Prevalência de sintomas associados a lesões musculoesqueléticas na atividade
profissional dos higienistas orais
Introdução
As lesões musculoesqueléticas ligadas ao trabalho (LMELT) são as patologias
ocupacionais mais comuns na União Europeia e podem afetar trabalhadores de
todos os setores profissionais1,2. De acordo com o Bureau of Labor Statistics3,
mais de 60% das doenças relacionadas com o trabalho são LMELT. Sabe-se também
que estas doenças, frequentemente com origem na atividade profissional,
constituem uma das grandes preocupações dos serviços de gestão de recursos
humanos, assim como dos serviços de saúde e segurança do trabalho4,
apresentando uma dimensão individual e social com custos intangíveis5.
As LMELT constituem síndromes de dor crónica e podem afetar uma ou mais regiões
do corpo no decorrer de uma atividade com exigências físicas, de aplicação de
força, quer repetitiva quer em posições intersegmentares extremas5.
De acordo com Agência Europeia para a Segurança e a Saúde no Trabalho, as LMELT
têm etiologia multifatorial e é difícil na maioria das vezes, estabelecer um
nexo de causalidade1,2.
Entre os higienistas orais (HO) as patologias associadas ao trabalho,
nomeadamente as relacionadas com o membro superior e região cervical3, têm sido
referenciadas como as mais prevalentes em diversos estudos, de que se destaca o
de Ylipaa et al. em HO suecos6.
Na origem das LMELT do membro superior estão normalmente atividades que exigem
aplicação de força elevada com as mãos, posturas extremas dos membros
superiores, repetitividade de movimentos e compressão mecânica das estruturas
anatómicas5,7,8. Considera-se ainda que a utilização de ferramentas vibratórias
manuais possa influenciar, de uma forma elevada, o risco de contrair estas
patologias, devido à exposição a vibrações no sistema mão-braço9.
Nesse contexto, os HO são profissionais de saúde que, na sua vertente clínica,
utilizam frequentemente os membros superiores, com gestos e movimentos
repetitivos, sobretudo com os punhos/mãos e dedos. Essa prevalente utilização
anatómica encontra-se dependente de condicionantes externas da atividade,
designadamente, dos equipamentos, instrumentos utilizados (na maioria
produtores de vibrações) e fundamentalmente pelos constrangimentos da sua
manipulação na cavidade oral, durante os procedimentos clínicos. Desta forma é
aceitável presumir que estes profissionais apresentem um risco elevado de
LMELT. As posturas de trabalho, a força e a repetitividade dos gestos impostos
pela atividade, os equipamentos, a configuração e exigências que os utensílios
e a posição do utente determinam aos HO são os principais condicionantes que
podem estar etiologicamente na origem destas lesões. Outro dos fatores de risco
que podem igualmente contribuir para a génese das LMELT é o stresse a que os HO
estão expostos, mormente pelo número de pacientes que veem e muitas vezes
devido às frequentes exigências temporais (como por exemplo atraso entre
consultas) e que vão influenciar a regulação da atividade, as suas atitudes e
modos operatórios, no sentido de atingir os objetivos definidos pela
organização do trabalho10.
Michalak-Turcotte refere que dados dos anos 80-90 revelam nos Estados Unidos da
América (EUA) uma prevalência de LMELT nos HO que atingiu os 62%11. Existem,
ainda, de acordo com Sanders12, estudos, também nos HO dos EUA, que apresentam
queixas ou sintomas ao nível do canal cárpico acima dos 56%13,14 (considerada a
LME mais relatada entre os HO) e percentagens de prevalência de LMELT
superiores, com valores entre 63-95%, nomeadamente no que se refere à zona
lombar, ao pescoço, aos ombros, braços e mãos15-17.
O trabalho do HO difere de um trabalho de produção de linha (onde os
trabalhadores executam repetidamente os mesmos gestos e ações técnicas, de
forma rápida e por períodos longos de tempo) e requer uma elevada precisão nas
atividades que são mais frequentemente realizadas, nomeadamente, a
destartarização e o polimento profilático. Tais procedimentos podem durar cerca
de 20 minutos do total da consulta habitual de higiene oral de 50 minutos.
Apesar de aparentemente existir tempo para recuperação dos tecidos, os fatores
de risco estão presentes em todas as atividades, determinando a exposição
continuada e frequente dos HO18.
De acordo com alguns estudos nesta área, reconhece-se que as LMELT podem
contribuir de forma substantiva para que estes profissionais apresentem
alterações de saúde que resultem em quebra da produtividade no trabalho e ainda
em absentismo18,19.
O presente trabalho partiu da questão "quais os valores de prevalência de
sintomatologia de LMELT autorreferida pelos HO e será que existe relação com as
atividades de trabalho prevalentes?". Desta forma definiu-se como
objetivo geral a identificação da prevalência de sintomatologia
musculoesquelética autorreferida pelos HO relacionada com as LMELT, incluindo
elementos relacionados com a caracterização sociodemográfica, de saúde e,
principalmente, com a atividade de trabalho.
Materiais e métodos
Os HO portugueses foram o alvo deste estudo descritivo e transversal que teve
como objetivo estudar a prevalência de sintomas de LMELT nesse grupo.
O estudo decorreu em 2010 e incluiu todos os HO que concluíram o curso de
Higiene Oral depois de 1986 (início do curso em Portugal). Foram contactados
415 profissionais, incluindo-se todos os HO formados pela FMDUL e os HO
formados no ISAVE após 2004 (ano de abertura do curso nessa instituição), com
distribuição de Norte a Sul do país e ainda ilhas.
O contacto dos profissionais foi feito pessoalmente ou pelo método
"passa-palavra" e a participação no estudo foi voluntária. O estudo
foi aprovado pela Universidade de Évora, garantindo-se do ponto de vista ético
e deontológico todas as recomendações do Comité de Helsínquia, designadamente a
confidencialidade dos dados.
Foi utilizada uma adaptação portuguesa do Questionário Nórdico
Musculoesquelético (QNM)20,21 para identificação da presença de sintomatologia
musculoesquelética, incluindo um "módulo relativo ao trabalho", no
sentido de identificar elementos da especificidade das atividades dos HO e
procurar eventuais relações entre a sintomatologia referida e as exigências da
atividade de trabalho.
O questionário apresenta-se dividido em 3 partes21: (i) caracterização
sociodemográfica, (ii) identificação da sintomatologia musculoesquelética e
(iii) caracterização das principais atividades desempenhadas pelos HO, com a
identificação da sintomatologia associada.
O questionário foi adaptado a uma versão eletrónica e enviado aos HO através da
plataforma SurveyMonkey por ser uma forma de preenchimento mais fácil.
Os dados recolhidos foram posteriormente combinados e agrupados para análise
estatística com recurso ao SPSS versão 17.
Na análise descritiva foram utilizadas medidas de tendência central -
média e medidas de dispersão -, amplitude para as variáveis quantitativas
contínuas e frequências relativas para as variáveis nominais e ordinais.
Face ao número de respondentes (n = 254) e à tipologia das questões, utilizou-
se para a análise de correlações o teste de coeficiente de correlação de
Spearman. Para avaliar as associações entre as variáveis dos sintomas com as
variáveis de interesse foram utilizados os testes estatísticos de Kruskal
Wallis e de Mann-Whitney e de Qui-quadrado; esta escolha deve-se à natureza
dicotómica da variável "sintomas" e à natureza ordinal de diversas
variáveis, das quais se destacam a "frequência" e a
"intensidade" dos sintomas. Utilizou-se a regressão logística para
identificação de contributos de classes de realização de atividades frequentes
nos sintomas a diversos níveis anatómicos. Nos testes utilizados o nível de
significância foi de 5%.
Resultados
Do total dos 415 questionários enviados foram respondidos 254, o que
corresponde a uma taxa de resposta de 61,2%.
Relativamente às variáveis demográficas e antropométricas, os respondentes são
maioritariamente do género feminino (80,7%). A idade média dos inquiridos é de
aproximadamente 35 anos. O peso médio dos HO é de cerca de 64 kg e a altura
média de 1,65 m. Quando calculado o índice de massa corporal (IMC) da amostra
verifica-se que varia entre 16,5-39,8, com um valor médio de 23,1. Contudo,
observa-se uma percentagem de 23,2% dos respondentes com um IMC igual ou
superior a 25, o que revela excesso de peso ou obesidade.
O membro superior dominante é o direito (95,1%) e 5 dos inquiridos (2,0%)
reportam ser ambidextros.
Na caracterização do estado de saúde cerca de 21% (n = 53) dos inquiridos
relatou ser portador de uma ou mais doenças naturais (p. ex.: diabetes,
hipertensão, osteoporose, asma, rinite), 7,3% (n = 18) dos inquiridos faz algum
tipo de tratamento de reabilitação, onde se destaca as técnicas da
fisioterapia. Das doenças referidas, 66% (n = 35) não tinham relação com a
saúde musculoesquelética, 26,4% (n = 14) poderão ter alguma relação (ex.:
hérnias discais, problemas de coluna) e 7,5% (n = 4) são LMELT (p. ex.:
tendinites).
No último ano 85,1% dos respondentes consultaram um médico por razões diversas
e 54,3% (n = 134) tomaram medicamentos com regularidade.
A atividade física é praticada de forma regular por sensivelmente metade dos
higienistas (49,4%, n = 123), contudo para 26,5% dos praticantes desta
atividade existe risco acrescido no desenvolvimento de LMELT.
Os hábitos tabágicos são observados em 47 (48,9%) dos HO com uma média de 8,5
cigarros diários (máximo de 25) e o consumo de álcool identifica-se em 27 dos
HO (10,6%).
A frequência de consumo de café regista-se em 61,7% dos respondentes.
Caracterização profissional: a média de anos de profissão é de 9 anos, com
83,6% da amostra a ter menos de 15 anos de profissão. Observa-se uma ligeira
diferença (inferior a 6 meses) entre o número de anos de profissão e os anos de
trabalho efetivo, o que pode indicar uma entrada posterior na profissão.
As horas de trabalho com paciente variam entre 0-50 horas por semana, com uma
média aproximada de 27 horas semanais.
Os inquiridos exercem predominantemente a atividade profissional em trabalho
clínico (86,2%, n = 219) com uma média de 16 horas por semana (moda de 8 horas
e o 3.° quartil com 25 horas semanais). A atividade comunitária é exercida por
87 higienistas (34,3%), com uma média de 10 horas semanais. O trabalho
pedagógico foi assinalado por 34 higienistas (13,4%) num total de 8 horas por
semana. Vinte e nove (11,4%) higienistas assinalaram outro tipo de trabalho
como atividade predominante, nomeadamente, marketing, publicidade, membros de
organismos oficiais, consultoria, com cerca de 6 horas semanais.
De referir que a maioria dos higienistas (82,1%) divide o seu tempo de trabalho
por mais do que uma das áreas de atividade das suas competências, despendendo
35 ou mais horas por semana.
Quanto ao regime de trabalho, o mais observado é a combinação do
"trabalho por conta de outrem" com o "trabalho
independente", com 38,6% (n = 93), havendo a registar 32,8% (n = 79) e
27,2% (n = 69) dos HO que trabalham em regime alternado, respetivamente,
dependente ou independente.
Quarenta e quatro higienistas (18,2%) exercem também outra atividade
profissional, como por exemplo a de delegados de informação médica, protésicos
dentários ou gestores.
A análise da prevalência de sintomas de lesões musculoesqueléticas revelou que
dos 254 respondentes, 214 (86,6%) relataram a ocorrência de sintomatologia
musculoesquelética em diferentes partes do corpo nos últimos 12 meses, dos
quais 202 referiram sintomatologia na parte superior do corpo, 52 apresentavam
sintomatologia na zona inferior do corpo e 45 apresentaram sintomatologia em
ambas as zonas corporais. Neste contexto é importante referir que há HO que
referiram sintomas musculoesqueléticos em diversas partes do corpo.
Quando analisada a sintomatologia da parte superior do corpo (pescoço, zona
dorsal, zona lombar, ombros, cotovelos e mão/punho) verifica-se que 202 (81,8%)
dos inquiridos apresentaram alguma ocorrência nos últimos 12 meses, com um
quarto da amostra a registar sintomatologia em 3 localizações diferentes dos
membros superiores. Nenhum inquirido reportou sintomatologia em todas as
localizações superiores do corpo.
As áreas com referência a sintomatologia, designadamente desconforto, fadiga ou
dor são: pescoço, n = 129 (52%), punho/mão, n = 118 (48%), zona dorsal, n = 112
(45%), zona lombar, n = 107 (44,5%), ombros, n = 100 (41%), tornozelos/pés, n =
29 (12%), joelhos, n = 23 (9%), cotovelos, n = 13 (6%) e coxas, n = 10 (4%).
Em relação à sintomatologia do pescoço ou região cervical (tabela_1), dos 248
respondentes cerca de metade (52,0%) referiram ter tido dor nos últimos 12
meses.
Em relação à sintomatologia dos ombros, dos 247 respondentes, 100 (40,5%)
afirmaram ter sintomas nos ombros e entre estes 35 com maior registo no ombro
direito (35% entre os respondentes com dor nos ombros e 14,1% do total de
respondentes), sendo a frequência mais reportada entre as 2 ou 3 vezes (35,6%)
(tabela_1).
Dos 247 inquiridos cerca de metade (47,8%) refere ter tido sintomatologia dos
punhos/mãos nos últimos 12 meses, mais evidente no punho/mão direita (67,4%) e
com uma frequência ao ano de 2 a 3 vezes (39,0%). A intensidade mais referida
foi a moderada (41,5%) (tabela_1).
Duzentos e dois higienistas (81,8%) apresentaram sintomas na zona superior do
corpo nos últimos 12 meses.
A "soma de sintomas" revelou-se estatisticamente significativa com
o número de horas com paciente (χ2 = 11,903; p = 0,036).
Observa-se a existência de pausas diárias de 5 minutos efetuadas pela maioria
dos inquiridos (n = 146; 59,8%), com um máximo de 10 pausas diárias e uma média
de 3. Já o trabalho a 4 mãos com colaboração de assistente é praticado sempre
ou frequentemente por 78 (32,3%) dos inquiridos e raramente ou nunca por 164
(67,7%).
A posição de trabalho sentado é prática comum em 150 HO (61,7%), correspondendo
a cerca de 70% do tempo de trabalho, enquanto 38 (15,6%) apenas trabalham
sentados em menos de metade do tempo de trabalho.
A repetição de movimentos de mãos/dedos é observada em mais de 70% do tempo de
trabalho, bem como a precisão com os dedos e a aplicação de força com as mãos e
dedos (tabela_2).
As correlações entre os sintomas relacionados com os diferentes tipos de
posição ou movimento na atividade de trabalho são positivas, moderadas e
significativas para o trabalho com os braços acima da altura dos ombros (p =
0,451; p < 0,001), a inclinação do tronco (p = 0,482; p < 0,001), a rotação do
tronco (p = 0,474; p < 0,001), a repetitividade dos movimentos dos braços (p =
0,457; p < 0,001), com os movimentos repetidos das mãos e dedos (p = 0,382; p <
0,001), a precisão com os dedos (p = 0,400; p < 0,001) e a aplicação de forças
com as mãos e dedos (p = 0,393; p < 0,001).
A atividade que é exercida com maior frequência é o polimento profilático
(73,2%), seguida da destartarização (69,0%). A atividade que requer mais
esforço manual (alisamento radicular) é aquela que é praticada com menor
frequência (39,9%).
Observa-se uma associação estatisticamente significativa entre a
"presença de sintomas na zona superior do corpo" e as variáveis (i)
de "tempo com inclinação do tronco" (χ2 = 24,203; p < 0,001), (ii)
de "tempo gasto com movimentos repetidos das mãos/dedos" (χ2 =
12,055; p = 0,034), (iii) de "tempo com movimentos de precisão com os
dedos" (χ2 = 11,823; p = 0,037) e ainda (iv) de tempo com alisamento
radicular (χ2 = 14,188; p = 0,014).
A probabilidade de existirem sintomas de LMELT em determinadas zonas anatómicas
evidencia-se relacionada com a frequência de realização das atividades (de
ocasional a muito frequente) dos HO (tabela_3). Constata-se que a realização
"muito frequente" de atividades como o alisamento radicular (OR =
2,337) ou do polimento (OR = 8,909) contribui significativamente para a
referência de sintomas musculoesqueléticos a nível da região cervical.
Destacam-se, igualmente significativos quando classificados como "muito
frequentes", o alisamento radicular com probabilidades acrescidas de
sintomatologia a nível dos ombros (OR = 2,758) e dos punhos (OR = 2,527), assim
como a destartarização para os sintomas no punho (OR = 9,797). Os valores
obtidos evidenciam o aumento da probabilidade desses sintomas surgirem nas
atividades muito frequentes, destacando a relação entre a sintomatologia e a
exposição aos diversos fatores de risco da atividade dos HO.
Dos 215 inquiridos que apresentaram "qualquer tipo de sintoma", 34
(15,8%) referiram absentismo pela sintomatologia apresentada.
Não houve nenhum inquirido que tenha registado impedimento ao trabalho por
sintomatologia nos joelhos ou cotovelos.
Relativamente aos dias de absentismo ao trabalho por sintomatologia nas
diferentes regiões anatómicas verifica-se que é nas zonas do pescoço (média de
32 dias) e dorsal (média de 36 dias) que se regista maior absentismo, tendo um
inquirido reportado 330 dias de absentismo.
Discussão
As várias exigências das principais atividades de trabalho dos HO e respetivos
fatores de risco contribuem para a etiologia das LMELT neste grupo
profissional. A prática da higiene oral requer coordenação motora fina, numa
reduzida e frequentemente elevada zona de trabalho, a boca. Há uma constante
ausência de suporte dos braços e antebraços, a utilização de gestos e
movimentos repetitivos, com exigências de coordenação oculomotora em particular
a nível do punho, mão e dedos, em ações que exigem agarrar aparelhos e
instrumentos, frequentemente produtores de vibrações de elevada frequência.
As exigências do trabalho clínico são determinantes para as posições estáticas,
particularmente a flexão da região cervical (pescoço), a inclinação e rotação
do tronco. Para além destes fatores relacionados diretamente com as atividades,
outros têm sido sugeridos tais como os anos de profissão, o maior tempo de
consulta (prática clínica) e o género feminino19.
Num estudo semelhante ao apresentado6 constatou-se que dos 471 HO respondentes,
99,7% eram do sexo feminino e 0,3% do masculino. De acordo com Osuna, 98% dos
higienistas orais são mulheres22. O género constitui um fator de risco na
sintomatologia de LMELT23, o que é neste estudo, devido à população observada
ser maioritariamente do sexo feminino (80,7%), bastante relevante.
A sintomatologia a nível do pescoço foi a relatada em mais de metade dos HO
(52%), o que está de acordo com Hayes et al.24 e Anton et al.25. Os HO
apresentam também sintomatologia musculoesquelética mais frequente do pescoço,
ombro e punho/mão, comparados com outros profissionais de saúde oral24,25.
No presente estudo observam-se elevados valores de prevalência de sintomas nos
últimos 12 meses na zona superior do corpo (81,8%), designadamente 52% para o
pescoço, 48% para o punho/mão, 45% para a zona dorsal, 43% para a zona lombar,
41% para os ombros, o que parece ser similar com outros estudos, como Akesson
et al.15, Anton et al.25 e Morse et al.26, onde são referidos valores
respetivamente de 64, 69 e 60% ao nível do punho/mão; Oberg e Oberg27 e Anton
et al.25 com valores para o pescoço de 62 e 68%, respetivamente. Ylipaa et al.6
referem 64% de prevalência de sintomas em estudos com pescoço e ombros em
simultâneo.
A evidência de sintomatologia da zona cervical, pescoço e ombros é atribuída às
componentes posturais e biomecânicas exigidas pela atividade de trabalho dos
HO, nomeadamente a flexão cervical, as exigências visuais, a elevação dos
membros superiores, muitas vezes acima da altura dos ombros, o trabalho
muscular estático ao nível da articulação dos ombros, a extensão repetida do
braço e antebraço e a repetitividade de movimentos ao nível do punho/mão. É
importante neste contexto referir que estes sintomas estão relacionados com a
duração e o ritmo do trabalho executado.
Como dito anteriormente, a sintomatologia do pescoço (52%) revelou ser o
problema mais importante ao nível dos HO portugueses.
Existem algumas limitações inerentes ao instrumento e ao processo de
delineamento metodológico que sumariamente se descrevem. São as limitações da
maioria dos estudos desta natureza e que utilizam como instrumento de recolha
de informação questionários sem apoio de investigadores no seu preenchimento:
(i) limitações do instrumento que, mesmo validado entre nós, só mede o que se
inclui no questionário, deixando informação eventualmente relevante fora da
análise; (ii) limitações relativas a aspetos da validade interna relacionados
com os constructos de cada questão e com aspetos de eventual dificuldade de
compreensão, bem como da validade externa uma vez que não se pretendeu qualquer
tipo de generalização dos resultados; (iii) limitações do delineamento
utilizado para aceder aos respondentes considerando que o estudo se dirigiu à
população de HO em Portugal - a utilização de questionários respondidos
em ambiente informático e de internet têm reconhecidamente aspetos que podem
enviesar os resultados, designadamente o nível de literacia informática, de
acesso, entre outros.
Apesar disso, e perante os resultados obtidos, destaca-se como possível afirmar
que a avaliação dos níveis de desconforto e incómodo ou dor com origem no
sistema musculoesquelético nos HO está relacionada fundamentalmente com a
atividade de trabalho e com as condições em que é desenvolvido2,28.
Conclusões
A sintomatologia de LMELT, face aos resultados obtidos, é uma realidade no seio
dos profissionais de saúde oral mais propriamente no grupo dos HO.
Existe uma elevada prevalência de sintomas musculoesqueléticos nas diferentes
zonas corporais dos HO nos últimos 12 meses, com maior prevalência ao nível da
zona superior do corpo, nomeadamente no pescoço (52%), nos punhos/mãos (48%),
na zona dorsal (45%), na zona lombar (43%) e nos ombros (41%).
Verifica-se uma significativa (p = 0,001) relação entre os sintomas
musculoesqueléticos e as posições e posturas predominantes de trabalho dos HO
com os braços acima da altura dos ombros (p = 0,390), a inclinação dos ombros
(p = 0,390), a inclinação do tronco (p = 0,505), a rotação do tronco (p =
0,479), a repetitividade dos movimentos dos braços (p = 0,457), os movimentos
repetidos das mãos e dedos (p = 0,428), a precisão com os dedos (p = 0,395) e a
aplicação de forças com as mãos e dedos (p = 0,425).
Só uma pequena percentagem de respondentes (15,8%) referiu absentismo devido à
sintomatologia apresentada nos últimos 12 meses, tendo sido o pescoço e a zona
dorsal as que mais contribuíram.
A prática clínica dos HO envolve, de acordo com os respondentes, movimentos,
gestos e posturas muito semelhantes com uma elevada repetitividade, em todas as
atividades diárias realizadas muito frequentemente, destacando-se o alisamento
radicular e o polimento no aumento da probabilidade de sintomas a nível da
região cervical (OR = 2,337; OR = 8,909, respetivamente), do alisamento
radicular a nível dos ombros (OR = 2,728) e da destartarização e do alisamento
radicular a nível dos punhos (OR = 9,797; OR = 2,527).
Face aos resultados obtidos é esperável a existência de um substantivo número
de casos de LMELT entre os HO, com as incapacidades daí decorrentes e as
perdas, quer na perspetiva económica quer individual.
Com base nos resultados autorreferenciados de sintomatologia musculoesquelética
pelos HO torna-se pertinente que se iniciem programas de prevenção das LMELT,
orientados para intervenções sobre as condicionantes do trabalho com, entre
outras, medidas concretas a nível da organização e dos tempos de trabalho em
cada subatividade.
A intervenção através da formação permitirá também contribuir para reduzir a
exposição aos fatores de risco profissionais e alterar os meios e as formas de
trabalho que permitam aos HO estar sensibilizados para o problema e prevenir
estas lesões. A capacitação ou empoderamento destes profissionais de saúde
sobre as inter-relações entre o trabalho e a sua saúde, designadamente sobre as
LMELT, por certo permitirá, entre outros aspetos, reconhecer a presença de
sintomas de forma precoce, aumentando a probabilidade de deteção rápida destas
doenças profissionais e contribuir para uma melhor gestão da prevenção destas
doenças relacionadas com o trabalho.
