Medidas sumário física e mental de estado de saúde para a população portuguesa
Introdução
O interesse pela utilização de instrumentos de medição de estado de saúde ou de
qualidade de vida relacionada com a saúde (QdVRS) tem vindo a crescer nos
últimos tempos, sendo normalmente aceites como medidas de resultado e de ganhos
em saúde. A sua aplicação tem sido frequentemente feita em inquéritos
populacionais, em avaliações económicas de custo-efetividade e de custo-
utilidade, no acompanhamento de uma doença ou condição de saúde ou, ainda, em
ensaios clínicos.
Como o conceito de QdVRS é multidimensional, inclui, entre outros, os domínios
físico, psicológico e social1. Normalmente, as 2 abordagens para medir esta
qualidade de vida e o estado de saúde dos indivíduos estão associadas à
utilização de instrumentos genéricos e de instrumentos específicos de medição
em saúde. Relativamente aos instrumentos genéricos de medição de estado de
saúde, provavelmente, o mais utilizado é o Short Form Health Survey (SF-36),
com 36 questões, que permite medir 8 principais dimensões em saúde, todas elas
através de vários itens e numa escala de 0 a 100, com os extremos a
corresponderem, respetivamente, à pior e à melhor QdVRS possíveis. As dimensões
medidas são a função física (FF), as limitações de desempenho devido a
problemas físicos (DF) ou emocionais (DE), a intensidade e o desconforto
causado pela dor (DR), a saúde em geral (SG), a vitalidade (VT), a função
social (FS) e a saúde mental (SM)2,3. A dimensão FF destina-se a medir o
impacto na qualidade de vida das limitações físicas, em situações do dia-a-dia
como tomar banho ou vestir-se sozinho/a, praticar desportos mais exigentes
fisicamente ou, até mesmo, carregar os sacos das compras, ajoelhar-se ou andar
uma determinada distância. Existem ainda 2 dimensões que medem o impacto das
limitações em saúde devidas a problemas físicos (DF) ou a problemas emocionais
(DE), ao tipo e à quantidade do trabalho realizado, à necessidade de reduzir o
trabalho ou à dificuldade em realizá-lo. A dimensão DR mede não apenas a
intensidade e o desconforto causados pela dor, como também de que modo é que
esta interfere com o trabalho normal. A dimensão SG mede a perceção holística
da saúde, englobando a saúde atual, a resistência à doença e o aspeto saudável.
Por outro lado, a VT inclui os níveis de energia e de fadiga e a FS capta a
quantidade e a qualidade das atividades sociais e o impacto dos problemas
físicos e emocionais nestas atividades. A dimensão SM inclui os conceitos de
ansiedade, de depressão, de perda de controlo comportamental ou emocional e de
bem-estar psicológico. Estas 8 dimensões podem ser agregadas em 2 medidas
sumário física e mental4 designadas, respetivamente, por MSF e MSM. A MSF
compreende as dimensões FF, DF, DR e SG e a MSM é constituída pelas dimensões
SM, DE, FS e VT. Este instrumento é utilizado em todo o mundo, tanto na
população em geral5,6,7, como em subgrupos da população8,9 ou em grupos de
doentes10,11,12. Tem vindo a ser alvo de inúmeras traduções e validações.
A primeira versão deste instrumento já foi validada para a população
portuguesa13,14. A amostra inicial usada para esta validação consistiu em 930
mulheres grávidas ou no período pós-parto, com indicadores psicométricos muito
bons. Foram avaliadas a coerência interna, a fiabilidade teste-reteste, e as
validades de conteúdo, discriminante, construção e critério. Foi também testada
a sensibilidade às alterações das condições de saúde.
Mais tarde, em 2003, acompanhando as modificações efetuadas na versão original,
na sequência de ajustes necessários à utilização do SF-36 a novas línguas e
culturas, em especial europeias, e após vários estudos qualitativos e
quantitativos15,16, procedeu-se à criação da segunda versão em português e das
normas para esta versão17. Para isso, foi então utilizada uma amostra
representativa da população ativa portuguesa (entre os 18 e os 64 anos)
residente no território continental, composta por 2 459 indivíduos e obtida
através de entrevistas levadas a cabo em 822 unidades de alojamento
selecionadas aleatoriamente de entre as áreas urbanas e rurais. As alterações
efetuadas da primeira versão do SF-36 para a segunda prendem-se essencialmente
com as escalas utilizadas em 3 perguntas17. A partir desta versão do SF-36, que
produz valores de efetividade correspondentes às 8 dimensões, é possível obter
o índice SF-6D. O SF-6D é um índice econométrico baseado em preferências que
resulta de 11 itens do SF-36 convertidos num sistema de classificação com 6
dimensões, cada uma delas com 4 a 6 níveis, permitindo gerar um total de 18 000
estados de saúde diferentes18. Como este índice SF-6D se baseia em preferências
da população em geral relativamente a diferentes estados de saúde, permite
obter valores de anos ajustados para a qualidade de vida (QALY) que são usados
na comparação de diferentes programas de saúde e incorporados em análises
custo-utilidade. Uma explicação mais detalhada sobre os conceitos de
preferências e de QALY pode ser encontrada em Brazier et al.19. Com base no SF-
36, foram recentemente determinados o sistema português de valores para a
obtenção dos QALY20 e as normas do SF-6D para a população portuguesa21.
Agora, com uma amostra representativa de toda a população portuguesa
continental e insular, foi possível determinar as componentes física e mental
das medidas sumário do SF-36 versão 2. O objetivo do presente artigo é
precisamente apresentar estes valores.
Métodos
Amostra e recolha de dados
A população-alvo do estudo foi constituída pela população portuguesa com, pelo
menos, 18 anos de idade. Como era nossa intenção estimar com precisão a média
dos valores do SF-36 para as subpopulações de interesse, definidas pelo grupo
etário, género e região NUTS II, decidimos utilizar um método de amostragem
probabilística, estratificada para selecionar a amostra (n = 1 500). Estas
variáveis de estratificação geram 56 estratos (h = 1, , 56), sendo este número
aceitável para a recolha de dados, a nível nacional, de subpopulações
independentes. A dimensão da amostra atribuída a cada estrato deve ser
suficientemente grande para produzir um grau de precisão aceitável associado às
estimativas e, assim, decidimos estimar a dimensão adequada da amostra para uma
precisão absoluta de d = 0,01, correspondente a uma precisão relativa de 1,3%,
com um grau de confiança de 95%. Nesta estimação também recorremos a informação
auxiliar proveniente dos Censos 2011 e do estudo realizado em 2003. A
estimativa da dimensão da amostra global foi obtida a partir do formulário da
amostragem estratificada para a estimação de médias:
onde Nh representa a dimensão da população portuguesa em cada um dos estratos,
de acordo com os Censos 2011, Sh representa uma estimativa do desvio-padrão da
variável de interesse obtido com os dados do estudo realizado em 2003 e z1 - α/
2 é o quantil de ordem (1-α/2) da distribuição normal padronizada. A repartição
da amostra global por cada estrato foi feita de forma proporcional.
Os dados foram recolhidos através de entrevistas telefónicas suportadas pelo
sistema Computer Administered Telephone Interview (CATI), realizadas entre 19
de dezembro de 2011 e 10 de fevereiro de 2012 a todas as regiões de Portugal
(18 distritos do continente, Açores e Madeira), utilizando como critério de
seleção a data de aniversário mais próxima da data da entrevista. A Tabela_1
apresenta a distribuição dos dados recolhidos.
A base de sondagem foi obtida através da geração aleatória de números de
telefone (random digit dialing) para todos os operadores de comunicações. Não
foi considerada a possibilidade de substituição do indivíduo selecionado. No
caso do indivíduo selecionado não estar presente, ou não estar disponível, ou
no caso de não ser possível estabelecer o contacto com o detentor do número de
telefone selecionado, foram realizadas, pelo menos, 3 tentativas de contacto
para cada registo da base de dados, em dias e horas diferenciadas. Só após
estas tentativas o contacto foi considerado como não respondente. Foi efetuado
um pré-teste antes da fase de recolha de dados, com o objetivo de testar o
questionário, bem como todo o processo de registo e validação.
Para garantir a qualidade dos dados, foi feito um controlo da qualidade do
trabalho dos assistentes entrevistadores que incluiu uma supervisão direta das
entrevistas e a reinquirição parcial de 10% dos entrevistados (6 perguntas do
questionário). Depois de registados, os dados foram sujeitos a validação,
através de uma aplicação informática desenvolvida para o efeito, para despistar
codificações incorretas ou outras inconsistências. Toda a informação foi
manipulada de forma a assegurar a privacidade individual, bem como os
princípios de segredo estatístico.
Medição
Para além da versão portuguesa do SF-36v2 foram recolhidos dados de natureza
sociodemográfica (género, idade, estado civil, nível de escolaridade,
profissão, agregado familiar e rendimento individual médio mensal líquido) e
informação relativa a doenças que tivessem sido comunicadas aos respondentes
por um médico ou outro profissional de saúde.
Tendo sido questionado o ano em que o respondente tinha nascido, os valores da
idade foram agrupados em 4 categorias; o estado civil incluiu os valores 1)
solteiro/a, 2) casado/a ou em união de facto, 3) divorciado/a ou separado/a e
4) viúvo/a; o nível de escolaridade mais elevado completo, inicialmente medido
em 9 categorias, foi posteriormente agregado nas 3 categorias 1) baixa (no
máximo, ensino básico), 2) média (ensino secundário) e 3) alta (ensino pós-
secundário); a situação perante o trabalho foi classificada em 1) empregado/a,
2) desempregado/a, 3) reformado/a ou aposentado/a, 4) estudante e 5) doméstica/
o; a dimensão do agregado familiar foi agrupada nas 3 categorias 1) um a 2
elementos, 2) 3 a 4 elementos e 3) 5 ou mais elementos; e, por fim, o
rendimento médio mensal líquido (excluindo os subsídios de férias, de natal e
outras receitas extraordinárias) foi classificado nas categorias 1) até 500,
2) de 500 a 1 000, 3) de 1 000 a 2 000, 3) de 2 000 a 3 000 e 5) 3 000
ou mais.
Análise de dados
Para determinar as MSF e MSM do SF-36, foi seguido um procedimento formado por
4 passos. Em primeiro lugar, as 8 dimensões foram determinadas através de um
algoritmo definido pelos autores4. De seguida, foram padronizadas utilizando as
estimativas das médias e dos desvios padrão da população portuguesa. Em
terceiro lugar, as escalas foram agregadas através da análise fatorial de
componentes principais, com rotação varimax, tendo-se testado a esfericidade
através do teste de Bartlett e verificado a adequação desta técnica pela medida
de Kaiser-Meyer-Olkin. Por fim, as MSF e MSM foram padronizadas de modo a
respeitarem uma distribuição com média 50 e desvio padrão 10, para mais fácil
interpretação.
Obtidos os indicadores sumário, para além da descrição das várias variáveis de
contexto e de estado de saúde (média, desvio padrão e percentis 25, 50 e 75),
foram utilizados o teste t de Student para amostras independentes e a ANOVA com
o objetivo de avaliar a diferença de médias entre subpopulações. Sempre que o
resultado da ANOVA indicou a existência de diferenças estatisticamente
significativas entre subpopulações, foi aplicado posteriormente o teste de
comparação múltipla de Tukey. Caso não estejamos perante uma distribuição
normal (verificada pelo teste de K-S de Kolmogorov-Smirnov), temos de ter
amostras grandes para usar o Teorema do Limite Central, para que o teste t e a
ANOVA sejam válidos. Foi, de facto, o nosso caso. Contudo, dada a assimetria
evidente, as conclusões obtidas foram «confirmadas» pelos testes U de Mann
Whitney (2 grupos) e pelo teste de Kruskal-Wallis (3 ou mais grupos). Usando
este último teste aplicámos o teste post-hoc não paramétrico de Dunn.
Recorreu-se também à análise de regressão para explicar os valores das
perceções de estado de saúde transmitidas pelos indivíduos com base nas
variáveis de contexto. Construíram-se, para este efeito, 6 variáveis dummy
representando o facto de ser do género feminino (FEM), ter menos de 30 anos
(IDJOV) ou mais de 69 anos de idade (IDVEL), ser casado ou viver em união de
facto (CAS), ou possuir um nível de instrução, no máximo, básico (ESCB) ou
superior (ESCA). Assim, as categorias de referência são as seguintes: ser do
género masculino, ter entre 30 e 69 anos, não ser casado nem viver em união de
facto e possuir um nível de instrução ao nível secundário ou pós-secundário.
Os dados foram analisados com o IBM SPSS Statistics versão 19.0 e foram
consideradas diferenças estatisticamente significativas aquelas que apresentam
valor de prova inferior ao nível de significância de 5%.
Resultados
Amostra
Do processo de amostragem seguido, respeitando os 56 estratos definidos pelo
grupo etário, género e região NUTS II, obteve-se uma amostra de 1 500
entrevistas completas. Para isso, foi necessário efetuar 17 005 contactos,
tendo destes resultado 4 864 recusas (28,6%), isto é, pessoas que recusaram
responder ou desistiram da entrevista. A cooperação dos restantes entrevistados
foi excelente, estando a utilização das suas entrevistas apenas dependente do
preenchimento, ou não, de cada um dos estratos.
As Tabela_2, Tabela_3 apresentam os dados demográficos e clínicos da amostra
observada.
Para além do género e da classe etária, variáveis intrínsecas à construção da
amostra em estudo, notamos que quase 60% dos respondentes eram casados ou
viviam em união de facto, 52% possuíam no máximo o ensino básico, quase 12%
estavam desempregados e mais de 25% eram reformados ou estavam aposentados. É
de referir que pouco mais de 60% possuíam um rendimento médio mensal líquido
inferior a 1 000 e apenas 8% viviam num agregado familiar com 5 ou mais
elementos. Por outro lado, quase um terço dos respondentes afirmou possuir uma
doença osteoarticular ou músculoesquelética, o mesmo acontecendo com as doenças
cardiovasculares e cerebrovasculares. Pouco mais de 10% queixaram-se do
aparelho respiratório ou tinham diabetes. Por fim, aproximadamente 8%
declararam possuir doença oncológica ou estavam diagnosticados com uma doença
psiquiátrica.
Determinação das medidas sumário
Após a implementação do algoritmo para determinar as 8 dimensões do SF-36,
foram criadas as respetivas variáveis padronizadas utilizando os valores de
média e de desvio padrão apresentados na Tabela_4. A subsequente análise
fatorial, com rotação varimax, destas novas variáveis padrão permitiu encontrar
as 2 medidas sumário associadas a uma variância explicada de 72,5%. De reparar,
tal como seria expectável conhecendo o modelo conceptual do SF-362, a dimensão
«vitalidade» apresenta valores de saturação importantes em ambos os fatores,
embora seja mais relevante na componente mental.
O teste de esfericidade de Bartlett (p < 0,001) e a medida de Kaiser-Meyer-
Olkin (KMO = 0,910) evidenciaram que a análise fatorial é adequada para
aplicação neste conjunto de dados. Os valores de alfa de Cronbach para ambos os
fatores físico e mental foram, respetivamente, 0,864 e 0,873. Os valores
encontrados de saturação para cada fator estão representados nas colunas F1 e
F2, as respetivas comunalidades na coluna seguinte e os coeficientes das
componentes MSF e MSM depois da rotação estão representados pelas colunas MSF e
MSM.
Olhando para os vetores de saturação, observamos que a primeira dimensão (FF) é
a melhor escala física e a última dimensão (SM) é a melhor escala mental. Por
outro lado, as dimensões FF, DF, DR e SG são os domínios que mais fortemente se
correlacionam com a MSF e as dimensões VT, FS, DE e SM as que se apresentam
mais relacionadas com MSM, de acordo com o conceptualizado pelos autores no
modelo de medição do SF-36. Com base nestes resultados, os valores agregados
das medidas física e mental obtiveram-se através da soma, ao longo das 8
dimensões, dos produtos dos valores padronizados de cada dimensão (cujas
variáveis se representam a seguir através do subscrito z) pelos respetivos
coeficientes das componentes MSF e MSM. Isto é,
O último passo envolveu a transformação dos valores de cada componente agregada
para uma escala com média 50 e desvio padrão 10. Isto foi conseguido
simplesmente multiplicando cada valor da componente agregada por 10 e somando o
resultado a 50.
Os gráficos da Figura_1 apresentam as distribuições das variáveis MSF e MSM nos
dados da nossa amostra, estando representado a respetiva comparação com a curva
normal.
A tabela_5 apresenta as estimativas das 2 medidas sumário para a população
portuguesa.
Apesar de não estarmos perante uma distribuição normal (componente física: K-
S = 3,94; p < 0,001/componente mental: K-S = 3,61; p < 0,001), a aplicação do
Teorema do Limite Central permite-nos, como vimos atrás, utilizar o teste t e a
ANOVA. No entanto, os testes U de Mann Whitney e Kruskal-Wallis conduziram a
idênticas conclusões. Procedendo à comparação de médias relativamente às
pontuações das MSF, verifica-se que, na população portuguesa:
os homens fornecem valores significativamente mais elevados do que as
mulheres (p< 0,001);
decrescem significativamente à medida que os indivíduos se tornam mais velhos
(p < 0,001);
são estatisticamente diferentes em relação aos vários tipos de estado civil
(p < 0,001), com os viúvos a apresentarem os piores valores;
os indivíduos com escolaridade baixa apresentam menores pontuações do que os
restantes (p < 0,001);
os estudantes são os que apresentam melhores valores físicos, sendo os
domésticos e os reformados ou os aposentados os que apresentam piores valores
(p < 0,001);
os agregados familiares mais pequenos indicam pontuações mais baixas do que
agregados familiares maiores (p < 0,001);
os indivíduos com menor rendimento apresentam piores pontuações físicas
(p < 0,001);
os indivíduos doentes apresentam pontuações físicas mais baixas (p < 0,001).
No que respeita às pontuações das MSM, verifica-se que, na população
portuguesa:
as pontuações fornecidas pelos homens são também significativamente mais
elevadas quando comparadas com as das mulheres (p < 0,001);
não há diferenças significativas em relação aos diversos grupos etários;
os casados ou os indivíduos em união de facto apresentam valores
estatisticamente superiores aos viúvos (p < 0,002);
os indivíduos com escolaridade baixa são os únicos a apresentarem pontuações
mais baixas do que os das restantes classes (p < 0,017);
os empregados apresentam valores sumário mentais significativamente
superiores aos desempregados (p < 0,001);
o tamanho do agregado familiar não implica qualquer diferença significativa
entre as pontuações mentais;
os indivíduos com menor rendimento apresentam também menores pontuações
mentais (p < 0,001).
Os resultados dos modelos de regressão para ambas as MSF e MSM são apresentados
na tabela_6.
Estes resultados confirmam as diferenças de médias univariadas atrás referidas.
Apesar do R2 ser reduzido em qualquer um dos modelos de regressão, a análise de
variância associada a cada um deles permite-nos rejeitar a hipótese da
irrelevância dos regressores. Assim, pode observar-se a relevância do género e
da baixa escolaridade na autoavaliação do estado de saúde, quer físico, quer
mental. A idade parece ser relevante apenas para a componente física do estado
de saúde. Por fim é interessante notar que ter baixa escolaridade é um melhor
preditor tanto de MSF como de MSM do que possuir uma escolaridade alta.
Discussão
Como foi utilizada uma amostra representativa da população portuguesa, foi
possível obter valores normativos nacionais. Comparando estes valores com os
obtidos anteriormente para população ativa12, detetamos, como seria de esperar,
valores significativamente (p < 0,001) mais altos neste estudo, em especial nas
dimensões «dor» e «saúde mental». A exclusão dos idosos na amostra da população
ativa explica, eventualmente, este fenómeno.
Com este estudo encontraram-se os fatores que podem ser usados como pesos para
calcular as MSF e MSM da versão portuguesa 2 do SF-36. A estrutura com 2
fatores e os valores de saturação encontrados estão de acordo com o modelo
conceptual da versão original, assim como as correlações esperadas entre as
medidas sumário e as 8 dimensões4.
As MSF e MSM foram capazes de se distinguir entre grupos de respondentes com
base no género, idade, estado civil, escolaridade, situação perante o trabalho,
dimensão do agregado familiar, rendimento médio mensal líquido e doença
autorreportada. De referir, em especial, que os homens apresentam sempre
valores mais elevados de estado de saúde do que as mulheres, que a componente
física decresce com a idade, que os indivíduos com mais baixa escolaridade e/ou
rendimento apresentam valores físicos e mentais também mais baixos, que os
empregados apresentam valores de estado de saúde mental superiores aos
desempregados e, finalmente, que as pessoas a quem um profissional de saúde lhe
comunicou que tinha uma doença apresentam sempre valores de estado de saúde
físico e mental mais baixos.
Um estudo semelhante tinha sido efetuado pelo Serviço de Higiene e
Epidemiologia da Faculdade de Medicina do Porto em 2006, mas numa população de
habitantes da cidade do Porto, vivendo em habitações com telefone, selecionada
através da marcação aleatória de dígitos telefónicos22. Os resultados
encontrados por estes investigadores para uma população urbana em pouco se
distinguem dos agora apresentados para a população portuguesa.
Conclusão
Com base nestes resultados, parece-nos possível afirmar que as expressões
encontradas para MSF e MSM nos permitem medir o impacto do estado de saúde nas
componentes físicas e mentais, pelo menos, sempre que se prefiram estes
resultados ao perfil de 8 dimensões diretamente fornecidas pelo SF-36 ou a
valores de QALY.
