P/ASS)
Contrariamente às restantes lesões serreadas, os pólipos/ adenomas serreados
sésseis são mais frequentes no cólon proximal e têm geralmente mais de
5mm.15Correspondem a cerca de 18-22% das lesões serreadas do
cólon.21Representam entre 3% a 9% de todos os pólipos do cólon.14,22
Endoscopicamente são sésseis, macios e amarelados. Frequentemente não são
identificados devido à presença de muco sobreposto.23As novas técnicas
endoscópicas, como a vídeo-endoscopia de alta resolução e a cromoendoscopia têm
vindo a permitir uma melhor visualização destas lesões.12,14,24,25No
cólondistal tendem a ser polipóides.16O diagnóstico histológico é
essencialmente baseado nas características morfológicas da lesão (Figura_1B):
criptas ramificadas, dilatação da base das criptas e formação decriptas com
morfologia especial (loutinvertido).8,15,21Estas criptas podem ultrapassar a
muscularis mucosae.2,16,18[aspecto designado por alguns autores como pseudo
invasão15]. Estas características são acompanhadas pela presença de células
maduras com fenótipo de células caliciformes ou de células foveolares gástricas
na base das criptas.26Assim, é essencial para o diagnóstico destas lesões que a
zona basal da mucosa seja avaliada cuidadosamente.15
Os P/ASS não possuem displasia no estadio inicial de desenvolvimento, mas podem
adquirir essa característica ao longo da progressão neoplásica (Figura
1C).19,23
O risco de malignização destas lesões ainda não foi quantificado, mas existe
evidência de que a sua presença está associada a um aumento de risco de
adenocarcinoma serreado (Figura_1E), particularmente no caso de indivíduos do
género feminino, de lesões com grandes dimensões e em localização
proximal.8,17,20,23,25
Esta lesão satisfaz os critérios de lesão pré-cancerosa definida pela National
Cancer Institute-sponsored Conference on Precancer (Tabela_1)27
Pólipos/ adenomas serreados tradicionais (P/AST)
Os pólipos/ adenomas serreados tradicionais ocorrem em todo o cólon, predominam
à esquerda, possuem normalmente uma forma pediculada mas também podem ser
planos ou ligeiramente elevados.2,13 Geralmente têm mais de 10 mm de diâmetro e
apresentam 15,23 aspecto endoscópico cerebriforme ou em pétala. Correspondem
a 0,6 a 1,3% das lesões serreadas.18 Microscopicamente (Figura_1D) apresentam
lesões de displasia/ neoplasia intraepitelial, o padrão de crescimento ocorre
da base da cripta em direcção à superfície, têm morfologia serreada e não
apresentam dilatação, horizontalização ou ramificação das criptas.2,21
Tipicamente apresentam criptas ectópicas, o que cria um padrão de crescimento
complexo, o citoplasma é hipereosinofílico e há estratificação nuclear.2,16
estas lesões podem desenvolver-se a partir de pólipos hiperplásicos ou pólipos/
adenomas serreados sésseis, ou podem desenvolver-se de novo16
Pólipos mistos
Os pólipos mistos são combinações de adenomas convencionais (tubulares,
tubulovilosos (Figura_1F), vilosos) com diferentes graus de displasia/
neoplasia intraepitelial e lesões serreadas.15,16 existem diferentes formas de
pólipos mistos de acordo com os seus componentes: P/ASS e adenoma convencional,
P/ AST e adenoma convencional ou pólipo hiperplásico e adenoma.15,16 Estas
lesões tendem a ocorrer no cólon proximal, têm normalmente mais de 5 mm e
apresentam displasia.15 Não está esclarecido se estas lesões se desenvolvem a
partir de pólipos hiperplásicos pré-existentes ou se os componentes
hiperplásico e displásico resultam de processos independentes.3 é frequente
encontrarem-se nos P/ASS áreas com características típicas de pólipo
hiperplásico.8 À designação de pólipo misto deve ser acrescentada a descrição
dos componentes da lesão entre parêntesis.16,17,20 Uma perspectiva ligeiramente
diferente é apresentada na nova classificação da OMS que propõe que os
designados pólipos mistos sejam considerados como P/ASS com displasia.5
Alterações moleculares
As lesões serreadas do cólon apresentam características que as distinguem dos
adenomas convencionais, e que as relacionam com o adenocarcinoma
serreado.18,20,28
No plano molecular, as principais alterações que caracterizam a via serreada de
carcinogénese colo-rectal são as mutações dos genes BRAF e KRAS, a metilação de
múltiplos promotores de genes por fenómenos epigenéticos e a instabilidade de
microssatélites.3,5,19-21
Mutação dos genes BRAF e KRAS
Estes genes representam componentes da via de sinalização RAS/RAF/MAPK,
envolvida na regulação da proliferação celular do tubo digestivo.8As mutações
resultam na activação contínua do gene, conduzindo a um estado de proliferação
celular autónoma, sem controlo.8
A mutação BRAF V600Eé encontrada em focos de criptas aberrantes, pólipos
hiperplásicos do tipo microvesicular e P/ASS, tendo sido demonstrado que existe
um forte associação entre o diagnóstico histológico de P/ASS e a presença da
mutação BRAF29-31. Quando a mutação BRAF está presente num CCR, a sua presença
está fortemente associada a instabilidade de microssatélites e ao fenótipo
CIMP.19,32A presença da mutação BRAF V600Esuporta também a
interpretaçãodequesetratadeumcasoesporádico.31Apesar de a via serreada com
mutação BRAFser predominante (cerca de 70% dos adenocarcinomas serreados
esporádicos), uma segunda via está associada à mutação do gene KRAS.19a mutação
KRASé encontrada em 37% dos casos de pólipos hiperplásicos, particularmente os
do subtipo rico em células caliciformes,8,15bem como em P/aSt.8,16Os CCRs que
se desenvolvem por esta via, usualmente designada como via serreada
tradicional, parecem ter um pior prognóstico que aqueles que se desenvolvem
pela via serreada séssil.19,21
As mutações BRAFe KRASnas lesões serreadas do cólon são mutuamente
exclusivas.2,3,8,19,23
Fenótipo CIMP(CpG island methylation phenotype)
A metilação anormal dos promotores de genes supressores tumorais, por um
mecanismo epigenético, representa um mecanismo associado à carcinogénese colo-
rectal. 30 a 50% dos CCRs apresentam evidência deste fenótipo molecular.8,23
Na via serreada, a metilação das ilhas CpGocorre numa fase precoce da
carcinogénese, com a presença desta alteração em focos de criptas aberrantes,
pólipos hiperplásicos e na mucosa cólica normal adjacente às lesões
serreadas.8,21,33consideram-se duas formas deste fenótipo: CIMP-H(CpG island
methylation phenotype ' high) e CIMP-L(CpG island methylation phenotype
'low).8,21,23Os carcinomas CIMP-Hlocalizam-se mais frequentemente no cólon
direito, apresentam características histológicas de carcinoma mucinoso ou pouco
diferenciado e, frequentemente, apresentam instabilidade de microssatélites e
mutação BRAF.2
Os genes frequentemente alterados por este mecanismo incluem o hMLH1, MGMT,
p16/CDKN2Ae EPHB2.8
Instabilidade de microssatélites
A instabilidade de microssatélites foi inicialmente descrita em indivíduos com
Síndrome de Lynch.
Nestes doentes verifica-se a ocorrência de mutações germinativas em genes
envolvidos na reparação do DNA (MMR, mismatch repair genes), mais
frequentemente os genes hMLH1e hMSH2. A perda destes genes conduz a um estado
hipermutável no qual ocorrem erros na reparação de defeitos da replicação de
sequências de DNA simples e repetitivas, os microssatélites.4
A maioria das sequências de microssatélites estão em regiões não codificantes
do genoma.8Contudo, algumas sequências localizam-se em regiões codificantes ou
regiões promotoras de genes envolvidos na regulação da proliferação celular,
como por exemplo no BCL2e no gene que codifica o receptor tipo II do TGF-ß.
19,23
A instabilidade de microssatélites que ocorre nos casos esporádicos resulta da
perda funcional do gene hMLH1por um fenómeno epigenético, em que se verifica
metilação do seu promotor, sendo extremamente rara a ocorrência de alterações
em outros genes MMR. 9,28,34
Os adenocarcinomas que se desenvolvem pela via serreada apresentam, na sua
maioria, níveis elevados de instabilidade de microssatélites (MSI-H,
microsatellite instability high).8,17,28
Estes adenocarcinomas localizam-se geralmente no lado direito do cólon e,
quando esporádicos, estão associados a idade avançada e ao género feminino.3Há
evidência que suporta a relação dos P/ASS com este tipo de carcinoma.21,28Por
outro lado, os CCRs que não apresentam níveis elevados de instabilidade de
microssatélites ' são MSS(microsatellite stable) ou MSI-L(microsatellite
instability ' low) ' localizamse predominantemente no cólon distal e
recto.3,23,35Estes adenocarcinomas têm origem em P/aSt com mutação KRASe estão
frequentemente associados a metilação do promotor do gene MGMT.2,36Estes
tumores parecem ter pior prognóstico, comparativamente aos que apresentam MSI-
H. 19,21
Comparação via serreada/ via adenomatosa
As vias adenomatosa e serreada de carcinogénese colo-rectal são geralmente
descritas separadamente na literatura. Na Figura_2 apresentam-se as
características (morfológicas e moleculares) das principais vias de
carcinogénese colo-rectal: via clássica adenomatosa, via serreada séssil e
via serreada tradicional.
O silenciamento epigenético (fenótipo CIMP) dos genes envolvidos na via
serreada foi demonstrado nas lesões precursoras e nos adenocarcinomas
resultantes.8,17,19,23Este mecanismo difere do processo mutagénico da via
clássica em que adenomas convencionais progridem para adenocarcinoma através de
delecções e perda de heterozigotia de genes supressores tumorais devido à
instabilidade cromossómica induzida pela mutação APCe mutações de oncogenes
(KRAS).5O fenótipo CIMPtambém foi demonstrado na progressão de adenomas
convencionais para adenocarcinoma.17
A via de sinalização Wnt parece desempenhar um papel diminuto na via
serreada.37Ao contrário do que acontece nos adenomas convencionais em que há
mutação do gene APCcom acumulação intracelular de ß catenina, na via serreada
ocorre a metilação do promotor do gene APC.37Este mecanismo ocorre, contudo,
numa minoria dos casos.37
A mutação KRAS, característica da via serreada tradicional também está presente
em alguns casos de adenocarcinoma não-serreado.21A mutação BRAF, presente em
75% das lesões serreadas do cólon (via serreada séssil), não é frequente em
adenomas convencionais, esporádicos ou no contexto da PAF.31,33
As alterações moleculares características da via serreada e da via adenomatosa
podem ocorrer em simultâneo numa minoria (<2%) de lesões adenomatosas do cólon
e recto que apresentam características morfológicas e moleculares de ambas as
vias. Este fenótipo está associado a uma maior agressividade do
adenocarcinomaresultante.17,38,39
Polipose hiperplásica/ polipose serreada (OMS)
A síndrome de polipose hiperplásica (SPH) é uma condição pré-neoplásica, na
qual se encontram múltiplas lesões serreadas, particularmente pólipos
hiperplásicos, com distribuição pancólica.21adenomas convencionais sem
arquitectura serreada podem ocorrer juntamente com as lesões serreadas nos
indivíduos com SPH.40A maioria das lesões é diminuta (cerca de 2-3mm), o que as
torna difíceis de diagnosticar na maioria dos exames endoscópicos de rotina, a
menos que haja um alto índice de suspeição que conduz à utilização de técnicas
especiais de endoscopia.41
A idade de apresentação e a multiplicidade das lesões sugere uma predisposição
genética para a polipose hiperplásica, mas a sua causa genética continua por
identificar.42
O subtipo mais frequente de adenocarcinoma na SPH é aquele que, do ponto de
vista molecular, se caracteriza por ausência ou baixo grau de instabilidade de
microssatélites (MSSou MSI-L).29Curiosamente este é também o subtipo com maior
associação a história familiar.8
O risco de CCR é superior a 50% e podem ocorrer múltiplos carcinomas síncronos
ou metácronos.12,21Num estudo em que 77 pacientes com SPH foram seguidos
através de estudo endoscópico, a prevalência de CCR foi de 35%.43
Os critérios de diagnóstico de SPH propostos pela OMS incluem: i) pelo menos
cinco pólipos serreados com localização proximal ao cólon sigmóide ou dois ou
mais destes com dimensões maiores de10mm; ii) qual quer número de pólipos
serreados proximalmente ao cólon sigmóide num indivíduo com um familiar em
primeiro grau com diagnóstico de polipose hiperplásica; iii) mais de 20 pólipos
serreados de qualquer tamanho, distribuídos por todo o cólon.5No estudo de
Carvajal-Carmona et al.42São apresentados critérios moleculares que, na opinião
dos autores, podem complementar os critérios morfológicos da OMS na definição
de SPH de modo a tornar mais evidente a distinção entre os casos esporádicos de
lesões serreadas do cólon e os casos em que estas lesões surgem no contexto de
SPH. Assim, é demonstrado que as mutações dos genes BRAFe KRASquase nunca
ocorrem em simultâneo no mesmo paciente; as mutações BRAFocorrem com maior
frequência nos casos de SPH do que nos casos esporádicos; nos pólipos dos
pacientes com SPH, as mutações dos genes BRAFou KRAS(quase nunca ambas) estão
geralmente presentes em frequência mais elevada do que nos casos esporádicos.
Foram descritas duas formas de SPH: uma é formada por pólipos hiperplásicos
típicos, de pe-quenas dimensões, múltiplos e com baixo risco de CCR; a segunda
forma é caracterizada por múltiplos P/ASS de grandes dimensões e/ou P/AST,
pólipos mistos e adenomas convencionais, com um risco elevado de CCR.29,40As
alterações genéticas moleculares podem definir estas duas formas e
possivelmente outras variantes.5
Actualmente não existe um protocolo de vigilância endoscópica universalmente
aceite para os doentes com SPH.20contudo, são apresentadas as opiniões de
autores que se dedicaram ao estudo desta síndrome.
East et al.44recomendam intervalos de vigilância que variam de 1 a 3 anos com o
objectivo de remover todos os pólipos com mais de 5 mm. Na impossibilidade de o
fazer, devido ao tamanho ou número de pólipos ou porque o doente não deseja ser
submetido regularmente a colonoscopia, deve ser considerada a colectomia com
anastomose íleorectal. Caso o doente recuse a cirurgia ou tenha outras co-
morbilidades que contra-indiquem o procedimento, todos os pólipos com mais de 5
mm devem ser removidos por endoscopia, informando o doente de que existe o
risco de vir a desenvolver um CCR, que pode não ser detectado precocemente.
Deve ser proposta colonoscopia aos familiares de 1º grau, a realizar 10 anos
antes da idade em que foi feito o diagnóstico no caso índex.
A OMS5recomenda a vigilância endoscópica anual no caso de lesões com menos de
3-4 mm e a remoção de pólipos de maiores dimensões. Preconiza também a
realização de colectomia com anastomose íleo-rectal, com vigilância posterior
para identificação de lesões serreadas no recto. Para os familiares de 1º
grau,emparticularaquelesquetêmmaisde40anos, é recomendada a realização de
colonoscopia. É de salientar o estudo realizado no IPO Francisco Gentil em
200441onde foram caracterizados do ponto de vista clínico-patológico 14 doentes
com SPH e os familiares de 1º grau. Apesar da pequena dimensão da amostra, foi
possível identificar lesões hiperplásicas, serreadas e adenomatosas
distribuídas pelo cólon nos familiares dos doentes quando submetidos a
colonoscopia (lesões observadas em 59% destes casos).
A SPH foi observada nos doentes com doença inflamatória intestinal (DII). Na
primeira série de casos que descreveu a doença neste contexto todos os doentes
padeciam de pancolite moderada a grave com mais de 10 anos de evolução e tinham
mais de 20 pólipos. a possibilidade da ocorrência da via serreada na
carcionogénese colo-rectal no contexto de DII é sugerida pelo silenciamento do
gene MGMT, por metilação do promotor, e mutação KRASresultando
eventualmentenaprogressãoparaadenocarcinoma.45As mutações KRAStambém são
encontradas na mucosa inflamatória sem displasia. Por sua vez, Bossard et
al.46Estudaram retrospectivamente lesões neoplásicas de 36 doentes com DII e
conclui que a mutação activante V600E BRAFtem sensibilidade elevada como
biomarcador da via serreada na DII.
Manejo dos doentes
A existência de duas ou mais vias independentes de carcinogénese colo-rectal
tem implicações na prevenção desta neoplasia.32Uma parte dos CCR localizados no
cólon proximal podem desenvolver-se rapidamente e/ ou surgir a partir de lesões
planas e difíceis de reconhecer, mesmo quando é realizada colonoscopiatotal.32
No momento actual, não existem recomendações para o rastreio específico de
adenocarcinomas serreados.3,8,15a principal limitação reside no facto de
existirem poucos estudos prospectivos de grande dimensão que caracterizem a
história natural das lesões precursoras da via serreada.19Assim, o seguimento
destas lesões é feito de acordo com as recomendações utilizadas para o
seguimento dos adenomas convencionais.6Não obstante, alguns autores sugerem
protocolos de vigilância específicos para estas lesões como descrito de
seguida.
Bauer et al.13sugerem que os P/ASS localizados no cólon direito sem evidência
de displasia devem ser removidos por endoscopia. A vigilância apertada (2 a 6
meses) deve ser considerada para verificar a remoção completa ou a progressão
para displasia.13uma vez feita a remoção completa, a vigilância deve ser
individualizada com base na opinião do endoscopista e nos factores de risco do
doente, como o tamanho das lesões, o número de pólipos, a história pessoal ou
familiar de CCR.13Oka et al.25Concluíram, através da análise de 327 P/ASS, que
as lesões com diâmetro maior que 10 mm, em particular aquelas com aspecto
endoscópico plano, devem ser removidas. Cerca de 25% destas lesões apresentam
displasia de alto grau no momento do diagnóstico.
As recomendações actuais para a vigilância após a detecção de P/ASS de pequenas
dimensões são semelhantes às aplicadas aos adenomas de pequenas dimensões (5
anos).14A vigilância de P/ASS de grandes dimensões ou múltiplos (mais de 3) é
idêntica à aplicada aos adenomas de grandes dimensões (3 anos).14É essencial a
vigilância dos doentes após a remoção dos P/ASS ou lesões serreadas com
displasia.5
Os factores de risco sugeridos que justificam a necessidade de repetir a
endoscopia incluem: o tamanho das lesões (lesões com mais de 10 mm),
localização das lesões (lado direito do cólon) e idade (doentes idosos estão em
maior risco de desenvolvimento de pólipos/ adenomas serreados sésseis).2As
características sugestivas de SPH devem orientar a prevenção nesse sentido,
como descrito anteriormente.
A OMS5recomenda que os intervalos de vigilância sejam definidos com base no
número e tamanho dos pólipos ' endoscopias com intervalos de 5 anos para uma ou
duas lesões serreadas de pequenas dimensões ( < 10 mm), ou intervalos de 3 anos
para lesões com mais de 10 mm ou em número superior a 3 de qualquer dimensão. A
OMS recomenda também, ainda que esta abordagem não esteja testada, que os P/ASS
com displasia devem ser encarados como lesões com elevada probabilidade de
terem instabilidade de microssatélites e que, por isso, devem avaliados um anos
após a sua excisão completa e com intervalos de 3 anos daí em diante.
Tem sido postulado que os P/ASS têm um comportamento mais agressivo que os
adenomas convencionais, com o argumento de que a alteração nos genes de
reparação do DNA pode ser responsável por uma
progressãoneoplásicaacelerada.3,8,16Foi recentemente reportado um caso de um
doente de 65 anos com um pólipo hiperplásico de 15 mm, séssil, localizado no
cólon ascendente, revelado numa colonoscopia de rotina, no qual passados 8
meses, a mesma lesão apresentava características endoscópicas suspeitas, cujo
exame histológico revelou um adenocarcinoma com extensão até à submucosa, sem
invasão vascular ou linfática. Curiosamente, na periferia do carcinoma
identificava-se uma lesão com características de P/ ASS, com uma área de
transição de adenomatubular sugerindo evolução do P/ASS para carcinoma.47
A maioria dos estudos sugere que o tempo de progressão para carcinoma é menor
para as lesões serreadas do cólon em relação aos adenomas convencionais.2Pelo
contrário, Ensari et al.17Concluem que a observação transversal da ocorrência
dos vários pólipos através das diferentes faixas etárias sugere que o tempo de
progressão dos P/ASS para CCR é maior do que o observado para a sequência
adenoma-carcinoma. Do mesmo modo, O'Brienet al.19Estimam que são necessários
pelo menos 22,8 anos para sedes envolver um CCR pela via serreada, em
comparação com os 10 anos que são geralmente aceites como tempo de malignização
de um adenoma convencional.
A uniformização dos critérios diagnósticos das lesões serreadas do cólon, a
estandardização da nomenclatura, o treino dos patologistas e o possível
desenvolvimento de técnicas diagnósticas com maior acuidade são de extrema
importância para o seguimento dos doentes.7,24,32Com a utilização de novas
técnicas diagnósticas de alta definição, como a cromoendoscopia ou a vídeo
endoscopia de ampliação, foi demonstrado que a superfície das lesões serreadas
têm abertura das criptas mais largas que a mucosa normal, permitindo assim a
detecção de lesões de menores dimensões, particularmente P/ASS planos que
predominam no cólon proximal e apresentam com maior frequência displasia de
alto grau e carcinoma in situ. 20,24,25
