Mecanismos Institucionais de Regulação Federal e seus Resultados nas Políticas
de Educação e Saúde
No Brasil, as reformas nas políticas de educação e saúde implementadas nos anos
1990 tinham como objetivo aperfeiçoar os desenhos dos programas e otimizar os
recursos disponíveis por meio de novas formas de financiamento e de coordenação
federativa. Estas reformas institucionais trouxeram novas formas de cooperação
intergovernamental, mudanças nas regras de financiamento e novos incentivos
colocados aos governos municipais para que eles assumissem e/ou ampliassem a
oferta das políticas reguladas, conforme as diretrizes definidas pelo governo
federal.
A implementação das reformas exigiu a construção de estratégias diferenciadas,
com o intuito de garantir a ampliação da eficácia das mesmas e a adesão dos
governos subnacionais envolvidos. Dentre os mecanismos de regulação utilizados,
destacam-se: a vinculação de receitas; a imposição de limites mínimos de gasto;
a constituição de fundos específicos para o financiamento da política; as
transferências condicionadas à oferta de programas; a definição de padrões
nacionais para a execução local destes programas e a exigência de
contrapartidas de recursos municipais. Para introduzir estas medidas, foram
promovidas alterações na legislação (emendas constitucionais, leis
complementares e normatizações editadas pelos ministérios), segundo o grau de
institucionalidade necessário para garantir a adesão dos governos municipais e
o alcance dos objetivos estabelecidos.
As políticas que foram reguladas são justamente aquelas de caráter universal,
cuja competência de oferta é compartilhada pelos três níveis de governo, a
exemplo das áreas de educação e da saúde. As novas regras para o financiamento
destas políticas impuseram condicionalidades para o recebimento de recursos
federais vinculados à oferta de programas selecionados, a fim de que estes
fossem executados localmente, mas sob diretrizes definidas centralmente.
Na educação básica, o financiamento e a ofertajá eram predominantemente
efetuados de forma descentralizada, por isso a disponibilização de receitas em
proporção à oferta ocorreu por meio da formação de fundos compostos por
subvinculações de receitas estaduais e municipais, criados por Emenda
Constitucional, cujos recursos são redistribuídos dentro de cada Unidade da
Federação (UF) em proporção ao número de matrículas nas respectivas redes de
ensino.
Na saúde, ao contrário, a execução da política de atenção básica era
descentralizada, mas o financiamento era feito em boa parte por transferências
condicionadas da União (via Sistema Único de Saúde - SUS) e, por isso, a
adequação entre a receita e a oferta de programas foi feita por meio dessas
transferências, normatizadas por portarias ministeriais. Todavia, era
necessária a complementação de recursos próprios municipais para cobrir os
custos de oferta dos programas, viabilizados pela vinculação de receitas
instituída por Emenda Constitucional.
Este artigo analisa, em primeiro lugar, os aspectos institucionais e
federativos das reformas nas políticas de educação e saúde, destacando os
mecanismos utilizados e as alterações necessárias no ordenamento jurídico, para
verificar, em seguida, se as novas regras e incentivos introduzidos implicaram
aumento da oferta da política, do gasto per capita e uma distribuição mais
equânime dos recursos disponíveis às áreas em questão, a partir da avaliação
dos resultados obtidos pelo Fundo de Manutenção e Desenvolvimento do Ensino
Fundamental e Valorização do Magistério (Fundef) no financiamento da educação e
pelo Piso de Atenção Básica (PAB) no financiamento da política de saúde1.
A unidade de análise será os municípios brasileiros. Esta opção se justifica
pela crescente importância da relação direta entre União e municípios, sendo a
esfera local a responsável prioritária pela oferta das políticas aqui
estudadas. Além disso, em função das dificuldades de coordenar esforços de mais
de 5.500 governos municipais, a análise no plano municipal permitirá testar com
maior força a capacidade dos instrumentos de regulação federal. Já o recorte
temporal tem como ponto de referência o momento de implantação de cada
mecanismo de regulação em análise, abrangendo todo o seu período de
funcionamento (1998 a 2006) e também alguns anos anteriores à vigência do
mesmo, conforme a disponibilidade dos dados, cujas fontes são a base do Finbra
(Finanças do Brasil), da Secretaria do Tesouro Nacional, e as estatísticas
disponibilizadas pelos Ministérios da Educação e da Saúde.
Os resultados deste estudo mostram que foi possível direcionar mais recursos
para as políticas reguladas, ampliar a oferta municipal e, ao mesmo tempo,
reduzir as desigualdades horizontais em relação aos valores per capita
aplicados pelos municípios nas áreas de educação e saúde. Os recursos dos
fundos específicos (Fundef/Fundeb) e as transferências condicionadas do SUS
(PAB fixo e variável) passaram a ser distribuídos por critérios próprios das
políticas, que independem da capacidade contributiva de cada município, sendo
condicionados apenas à oferta das políticas, cujo crescimento foi bastante
forte. Por sua vez, a vinculação de recursos serviu para definir um patamar
mínimo de gasto e para garantir as contrapartidas municipais, já que os
repasses federais tornaram-se cada vez mais insuficientes para cobrir os custos
de oferta destas políticas, uma vez que valores que norteiam as transferências
da União não foram corrigidos adequadamente.
REFORMAS NAS POLÍTICAS DE EDUCAÇÃO E SAÚDE: ASPECTOS INSTITUCIONAIS E
FEDERATIVOS
A Constituição de 1988 promoveu significativa descentralização fiscal, seja
pela ampliação da base tributária dos governos subnacionais (em especial, dos
estados), seja pelo aumento das transferências aos estados e, principalmente,
aos municípios. Porém, o texto constitucional não definiu claramente as
responsabilidades pela oferta das políticas sociais entre as esferas de
governo, já que a provisão ficou sob competência partilhada entre todos os
níveis de governo na maioria das políticas sociais setoriais (Lobo,_1995).
Assim, qualquer ente federativo estava constitucionalmente autorizado a
implementar programas nas áreas de saúde, educação, assistência social,
habitação e saneamento. Simetricamente, nenhum ente federativo estava
constitucionalmente obrigado a implementar programas nestas áreas, pois as
competências partilhadas, por si só, não garantem cooperação ou uma ação
coordenada entre os três níveis de governo (Arretche,_2004). De acordo com
Castro_et_al._(2009), esta definição exigia uma regulamentação posterior por
meio de legislação ordinária e, enquanto isso não ocorreu, houve desequilíbrios
e controvérsias que perduraram nos anos posteriores à promulgação da
Constituição.
Segundo Arretche_(2004), o princípio de atuação descentralizada não era
autoexecutável, ou seja, era necessário introduzir novas regras para estimular
a descentralização e induzir os municípios a assumirem e ampliarem a oferta
descentralizada das políticas sociais, pois diferentemente da pressão pela
descentralização de recursos, não havia pressão de baixo para cima para a
descentralização dos encargos.
Se, logo após a promulgação da Constituição de 1988, a federação brasileira era
caracterizada pela ausência de definição clara de competências entre as esferas
de governo (Serra_e_Afonso,_1999) e de coordenação federativa do processo de
descentralização (Affonso,_1995; Arretche,_1999, 2004), as reformas implantadas
na segunda metade dos anos 1990 - além de impulsionar o processo de
descentralização de encargos, especialmente na área social - introduziram
mecanismos de regulação federal que disciplinam a alocação dos recursos e a
oferta de determinada política.
O desafio colocado à agenda de reformas introduzida na segunda metade dos anos
1990 era o estabelecimento de mecanismos de regulação federal, sem a alteração
no regime político, visando garantir a efetiva descentralização das políticas
sociais, uma coordenação federativa no financiamento e um padrão nacional de
atuação, capaz de reduzir as desigualdades nos recursos disponíveis e nas
condições de oferta das políticas sociais2. Com esta finalidade, esta regulação
federal introduziu diversos mecanismos institucionais que produziram incentivos
para que os governos locais adotassem comportamentos esperados, definidos pelo
governo central, tais como: 1) o direcionamento de recursos descentralizados
para políticas definidas como prioritárias e 2) a implementação e gestão das
políticas, sob competência local, a fim de garantir um padrão nacional e
reduzir as desigualdades horizontais.
De acordo com Melo, as transformações provocadas pelas reformas de segunda
geração no Brasil só foram possíveis "pela reestruturação do padrão de relações
intergovernamentais [...], a partir dos incentivos e capacidades
institucionais" (2005:846). Em contraposição, Arretche_(2009) afirma que não
houve ruptura em relação às relações intergovernamentais definidas pela
Constituição, pois em 1988 já estava definido um modelo de Estado federativo
que combinava ampla autoridade jurisdicional à União, com a descentralização
fiscal.
Independentemente, se as reformas institucionais representaram transformação
radical no federalismo definido em 1988 (Melo,_2005) ou se consolidam um poder
regulatório já conferido à União pela Constituição Federal (Arretche,_2009),
houve de fato uma mudança prática nas relações intergovernamentais após 1995,
quando a autonomia decisória dos governos subnacionais passou a ser afetada por
regras e incentivos definidos pelo governo federal, que antes destas reformas
não existiam. Dessa forma, o desafio aqui é analisar como estas mudanças foram
colocadas em prática.
Aimplementação das reformas exigiu a construção de estratégias diferenciadas,
com o intuito de garantir a ampliação da eficácia das mesmas e a adesão dos
governos subnacionais envolvidos. Para cada tipo de política foram consideradas
as especificidades e a participação de cada esfera de governo na oferta e no
financiamento das políticas em reforma, ou seja, o legado da política
influenciou na formulação das reformas, pois só assim seria possível gerar os
incentivos corretos para a adesão dos governos locais (Vazquez,_2012).
O primeiro passo, portanto, foi definir qual deve ser o grau de mudança
necessário no aparato legal para a implantação dos novos mecanismos de
regulação. Por exemplo, para a criação dos fundos de manutenção e
desenvolvimento da educação (Fundef/Fundeb) e para estabelecer a vinculação de
receitas para o financiamento da saúde foram necessárias Emendas
Constitucionais (EC), sendo este o instrumento jurídico-institucional
necessário para alterar o padrão de financiamento das políticas
descentralizadas quando estas são custeadas basicamente por recursos já
disponíveis aos governos subnacionais.
Quando as políticas são executadas localmente e com parte significativa do
financiamento proveniente do orçamento federal - como na atenção básica à saúde
- é possível definir regras a partir de normas ministeriais (portarias,
manuais, regras para transferências), já que os recursos são repassados caso os
critérios para oferta sejam respeitados e, com isso, pode-se obter a cooperação
dos municípios e estabelecer um padrão nacional de oferta dos programas.
O segundo passo é definir os instrumentos utilizados para a coordenação
federativa e para a indução dos governos municipais ao comportamento esperado,
os quais também devem ser adequados ao tipo e às características da política em
análise. Dentre a gama destes mecanismos, destacam-se três tipos que estão
presentes nas reformas implementadas nas políticas de educação e da saúde:
vinculação de receitas; fundos específicos; e transferências condicionadas, os
quais estão brevemente descritos a seguir.
Vinculação de Receitas
A área da educação já contava com recursos vinculados das três esferas de
governo antes da Constituição, por meio da Emenda Calmon, de 1983.
Posteriormente, a área da saúde passou a contar com a vinculação de recursos
estaduais e municipais por meio da Emenda Constitucional nº 29, com o intuito
de ampliar a participação destas esferas no financiamento do setor e de cativar
os recursos necessários às contrapartidas municipais no financiamento dos
programas de atenção básica à saúde.
Este tipo de instrumento de regulação pode ser considerado aquele com maior
capacidade de intervenção na decisão de gasto dos governos. Segundo Mendes, a
vinculação, de um lado, "induz os governos subnacionais a aumentarem seus
investimentos em um tipo de serviço público considerado prioridade nacional;
por outro lado, ela diminui os graus de liberdade que o gestor municipal tem
para decidir sobre a alocação de recursos" (2003:11). Consequentemente, as
decisões de gasto dos governos locais seriam menos explicadas pela iniciativa
autônoma e mais por regulamentações legais, que vinculam recursos, por exemplo,
de 25% de suas receitas em educação e de 15% em saúde. Mais que isto, para além
dos percentuais de gasto, a Constituição e legislações específicas definem mais
detalhadamente modalidades previstas de gasto, tais como: 15% no ensino
fundamental; percentual com salários de professores (no mínimo, 60%); serviços
de atenção básica à saúde; campanhas de saúde preventiva; distribuição de
remédios (Arretche,_2004).
Diante disso, os efeitos esperados da vinculação de receitas como mecanismo de
regulação federal são a ampliação do gasto municipal nas áreas sociais
reguladas por meio da imposição de um patamar mínimo. Isto, por sua vez,
implica a vinculação entre receita e gasto, fazendo com que as desigualdades
horizontais no gasto sejam expressas pelas diferenças existentes nos recursos
disponíveis para cada município.
Fundos Específicos
Compostos por receitas das três esferas de governo, cujos recursos são
destinados ao financiamento de programas sociais executados localmente, a
partir da disponibilização de receitas em proporção à oferta destes programas
pelos estados e, principalmente, pelos municípios, a partir de critérios
próprios da política (oferta), promovendo redistribuição de recursos entre
estas esferas.
No geral, estes fundos são mecanismos de coordenação federativa sobre a
alocação dos recursos descentralizados, através da formação de fundos
específicos destinados ao financiamento das políticas definidas pelo governo
federal (Almeida,_2005; Abrucio,_2005). Segundo Oliveira_(2003), estes
mecanismos de coordenação federativa (por meio de cooperação financeira
intergovernamental) representam avanços nos processos de descentralização,
estabelecendo vínculo entre encargos e capacidade fiscal, aperfeiçoando as
relações federativas pós-1988. O autor afirma que os recursos cativos estimulam
a descentralização e aumentam as responsabilidades dos governos subnacionais
quanto ao financiamento e gestão das políticas sociais.
O Fundef/Fundeb são casos exemplares. Ambos são formados por uma subvinculação
de recursos fiscais dos estados e municípios, com os repasses aos respectivos
governos condicionados à oferta do ensino e norteados por um valor único aluno/
ano para cada etapa da educação básica. Com isso, espera-se que as
desigualdades horizontais diminuam sensivelmente no âmbito de cada estado e que
os recursos adicionais diminuam a resistência dos governos municipais em
assumir a oferta desta política.
Transferências Condicionadas
Estas transferências ganharam importância no Brasil a partir da segunda metade
dos anos 1990, revelando-se um importante instrumento de coordenação
federativa. Segundo Prado_(2007), este tipo de transferência intergovernamental
reflete um esforço para o alcance de objetivos nacionais em áreas que são
definidas constitucionalmente como encargos tipicamente subnacionais ou de
competência compartilhada. Além de preencher a brecha vertical (vertical gap),
são exigidas contrapartidas para que os repasses possam ser realizados, os
quais são orientados por regras gerais associadas à oferta da política,
conferindo um caráter automático e contínuo aos repasses, caso as exigências
estejam sendo cumpridas. Dessa forma, as condicionalidades impostas para os
repasses afetam as decisões alocativas e restringem a autonomia orçamentária
dos municípios.
Esta estratégia é utilizada principalmente no financiamento das áreas
englobadas pela seguridade social, nas quais os recursos federais respondem por
parte significativa do financiamento das políticas, como é o caso da atenção
básica à saúde. Em suma, as transferências condicionadas no Brasil possibilitam
o repasse de recursos para os municípios, fornecendo incentivos para que estes
executem programas específicos, sob diretrizes definidas centralmente. Por
outro lado, os repasses possuem critérios redistributivos (população, por
exemplo) e/ou próprios de cada programa financiado (como no caso do Programa
Saúde da Família) e, com isso, espera-se que estas transferências também
colaborem com a redução das desigualdades horizontais no financiamento da
saúde.
Após identificar os mecanismos institucionais de coordenação federativa e de
regulação sobre a gestão descentralizada das políticas de educação e da saúde,
o próximo passo é avaliar os desenhos, as relações intergovernamentais e os
resultados obtidos pelas reformas nas políticas sociais. Optou-se pelo foco nas
políticas e não nos instrumentos de regulação pelo fato de que diferentes
instrumentos estão contidos em uma mesma política. Por exemplo, a educação
conta com a vinculação de receitas e com fundos específicos, já a saúde também
possui a vinculação, mas o fundo é composto por recursos da União e repassado
aos municípios via transferências condicionadas, conforme disposto no Quadro_1.
Com esta análise, pretende-se destacar o conjunto de regras e incentivos que
visam estabelecer um padrão de atuação dos municípios na execução local destas
políticas.
Quadro 1 Regulação Federal/Coordenação Federativa, por Área de Atuação
Área de Atuação Reformas Institucionais Ordenamento Jurídico-Institucional Casos
Vinculação de receitas das três esferas de Emendas Constitucionais nº 14/1996 e nº 53/
governo; 2006;
Educação BásicaFundos multigovernamentais com recursos dos Fundef/Fundeb
estados e dos municípios; Lei nº 9.424/1996 e Lei nº 11.494/2007.
Repasses proporcionais à oferta.
Transferências federais condicionadas para Normas Operacionais Básicas - NOB/SUS;
programas específicos; Cartilhas de orientações técnicas dos
Atenção Básica ?inculação de receitas dos governos estaduais e ministérios; PAB Fixo e Programa Saúde da Família
Saúde municipais. (PSF)
Emenda Constitucional nº 29 (vinculação
saúde).
Fonte: Elaboração do autor com base na revisão bibliográfica e análise da
legislação.
É importante notar que não se trata de uma única estratégia de regulação
aplicada em diferentes áreas de atuação governamental. Ao contrário, segundo
Vazquez_(2012:96), cada instrumento de regulação introduzido "considerou as
especificidades e o legado das políticas, nas questões relativas às
competências pelo financiamento e pela execução das mesmas, às necessidades de
expansão da oferta, à produção de estímulos à descentralização e à introdução
de mecanismos de redistribuição dos recursos e de compatibilização entre
receita e oferta". Daí a importância de avaliação da eficácia dos instrumentos
de coordenação federativa e dos resultados obtidos em cada área, pois além de
poder subsidiar eventuais correções destes mecanismos, estas experiências
poderão servir de base para a construção de novas regulações para políticas até
então não reguladas, considerando suas especificidades.
A REGULAÇÃO FEDERAL NA POLÍTICA DE EDUCAÇÃO
O financiamento de políticas públicas mediante a constituição de um fundo se
realiza pela destinação de receitas específicas que, por lei, vinculam-se à
realização de determinados objetivos. Estes fundos desempenham papel relevante
no financiamento de políticas públicas de competência compartilhada entre
diferentes níveis de governo, cujos recursos são obtidos pela vinculação de
receitas destas esferas e, por outro lado, os repasses oriundos do fundo serão
efetuados de acordo com a oferta dos programas em cada estado/município.
No Brasil, fundos desta natureza foram criados por iniciativa do governo
federal para o financiamento da educação, por meio de Emendas Constitucionais.
Inicialmente, foi criado o Fundef, pela Emenda Constitucional nº 14/1996 (EC
14), cuja cobertura abrangia apenas a oferta do ensino fundamental regular.
Após oito anos de funcionamento (1998-2006), o Fundef foi extinto e um novo
fundo foi instituído pela Emenda Constitucional nº53/2006 (EC 53), o qual
mobilizou mais recursos e ampliou a cobertura deste mecanismo de financiamento
para todas as etapas e modalidades da educação básica, mantendo praticamente o
mesmo desenho e as principais regras do primeiro fundo. Este novo fundo é
denominado Fundo de Manutenção e Desenvolvimento da Educação Básica e de
Valorização dos Profissionais do Magistério (Fundeb), cuja vigência será de 14
anos.
Após a instituição dos fundos, alterou-se a estrutura de incentivos para que os
governos municipais assumissem a oferta dos níveis de ensino definidos,
constitucionalmente, como de competência municipal. O principal mecanismo
utilizado foi modificar as regras de financiamento - primeiramente, do ensino
fundamental e, posteriormente, de toda a educação básica - ao garantir recursos
adicionais transferidos pelo fundo para cada aluno matriculado nas redes
municipais e estaduais de ensino.
Este estudo pretende avaliar, primeiramente, a redistribuição dos recursos
vinculados à educação entre governos estaduais e municipais, promovida pelos
fundos criados no âmbito de cada estado, com o intuito de disponibilizar
recursos em proporção à oferta de ensino em cada esfera de governo. Em seguida,
serão avaliados os resultados dos incentivos colocados por estas reformas no
financiamento da educação, verificando se houve ampliação da oferta de ensino
pelos municípios e redução das desigualdades horizontais no plano nacional.
Como o foco é a avaliação dos resultados, optou-se por centrar a análise no
período de vigência do Fundef (1998-2006). Este fundo foi formado por 15% dos
seguintes impostos e transferências: Imposto sobre Circulação de Mercadorias e
Serviços (ICMS); Fundo de Participação dos Estados e Municípios (FPE/FPM);
Imposto sobre Produtos Industrializados, proporcional às exportações (IPI-Exp);
ressarcimento pela desoneração das exportações, de que trata a Lei Complementar
nº 87/1996 (Lei Kandir). Adicionalmente, foi prevista uma participação da União
no financiamento do Fundef, com o intuito de complementar os fundos estaduais
em que a vinculação de receitas não fosse suficiente para garantir a aplicação
de um valor mínimo aluno/ano definido nacionalmente3.
A introdução de um critério educacional para os repasses das receitas
vinculadas promoveu uma redistribuição de recursos entre os governos estaduais
e municipais, com o objetivo de disponibilizar mais verbas às instâncias
responsáveis pela oferta da política, compatibilizando recursos disponíveis aos
encargos de cada nível de governo, sendo respeitadas as competências definidas
constitucionalmente. Este novo mecanismo de financiamento, instituído no âmbito
de cada unidade federada (UF), permitiu o repasse de um valor único por aluno/
ano, independente da rede de ensino, municipal ou estadual, em que este está
matriculado e da capacidade contributiva destas esferas. O valor repassado é
dado pela razão entre o total das receitas vinculadas ao fundo e o total de
matrículas nas redes estadual e municipal em cada UF.
A introdução deste fundo pode ser interpretada como uma nova regulação federal
que alterou as regras, especialmente, da redistribuição dos recursos, ao
vincular os repasses à oferta da política e, com isso, produz novos incentivos
às escolhas dos governantes das esferas sub-nacionais de governo. Segundo
Gomes, o Fundef é exemplo "das propriedades de uma instituição na perspectiva
do novo institucionalismo [...], já que o objetivo desta perspectiva analítica
é identificar como cada instituição influencia o comportamento e o resultado da
forma mais universalista possível" (2008:15). Para esta autora, a introdução do
Fundef representa uma característica estruturante, uma vez que este mecanismo
de financiamento pode ser interpretado como "uma norma institucional que altera
os cálculos dos governos subnacionais", com a redistribuição dos recursos em
proporção à oferta, em que o governo municipal e estadual que "tem alunos é
premiado com receitas orçamentárias e, por outro lado, quem não tem alunos (ou
atende poucos), é punido com perda de receitas" (ibidem:17).
Por último, os aspectos federativos que envolvem o funcionamento de um fundo
composto por recursos são: 1) a criação de uma subvinculação de receitas ao
ensino fundamental (60% das receitas já vinculadas aos gastos em MDE -
Manutenção e Desenvolvimento do Ensino deveriam ser aplicadas naquele nível de
ensino), criando, assim, um novo constrangimento às decisões alocativas dos
governos locais; 2) a limitação da autonomia local sobre a aplicação dos
recursos do fundo, já que as definições do que compõe ou não as despesas em MDE
também foram especificadas por legislação federal; 3) a relação de "perde/
ganha" em relação ao fundo, uma vez que a redistribuição de recursos provocada
pelo funcionamento do Fundef gerou saldos positivos para alguns municípios,
resultantes de uma contribuição ao fundo menor do que os repasses recebidos do
mesmo, enquanto a situação inversa foi observada em outros municípios (ou
governos estaduais) e; 4) a introdução de novos estímulos à ampliação da
oferta, pois a única forma de um município reverter um eventual saldo negativo
seria ampliando a oferta de matrículas na sua rede de ensino.
O primeiro resultado esperado é a expansão da oferta como um todo, tendo em
vista que os repasses adicionais do fundo cobririam, ao menos em parte, o custo
do aumento da oferta, isto é, o custo de oportunidade das novas matrículas
ficou menor, principalmente diante do elevado custo social de ter um aluno fora
da escola. Portanto, espera-se uma expansão das matrículas totais no ensino
fundamental, visando a universalização deste nível de ensino. De acordo com os
dados de Vazquez_(2003), notou-se uma forte expansão nos dois primeiros anos do
Fundef, mais especialmente nos estados das regiões Norte e Nordeste, onde se
concentrava o maior número de crianças fora da escola. Após a incorporação
deste contingente sem acesso à educação, que ocorreu nos dois primeiros anos do
Fundef, teve início uma trajetória decrescente das matrículas no ensino
fundamental, graças a fatores demográficos. Conforme mostra o Gráfico_1, o
número total de matrículas nas redes públicas - estadual e municipal - de
ensino fundamental caiu 2,4% entre 1997 e 2006.
Gráfico 1 Variação Total das Matrículas de Ensino Fundamental, segundo Rede de
Ensino (1997-2006)Fonte: Ministério da Educação (MEC)/Instituto Nacional de
Estudos e Pesquisas Educacionais Anísio Teixeira (Inep).
Outro fenômeno deflagrado após a introdução do Fundef, demonstrado no Gráfico
1, foi a descentralização do ensino fundamental, seja pela expansão da rede
própria municipal, seja pela municipalização das escolas e matrículas das redes
municipais. Se, de um lado, as matrículas totais tiveram decréscimo no período
1997-2006, de outro, as redes municipais cresceram 44,5%, enquanto as redes
estaduais de ensino fundamental apresentaram forte queda (-34,5%) no número de
matrículas no período analisado. Obviamente, houve uma forte transferência de
oferta do ensino fundamental dos estados para os municípios. Na análise
comparativa entre as trajetórias das matrículas do ensino fundamental no
período de funcionamento do Fundef por esfera de governo e com os dados
desagregados por UF, fica evidente o forte movimento de descentralização
durante a vigência do Fundef no plano nacional. Mesmo nos estados nos quais não
ocorreu queda significativa das matrículas estaduais, houve uma forte expansão
das redes municipais.
Embora a criação do fundo não tenha estabelecido nenhuma obrigatoriedade de
descentralização da oferta aos municípios - a competência pela oferta continuou
compartilhada entre os governos estadual e municipal - de fato, houve uma
expansão das redes municipais em detrimento das estaduais, sendo que este
movimento é mais forte nos anos iniciais do fundo. Ainda que se admita que o
Fundef não seja a única variável que explica este processo de municipalização
(Gomes,_2009), é fácil sustentar que sem ele este processo não aconteceria nas
mesmas proporções, ou seja, se a mudança no financiamento da educação não foi o
único motivo para desencadear este processo, sem dúvida o fundo foi um pré-
requisito importante, na medida em que garante recursos adicionais para as
novas matrículas.
Esta descentralização implica crescimento dos repasses do fundo em direção aos
municípios e em saldos positivos destas instâncias em relação ao Fundef. A
evolução dos recursos do fundo transferidos para os governos estaduais e
municipais durante a vigência do Fundef pode ser observada no Gráfico_2a
seguir.
[/img/revistas/dados/v57n4//0011-5258-dados-57-04-0969-gf02.jpg]
Gráfico 2 Crescimento Real das Transferências do Fundef para os Governos
Estaduais e Municipais, por UF (1998-2006)Fonte: Elaboração do autor combase
nos dados do MEC. Valores deflacionados pelo Índice Nacional de Preços ao
Consumidor (INPC)/Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).Obs.:
Para melhorar a visualização do gráfico, optou-se por limitar a escala do eixo
X e, por isso, o crescimento real dos repasses aos municípios do Espírito Santo
e de Roraima – que foram, respectivamente, de 353,6% e 846,3% – não aparecem no
gráfico. Esta análise não faz sentido no Distrito Federal (não existe o nível
municipal).
O Gráfico_2 mostra que a queda percentual na participação dos governos
estaduais nos repasses do fundo não significa, necessariamente, que houve
redução no volume de recursos em valores reais. Ao contrário, são poucos os
casos em que houve redução real das transferências do Fundef aos governos
estaduais (apenas sete casos), em todos eles esta queda foi inferior à redução
na oferta de matrículas nestas redes estaduais. Mesmo com a queda no número de
matrículas estaduais, as transferências do Fundef a estas esferas de governo
cresceram, em valores reais, pouco mais de 5% entre 1998 e 2006. Por outro
lado, os aumentos reais no volume de recursos do fundo destinados aos governos
municipais também superaram a expansão destas redes: o aumento real foi da
ordem de 115% frente ao crescimento de 45% das matrículas municipais, conforme
os Gráficos_1 e 2.
O segundo resultado esperado é a redução das desigualdades horizontais no plano
nacional. Para verificar a contribuição do Fundef para o equilíbrio federativo,
realizou-se um exercício a partir dos dados sobre finanças municipais da base
Finbra, disponibilizados pela Secretaria do Tesouro Nacional, a fim de calcular
as receitas disponíveis à manutenção e desenvolvimento do ensino (MDE) para
cada município -compostas pelas receitas transferidas do Fundef, mais 10% das
transferências que compõem o fundo e mais 25% das receitas municipais próprias,
que não são vinculadas ao Fundef, mas que devem ser aplicadas em educação - e,
em seguida, este montante foi dividido pelo total de matrículas em cada rede
municipal pública. Com isso, foi possível obter uma simulação de um valor médio
aplicado por aluno/ano em cada município4.
Em contraposição, foi realizada outra simulação, caso o Fundef não existisse.
Neste caso, foram retiradas do cálculo as transferências obtidas do fundo e foi
agregada a contribuição efetuada por cada município ao fundo, isto é, 15% das
transferências vinculadas ao Fundef, mantendo-se o mesmo denominador. O valor
obtido representa uma simulação do valor médio per capita aplicado por cada
município, caso o Fundef não existisse.
Após a construção destas duas variáveis para cada município, optou-se por
mensurar a desigualdade entre os casos pela utilização do coeficiente de Gini.
A adaptação foi fácil, pois os municípios podem ser considerados uma população
que apresenta uma distribuição de gasto per capita em educação. Os resultados
para o período de 2000 a 20 065 estão apresentados no Gráfico_3 a seguir.
[/img/revistas/dados/v57n4//0011-5258-dados-57-04-0969-gf03.jpg]
Gráfico 3 Coeficiente de Gini da Receita Vinculada à Educação – MDE, com e sem
os Efeitos do Fundef, por Aluno/Ano da Rede Municipal (2000-2006)Fonte:
Secretaria do Tesouro Nacional (STN)/Finbra (Receita–MDE) e Inep/Censo Escolar
(matrículas).
Nota-se que a desigualdade no valor por aluno/ano disponível para o
investimento em educação (receitas vinculadas à MDE) seria muito maior caso o
Fundef não vigorasse, o que pode ser explicado pela redistribuição de recursos
promovida pelo fundo no âmbito de cada estado. No plano intraestadual, cada
matrícula no ensino fundamental corresponde a um repasse único do fundo, sendo
estes recursos complementados pela parcela de receitas vinculadas à educação e
que não foram incluídas no Fundef, mas que devem ser obrigatoriamente aplicadas
no ensino fundamental e também na educação infantil, ambas etapas de
competência municipal.
Outra constatação importante é que a desigualdade entre os municípios em
relação a estes recursos diminuiu significativamente durante o período
analisado, mesmo se o Fundef não estivesse em vigor. Logo, esta queda não pode
ser atribuída somente à política de correção das desigualdades interestaduais
(via complementação da União) prevista pelo fundo, mas, sim, ao comportamento
das receitas que o compõem. Alias, é importante ressalvar que os avanços
observados na redução das desigualdades horizontais poderiam ter sido maiores,
caso a participação da União no financiamento do fundo não tivesse sido tão
baixo.
Segundo Vazquez_(2007), o governo federal descumpriu o art. 6º da Lei nº 9.424/
96, que apontava a fórmula que deveria ser observada para a definição do valor
mínimo nacional. De acordo com o texto legal, o valor mínimo deveria ser igual
ao valor médio nacional, o que implicaria uma equalização a partir desta média.
O autor também afirma que os valores mínimos aluno/ano, definidos durante a
vigência do Fundef, além de não obedecerem à fórmula estabelecida no art. 6º da
Lei nº 9.424, também sofreram reajustes inferiores ao crescimento das receitas
do fundo, com exceção do ano de 2004. Isto provocou uma defasagem deste patamar
mínimo que "nos três primeiros anos de vigência do fundo, representava pouco
mais de 75% da média nacional, [...] no último ano do programa, o valor mínimo
estipulado pelo governo federal correspondia a 63% do valor legal" (ibidem:
255).
Obviamente que se o valor anual mínimo fosse determinado de acordo com a
fórmula estabelecida no art. 6º da Lei nº 9.424 ou reajustado em proporção
superior ao crescimento das receitas do Fundef, isto implicaria um maior volume
de recursos federais destinados à complementação da União, pois aumentaria os
repasses para os fundos estaduais que receberam efetivamente a complementação,
além de aumentar o número de estados que fariam jus a estes recursos,
contribuindo para reduzir ainda mais as desigualdades horizontais.
Com a redução da participação da União no financiamento do Fundef, devido à
falta de correção adequada dos valores que norteiam as transferências de
recursos federais, são necessários esforços maiores dos municípios para fazer
frente aos custos da oferta do ensino fundamental, após a forte expansão das
matrículas nas redes municipais, especialmente nas unidades federativas com
menor capacidade tributária e que, por isso, deveriam ter seus fundos
complementados com recursos federais. Mesmo com esta limitação, deve-se
ressaltar aqui os importantes avanços obtidos com as mudanças no financiamento
do ensino fundamental promovidas pelo Fundef. Os resultados deste estudo dão
evidências claras de que esta regulação resultou em uma ampliação dos esforços
dos governos municipais na oferta e no financiamento da educação. Comprovou-se
empiricamente que:
* 1) O acesso ao ensino fundamental foi praticamente universalizado, pois
houve forte crescimento das matrículas já nos anos iniciais de
funcionamento do fundo, especialmente nas UFs em que a taxa de cobertura
era menor.
* 2) Houve forte municipalização deste nível de ensino, já que as
resistências dos municípios em assumir a oferta foram retiradas ao
garantir recursos adicionais em proporção ao número de matrículas nas
redes municipais.
* 3) A redistribuição de recursos promovida pelo Fundef reduz as
desigualdades horizontais, uma vez que o valor aluno/ano repassado pelo
fundo é igual dentro de cada UF, independente da capacidade contributiva
de cada esfera de governo.
* 4) Houve redução da participação da União no financiamento do fundo, em
função do baixo valor mínimo nacional definido pelo governo federal, o
que exigiu mais esforço dos governos subnacionais para assumir os custos
de oferta do ensino fundamental e, ao mesmo tempo, impediu uma queda
maior nas desigualdades horizontais.
A REGULAÇÃO FEDERAL NA POLÍTICA DE SAÚDE
Nesta seção, serão analisados os resultados da regulação federal sobre a
política de saúde. Pretende-se demonstrar aqui que esta nova regulação - que
combinou a vinculação de receitas dos governos subnacionais com a nova lógica
dos repasses do SUS (condicionados à oferta e que exigem contrapartidas
municipais) - permitiu uma ampliação da oferta e uma redução das desigualdades
no plano nacional. Os incentivos são, de um lado, a obrigatoriedade de gasto
para a ampliação da parcela de recursos próprios destinada à saúde e, de outro,
os repasses federais só estariam disponíveis caso os municípios assumissem a
oferta de programas de saúde.
Para avaliar os efeitos das regulações federais implantadas, pretende-se,
primeiramente, verificar se houve aumento dos recursos aplicados pelos
municípios no financiamento da saúde, por meio de receita própria e das
transferências condicionadas do SUS. Em seguida, serão analisados os resultados
da regulação federal em relação à ampliação do gasto total em saúde e, também,
a contribuição que foi dada no que tange à redução das desigualdades
horizontais no financiamento da saúde.
A ampliação da participação dos governos estaduais e municipais no
financiamento da saúde era o objetivo da vinculação de recursos estabelecida
pela Emenda Constitucional nº 29 (EC 29), aprovada em setembro de 2000. Com a
implantação gradual, obrigou os municípios e estados a aplicarem, inicialmente,
7% das receitas de impostos e transferências em saúde no primeiro ano, até
alcançarem 12% e 15% das receitas estaduais e municipais, respectivamente, no
ano de 2004. Apesar de a regulamentação desta emenda ter ocorrido apenas em
20126, acredita-se que esta medida tenha contribuído para ampliar os recursos
dos estados e, principalmente, dos municípios na área da saúde.
Segundo Vianna_(2005), a vinculação representa um instrumento importante para
fazer com que as esferas menores de governo cumpram sua parte no financiamento
das políticas sociais. Para verificar se isto ocorreu, optou-se por analisar a
evolução dos valores aplicados em saúde em cada município, segundo a origem
(recursos municipais disponíveis ou transferências do SUS). O período analisado
abrange os anos de 1999 a 2006, pois apesar de disponível, o exercício de 1998
não segue a mesma metodologia dos anos posteriores e não pôde ser incluído na
série histórica analisada. O Gráfico_4 mostra a evolução do gasto municipal em
saúde, por meio da aplicação de recursos próprios e das transferências
recebidas via SUS.
[/img/revistas/dados/v57n4//0011-5258-dados-57-04-0969-gf04.jpg]
Gráfico 4 Crescimento Real dos Valores per capita Aplicados pelos Municípios,
segundo a Fonte de Recursos (1999-2006)Fonte: SIOPS/DATASUS. Valores
deflacionados pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA)/IBGE.
O resultado agregado nacional revela que os gastos financiados com recursos dos
orçamentos municipais cresceram 85%, já a expansão do gasto financiado pelas
transferências do SUS foi de 38%, ou seja, menos da metade do aumento observado
nos gastos próprios municipais. Os desempenhos por UF precisariam ser
analisados caso a caso, pois foram constatadas diferenças significativas entre
elas, sendo que houve cinco casos em que as transferências cresceram mais que
os gastos com recursos próprios, enquanto nos demais casos e no agregado
nacional se observou o contrário. Uma possível justificativa para estas
diferenças está no ponto de partida da série analisada. Por exemplo, o gasto
com recursos transferidos dos municípios piauienses em 1999 representou menos
de um terço do valor gasto no ano seguinte; o mesmo pode ser dito em relação à
expansão do gasto próprio dos municípios do Acre, pois também partiu de um
patamar muito baixo.
Em suma, o aumento do gasto municipal em saúde como um todo deve ser atribuído
à forte expansão dos recursos próprios destinados à saúde, superior à expansão
das transferências do SUS, devido aos efeitos da vinculação dos recursos
imposta pela EC 29. De acordo com Vazquez, "os governos municipais foram
aqueles que mais aumentaram seus gastos em saúde com recursos próprios [...],
com isso, a participação do gasto municipal no financiamento da saúde cresceu
de 22%, em 2000, para 28%, em 2006" (2012:231). Todavia, a regulação federal
sobre o financiamento da saúde não se limitou à vinculação estabelecida pela EC
29. Foram definidas regras para os repasses do SUS e quanto à forma como os
municípios efetuam a gestão descentralizada da política da saúde, cujas
diretrizes foram colocadas por meio das Normas Operacionais Básicas (NOBs).
Estas normas estabeleceram a atenção básica como foco da política e definiram
uma série de processos automáticos de descentralização de recursos
condicionados à oferta de programas considerados estratégicos pelo Ministério
da Saúde.
Para Cajueiro_(2004), havia uma incerteza quanto aos mecanismos de
financiamento e acerca da capacidade do Ministério da Saúde de cumprir com os
repasses previstos, o que tornava arriscado assumir responsabilidades que
implicassem despesas adicionais significativas. Apesar do propósito de promover
a municipalização, ainda faltavam regras claras e incentivos mais fortes -
sobretudo no lado financeiro -para que os municípios assumissem a gestão da
política da saúde.
Visando eliminar estes obstáculos, a NOB 01/96 estabeleceu uma nova forma de
financiamento que prevê a criação de fundos exclusivos para o financiamento da
saúde nos três níveis de governo, cujas transferências de recursos ocorrem
entre estes fundos (do Fundo Nacional de Saúde para os fundos estaduais e
municipais de saúde), de acordo com a adesão de cada município a uma das duas
formas previstas de gestão municipal: a plena de atenção básica e a plena do
sistema de saúde.
A partir desta nova regulamentação, concluída apenas em 1998, os repasses para
a atenção básica passaram a ser efetuados ex-ante, condicionados à oferta ex-
post de ações de saúde por parte dos municípios. Para tanto, foi instituído o
PAB, o qual foi subdividido da seguinte maneira: 1) o PAB fixo, que é calculado
com base em um valor per capita, ou seja, os recursos são proporcionais à
população e devem ser utilizados para o atendimento das especialidades de
atenção básica; e 2) o PAB variável, com incentivos financeiros especiais para
programas prioritários definidos pelo governo federal, tais como: os programas
de Saúde da Família (PSF) e de Agentes Comunitários de Saúde (PACS); Programa
de Gestão do Atendimento Básico; Programa de Farmácia Básica; Combate a grandes
endemias e os Programas de Saúde da Mulher e da Criança, sendo que estas
receitas extras dependem da adesão dos municípios aos programas já em curso,
conforme desenho definido pelo Ministério da Saúde (Souza,_2003; Melamed_e
Costa,_2003).
De acordo com Arretche, utilizou-se "um conjunto sucessivo de portarias
ministeriais, a partir das quais a burocracia do Ministério da Saúde foi
progressivamente organizando uma estrutura de incentivos destinada a obter a
adesão dos municípios aos objetivos da reforma" (2002:452), as quais foram
sendo moldadas, segundo Viana e Machado, por meio da elaboração de "novas
modalidades de transferência de recursos (per capita e por programas
específicos) e instrumentos para priorizar a descentralização da atenção básica
e incentivar a oferta de programas definidos como prioritários pelo Ministério
da Saúde" (2009:812).
Acredita-se que as transferências condicionadas forneceram incentivos para que
os municípios aderissem ao SUS e, mais especificamente, assumissem a oferta de
programas de atenção básica definidos como prioritários pelo Ministério da
Saúde, já que uma boa parte do financiamento da saúde é feita por repasses
federais, mediante a adesão dos municípios à gestão da atenção básica pelo SUS
(para os repasses do PAB fixo) e aos programas definidos como prioritários pelo
Ministério da Saúde (no caso, do PAB variável). A seguir, pretende-se verificar
o resultado desta regulação quanto à capacidade de estimular os municípios a
assumirem a oferta das ações de atenção básica da saúde no período 1998-2006.
Como as transferências do PAB variável dão conta de vários programas definidos
como prioritários pelo governo federal, optou-se pela análise do Programa Saúde
da Família.
Os Gráficos_5 e 6 fazem o cruzamento entre o crescimento real dos repasses do
SUS (PAB fixo e PAB variável - PSF) e a evolução da oferta do atendimento de
saúde prestado pelos municípios, que será mensurada a partir de três
indicadores: a) a produção ambulatorial de atendimento básico; b) o número de
visitas realizadas pelas equipes de saúde da família (PSF); de agentes
comunitários de saúde (PACS); e c) o número de famílias acompanhadas por estes
programas (PSF/PACS).
[/img/revistas/dados/v57n4//0011-5258-dados-57-04-0969-gf05.jpg]
Gráfico 5 Taxa Anual de Crescimento dos Repasses do PAB Fixo e da Produção
Ambulatorial de Atendimento Básico (prestador municipal) (1999-2006)
[/img/revistas/dados/v57n4//0011-5258-dados-57-04-0969-gf06.jpg]
Gráfico 6 Taxa Anual de Crescimento dos Repasses do PAB Variável – PSF, do
Número de Famílias Atendidas pelo Programa e do Número de Visitas Efetuadas
(1999-2006)Fonte: SIOPS e SIASUS/DATASUS. Valores deflacionados pelo IPCA/
IBGE.
Nos dois casos, as transferências cresceram nos anos iniciais por conta da
ampliação da oferta da atenção básica de saúde e do PSF pelos municípios, pois
a perspectiva de uma fonte adicional e estável de recursos para a oferta da
saúde forneceu incentivos necessários para a adesão dos municípios. Nos
primeiros anos de implantação dos programas, quando a adesão dos municípios
precisava ser efetivada, as transferências de recursos federais cresceram em
proporção superior à produção municipal de serviços de saúde. Ajustificativa se
deve ao esforço necessário para conquistar a "cooperação" dos municípios, o que
exige repasses iniciais mais generosos, visando estimular a adesão dos governos
municipais mediante as transferências condicionadas à oferta dos programas, nos
moldes definidos pelo governo federal.
Nos anos seguintes, observou-se que o crescimento real dos repasses ficou
abaixo (no caso do PAB fixo) ou apenas acompanhou (no caso do PAB variável -
PSF) a expansão da oferta de ações da saúde. Ajustificativa está na ausência de
correção adequada dos valores per capita que norteiam as transferências do PAB,
consequentemente, os recursos federais não aumentaram no mesmo ritmo. De acordo
com os dados de Solla etal.,o valor per capita do PAB fixo ficou estagnado até
2003, quando "o Ministério da Saúde estabeleceu uma estratégia de correção
progressiva, aumentando o PAB fixo, com seu valor mínimo saindo de R$ 10,00
para R$ 13,00" (2007:497).
De acordo com Vazquez_(2012), o valor per capita do PAB fixo foi ficando
defasado em relação ao valor inicialmente praticado em 1998, pois se este
tivesse sido corrigido segundo o IPCA, em vez de R$ 17,00, o valor do PAB fixo
deveria ser de quase R$ 20,50 em 2009, para manter o poder de compra de 1998. O
valor do incentivo para as equipes do PSF também sofreu correção inferior à
inflação, já que deveria ser superior a R$ 9 mil mensais em 2009, enquanto o
valor vigente era de R$ 6 mil (modalidade 2).
O motivo para a ausência de correção dos valores do PAB se deve ao "impacto
financeiro desta decisão, pois o aumento destes valores implicaria aumento dos
recursos federais do SUS para municípios prestadores dos serviços de atenção
básica" (Vazquez,_2012:245). Logo, se os custos de oferta do programa cresceram
nestes anos - o que certamente aconteceu -, os valores repassados pelo governo
federal se tornaram cada vez mais insuficientes para cobrir a totalidade dos
custos do programa, passando a exigir uma contrapartida maior dos recursos
próprios municipais.
Em suma, quando o governo federal busca a adesão dos governos municipais, os
valores repassados cobrem uma parcela significativa dos custos, o que dá
incentivos para que os municípios implantem os programas selecionados. Os
repasses federais tendem a crescer bastante nos anos iniciais, pois refletem a
adesão em massa dos municípios. Porém, nos anos seguintes, após a implantação
dos programas na grande maioria dos municípios, os valores repassados pelo
governo federal não sofreram as devidas correções, reduzindo a participação
destas transferências no financiamento dos programas de atenção básica. Com
isso, são exigidas contrapartidas municipais maiores, pois os custos de oferta
dos programas crescem, bem como a pressão social para a continuidade e expansão
da cobertura destes programas.
Ainda em relação à expansão de oferta descentralizada, a Tabela_1 fornece a
quantidade de procedimentos ambulatoriais de atenção básica à saúde prestados
pela rede municipal em 1998 e 2006, bem como o número de visitas efetuadas e de
famílias atendidas pelo PSF/PACS, sendo que todas estas informações estão
desagregadas por UF. A unidade de análise será os municípios agrupados por
estado, para os quais também será apurada a variação percentual dos indicadores
selecionados no período 1998-2006.
Tabela 1 Crescimento da Produção Ambulatorial (Atenção Básica), Número de
Visitas e Famílias Atendidas pelo PSF. Período 1998-2006 (Quantidades
Registradas nos Dois Anos e Variação Percentual)
Produção Ambulatorial Número de Visitas Famílias Atendidas
UF Quantidade Quantidade Variação em Quantidade Quantidade Variação em Quantidade Quantidade Variação em %
1998 2006 1998 2006 1998 2006
BR 705.220.667 1.144.841.932 62,34 76.804.466 327.538.861 326,46 81.953.167 313.023.355 281,95
AC 768.610 3.622.336 371,28 291.787 1.565.019 436,36 345.770 982.852 184,25
AL 17.149.143 24.721.117 44,15 3.664.268 8.058.743 119,93 3.793.371 6.604.994 74,12
AM 2.587.183 13.703.643 429,67 86.240 6.977.257 7.990,51 54.260 5.116.680 9.329,93
AP 1.150.910 2.648.420 130,12 257.937 1.439.756 458,18 190.775 847.660 344,32
BA 34.368.893 90.480.269 163,26 8.651.739 33.736.143 289,93 8.189.430 31.501.440 284,66
CE 27.640.803 50.903.409 84,16 6.931.748 19.170.289 176,56 7.080.823 18.802.618 165,54
ES 9.257.364 27.103.373 192,78 195.850 7.660.337 3.811,33 590.929 6.883.015 1.064,78
GO 23.315.791 39.458.596 69,24 2.256.747 11.208.231 396,65 3.020.815 10.999.898 264,14
MA 20.630.779 50.062.908 142,66 7.028.878 20.552.240 192,40 6.483.305 15.170.038 133,99
MG 114.407.715 130.206.970 13,81 1.757.731 39.448.748 2.144,30 2.234.027 38.006.109 1.601,24
MS 9.790.795 18.267.817 86,58 905.238 5.171.823 471,32 937.196 5.407.889 477,03
MT 18.213.787 20.285.304 11,37 1.195.462 5.675.225 374,73 1.336.874 6.128.627 358,43
PA 18.043.831 49.885.684 176,47 7.679.408 15.329.751 99,62 5.909.989 13.201.339 123,37
PB 12.898.195 22.675.510 75,80 5.586.092 9.553.706 71,03 5.539.898 10.305.332 86,02
PE 38.807.952 52.408.765 35,05 10.243.664 21.774.215 112,56 11.385.331 22.490.200 97,54
PI 11.759.122 16.076.609 36,72 4.451.161 8.316.496 86,84 3.928.505 8.268.671 110,48
PR 67.160.572 78.933.478 17,53 1.823.670 17.774.240 874,64 3.261.257 20.032.368 514,25
RJ 54.556.160 76.062.985 39,42 300.850 13.741.925 4.467,70 549.797 13.812.052 2.412,21
RN 13.586.635 22.853.307 68,20 4.498.139 8.634.906 91,97 5.134.040 7.853.898 52,98
RO 7.197.812 9.112.894 26,61 1.832.082 2.933.482 60,12 2.408.435 2.622.671 8,90
RR 464.620 2.824.656 507,95 5.890 869.954 14.670,02 7.209 765.821 10.523,12
RS 23.370.618 39.607.933 69,48 2.112.908 9.961.115 371,44 4.467.585 14.002.348 213,42
SC 25.698.821 40.092.231 56,01 152.814 13.735.142 8.888,14 241.917 15.109.165 6.145,60
SE 8.689.001 15.072.429 73,47 3.174.306 6.914.803 117,84 2.953.736 4.989.320 68,92
SP 137.367.303 236.837.419 72,41 454.345 33.135.123 7.192,94 636.369 29.289.164 4.502,54
TO 6.338.252 10.933.870 72,51 1.265.512 4.200.192 231,90 1.271.524 3.829.186 201,15
Fonte: SIASUS/DATASUS.
Em primeiro lugar, deve-se destacar que a produção ambulatorial municipal
cresceu 62,3%, o número de visitas saltou 324,5% e a quantidade de famílias
atendidas pelo PSF aumentou em 282%, considerando a oferta descentralizada
total. Estes números evidenciam a forte expansão das ações de atenção básica de
saúde prestadas pelos municípios. Para explicar as diferenças entre as UFs, é
importante notar que onde ocorreu crescimento em proporção bastante superior à
média nacional os programas de atenção básica à saúde tinham baixa cobertura ou
não eram prestados pelos municípios. Portanto, uma variação percentual muito
alta pode ser explicada por um patamar inicial bastante baixo. Prova disso são
os números observados nos estados do Acre, Amazonas e Roraima em relação à
produção ambulatorial, cuja variação percentual superou 350% e que, sem dúvida,
está relacionada ao baixo patamar inicial da quantidade de procedimentos
prestados pelos municípios destes estados. Em seguida, aparecem cinco UFs nas
quais a produção ambulatorial municipal cresceu entre 100% e 200%: Pará, Amapá,
Maranhão, Bahia e Espírito Santo. Em relação aos programas PSF e PACS, a Tabela
1também demonstra um aumento percentual do número de famílias cobertas e da
quantidade de visitas efetuadas no período 1998 a 2006. Deve-se destacar que
houve crescimento da cobertura, com mais famílias acompanhadas pelo programa, e
também aumento do número de visitas por família, já que a quantidade de visitas
cresceu em proporção superior à expansão das famílias atendidas.
Os maiores saltos ocorreram nos municípios do Amazonas, de Roraima, de São
Paulo e de Santa Catarina. A justificativa para os elevados percentuais é a
mesma: o patamar inicial era bastante baixo, o que explica o forte crescimento
na participação relativa dos seus municípios no total de famílias atendidas
pelo PSF/PACS em 2006, em comparação com o ano inicial (1998). Por outro lado,
todos os estados da região Nordeste (exceto a Bahia) tiveram crescimento abaixo
da média nacional, o que também ocorreu para o conjunto dos municípios de
Rondônia, Pará e Acre, onde a cobertura inicial era maior.
Em suma, a forte expansão das ações de atenção básica em todo o território
nacional demonstra o sucesso da estratégia de regulação federal sobre o
financiamento e a gestão descentralizada da política de saúde em estimular a
ampliação da oferta da atenção básica pelos municípios, sendo que esta expansão
foi financiada, principalmente, pelo crescimento dos gastos municipais,
conforme já demonstrado anteriormente. Resta saber se as novas regras
introduzidas, especialmente em relação ao financiamento da política, também
foram capazes de reduzir as desigualdades horizontais no plano nacional. O
Gráfico_7 mostra o coeficiente de Gini calculado para cada exercício do
período7.
[/img/revistas/dados/v57n4//0011-5258-dados-57-04-0969-gf07.jpg]
Gráfico 7 Coeficiente de Gini do Gasto em Saúde Total e Desagregado por Origem
dos Recursos (2000-2006)Fonte: SIOPS/DATASUS.
Nota-se que a justificativa para a queda na desigualdade em relação ao gasto
per capita aplicado por cada município está na redução das diferenças em
relação ao gasto próprio, como também em função de uma distribuição mais
equânime das transferências do SUS.
No primeiro caso, a queda da desigualdade está relacionada com a regulação
federal sobre as decisões de gasto municipal, resultante da introdução da
vinculação das receitas municipais ao financiamento da saúde. Nota-se que a
queda do coeficiente de Gini do gasto próprio em saúde sofreu forte inflexão
para baixo nos anos de implantação da vinculação (especialmente, até 2003),
pois com a ampliação gradual do percentual mínimo destinado à saúde, elevou-se
o patamar de gasto daqueles municípios que aplicavam um percentual inferior. Ao
mesmo tempo, o percentual mínimo também pode ter servido como referência para
os municípios como um todo, apesar da ausência de impedimentos aos governantes
de destinar parcelas maiores dos seus orçamentos à saúde. Dessa forma, as
desigualdades no gasto municipal em saúde passam a ser mais explicadas pelas
diferenças na capacidade fiscal de cada município (quanto aos recursos
disponíveis) do que pela decisão de gasto dos governantes, condicionada pela
regulação federal.
Em relação às transferências do SUS, também foi possível notar uma acentuada
queda da desigualdade na distribuição destes recursos entre os municípios
brasileiros em função dos critérios redistributivos que norteiam estes
repasses. De um lado, as transferências do PAB fixo são definidas através de um
valor per capita, com uma pequena variação de acordo com as características dos
municípios. Do outro, as transferências condicionadas do PAB variável dependem
da adesão e da expansão da oferta municipal dos programas definidos como
prioritários. Neste sentido, como a oferta como um todo se expandiu, as
diferenças dos repasses diminuíram, explicando a queda do coeficiente de Gini
em relação ao gasto em saúde financiado com recursos das transferências SUS.
Por último, deve-se ressaltar que a queda na desigualdade no gasto total em
saúde foi maior que a redução das desigualdades observada nas fontes de
recursos (próprios e SUS) separadamente, isto é, o coeficiente de Gini no gasto
total (com as duas fontes agregadas) foi menor em todos os anos analisados, em
comparação com os índices observados com as fontes de recursos desagregadas.
Isto se deve ao fato de as duas fontes serem complementares: os municípios que
recebem mais recursos das transferências do SUS são aqueles com menor
capacidade de gasto próprio por habitante, ambas se complementam e colaboram
para reduzir a desigualdade horizontal no gasto em saúde como um todo.
Em suma, conclui-se que:
* 1) A regulação federal na área da saúde resultou em aumento do gasto
municipal em saúde com recursos próprios, em função dos efeitos da
vinculação dos recursos destas esferas imposta pela EC 29. Já as
transferências federais do SUS contribuíram menos com a expansão do
gasto, pois apesar do aumento real observado, seria possível uma
ampliação maior dos gastos federais, uma vez que não houve correção
adequada dos valores de referência para os repasses.
* 2) Os resultados revelam que houve ampliação da cobertura da atenção
básica, cujos procedimentos são executados localmente, mas com diretrizes
definidas centralmente, estabelecendo, assim, um padrão nacional de
atuação descentralizada da política.
* 3) A estratégia de regulação também foi capaz de reduzir as desigualdades
horizontais no financiamento da saúde, pois estabeleceu um patamar mínimo
de gasto próprio e condicionou repasses adicionais à ampliação da oferta
municipal das ações e serviços de saúde.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Após a análise das alterações no desenho das políticas e do funcionamento dos
mecanismos de regulação federal, é possível concluir que as reformas
institucionais resultaram na ampliação do gasto e da oferta municipal das
políticas de educação e saúde e na redução das desigualdades horizontais no
financiamento destas políticas.
Para alcançar estes resultados, foi preciso obter a adesão dos governantes
municipais para que eles assumissem a oferta das políticas, sob diretrizes
definidas centralmente. Era necessário fornecer incentivos corretos que
contemplassem os interesses dos entes subnacionais e que fossem adequados ao
legado da política em questão, considerando a distribuição de competências
original, as responsabilidades de cada esfera em relação ao financiamento e a
existência de regras anteriores em vigor.
As descentralizações do ensino fundamental e da atenção básica de saúde, já
previstas na Constituição de 1988, só foram efetivamente concretizadas após as
reformas implementadas na segunda metade dos anos 1990. A partir de diferentes
mecanismos jurídico-institucionais utilizados de acordo com as especificidades
das políticas, as reformas promoveram mudanças nas regras de financiamento das
políticas, visando condicionar os repasses à oferta dos programas definidos
como prioritários, cujas diretrizes são definidas centralmente nas
pastasministeriais responsáveis por cada política setorial. A partir de então,
os governos municipais puderam contar com uma fonte adicional e segura de
recursos, que estaria disponível apenas se os governantes optassem por assumir
a oferta dos programas selecionados e nos moldes definidos pelo governo
federal, estabelecendo um processo de descentralização regulada e um padrão
nacional de execução local das políticas reguladas.
Na política de educação, os resultados obtidos após a introdução do Fundef
foram: o forte crescimento inicial dasmatrículas; a municipalização da oferta
deste nível de ensino; a correção das desigualdades intraestaduais, já que o
valor aluno/ano repassado por cada fundo estadual independe da capacidade
contributiva de cada esfera de governo; e, por fim, as desigualdades
horizontais no plano nacional (interestaduais) – em relação ao valor por aluno/
ano disponível para o investimento emeducação (receitas vinculadas à MDE) –
seriam muito maiores caso o Fundef não vigorasse, apesar do limitado papel da
União no financiamento do fundo, em função do baixo valor mínimo nacional
definido.
Na política de saúde, a vinculação de receitas e a normatização das
transferências federais condicionadas à oferta de ações de atenção básica e de
programas específicos resultaram em um crescimento significativo na produção
ambulatorial dos sistemas municipais de saúde e a expansão da oferta do PSF em
todo o território nacional; no aumento do gasto total em saúde, puxado por uma
expansão mais forte dos gastos próprios dos governos municipais; e, por último,
houve uma forte diminuição das desigualdades horizontais no financiamento da
saúde, em função da redução das diferenças no gasto próprio em saúde, como
também em função de uma distribuição mais equânime das transferências do SUS.
Contudo, os recursos transferidos aos municípios – pelo Fundef ou via
transferências do SUS – devem ser complementados por outros recursos
provenientes do orçamento municipal, pois não cobrem integralmente os custos de
oferta dos serviços. A aplicação dos recursos próprios municipais se tornou
mais necessária à medida que os repasses federais – via complementação da União
ao Fundef e dos valores transferidos pelo PAB (fixo e variável) – perderam
importância relativa no financiamento das políticas de educação e saúde, uma
vez que o valor mínimo aluno/ano do Fundef, o valor per capita do PAB fixo e os
valores dos incentivos financeiros do PSF não foram reajustados adequadamente.
Para garantir a complementação de recursos próprios municipais, foram
instituídas (ou reafirmadas) vinculações das receitas disponíveis aos
municípios para o financiamento das políticas de educação e saúde, nos dois
casos através de Emendas Constitucionais.
1Em ambos os casos, as regras foram renovadas por novas regulações. O Fundef
foi substituído pelo Fundeb (Fundo de Manutenção e Desenvolvimento da Educação
Básica), que ampliou a cobertura para os demais níveis de ensino da Educação
Básica e montante de recursos vinculados ao novo fundo. Já o PAB foi renovado
pelo Pacto pela Saúde – 2006, editado pela Portaria no 399/2006, consolidando
os repasses federais aos municípios que assumissem a gestão da atenção básica à
saúde. Esta continuidade se deve ao caráter irreversível da regulamentação
destas políticas, pois apesar do término previsto inicialmente, não seria
possível simplesmente um retorno à situação anterior. A despeito disso, o
escopo deste artigo trata das primeiras regulações (Fundef e PAB), cujos
impactos no financiamento e na oferta destas políticas são maiores, o que
permite testar a eficácia destes mecanismos frente aos objetivos propostos
(ampliação do gasto, descentralização e redução das desigualdades). Será
analisado todo o período de vigência destes programas (1998-2006), sendo que no
caso da saúde, há ainda a vinculação de receitas dos governos subnacionais,
pela EC no 29, introduzida dentro do período analisado (em 2000).
2Inseridas em uma agenda política e em um debate teórico internacional sobre a
Reforma do Estado, estas reformas institucionais, também conhecidas como de
segunda geração, tinhamcomo objetivo aperfeiçoar a ação do Estado emelhorar a
eficácia e a eficiência das políticas sociais. No seu sentido mais amplo, esta
agenda de reformas visava construiruma nova regulação estatal sobre o mercado,
a partir da recuperação da capacidade regulatória do Estado, o que implica o
fortalecimento das instituições, com a definição de regras e incentivos
necessários para a cooperação entre os agentes econômicos nomercado e para uma
gestão pública mais adequada à condução do desenvolvimento (Kuczynski_e
Williamson,_2003; Stiglitz,_1998). Esta definição acima pode ser facilmente
adaptada para explicitar a importância das instituições para a coordenação
federativa no Brasil, pois elas ditam regras e colocam incentivos que
condiciona ma decisão dos governantes locais em direção a um comportamento
esperado, convergente às diretrizes da política econômica e da estratégia
social, ambas definidas centralmente.
3A complementação da União foi bastante residual, tendo em vista o baixo valor
mínimo estipulado pelo governo federal a cada ano (Vazquez,_2007). Diante
disso, a análise sobre a composição do fundo se concentrará nos recursos
oriundos das receitas dos estados e municípios vinculadas ao Fundef. Esta
participação da União será retomada quando forem analisados os efeitos dos
fundos sobre as desigualdades horizontais.
4Este valor é fictício, pois corresponde à média aritmética simples que
considera no numerador apenas as receitas vinculadas a MDE pela Constituição
(25%), e não o valor efetivamente aplicado, já que não existe consolidação
deste dado. No denominador, foram agregadas todas as matrículas municipais da
rede pública municipal, independente da etapa e da modalidade de ensino da
educação básica.
5No banco de dados Edudata Brasil, do Inep, as matrículas estão disponíveis
apenas a partir de 1999. Como os recursos são orientados pelo censo do ano
anterior, só foi possível iniciar a análise no ano 2000. Outro fator importante
que justifica a exclusão dos anos de 1998 e 1999 da análise é a dificuldade
inicial dos municípios em classificar corretamente o saldo de recursos
recebidos pelo Fundef no sistema de coleta de dados da base Finbra (STN). A
partir do terceiro ano de vigência do fundo, tais erros são significativamente
reduzidos e, consequentemente, não afetama análise realizada neste estudo.
6O período analisado neste artigo é, portanto, anterior à regulamentação da EC
no 29. De acordo com Marques_e_Mendes_(2005:167), a ausência de regulamentação
da EC 29 impediu o aumento de recursos para a saúde, especialmente por parte da
União. Segundo cálculo dos autores, "a diferença entre o valor legal e o valor
aplicado, com base na interpretação do Ministério da Fazenda, somou R$ 1,8
bilhão nos três primeiros anos (2001, 2002 e 2003)". Antes da regulamentação,
Marques_e_Mendes_(2005)alertaram também para possíveis irregularidades
constantes na inclusão de despesas que não são da área de saúde para que o
patamar mínimo de gasto fosse alcançado.
7Diferentemente do financiamento da educação, cuja equalização se deu através
da redistribuição dos recursos entre governo estadual e municipais dentro de
cada UF (intraestadual), o financiamento da saúde prevê apenas o gasto com
recursos próprios de cada esfera e com recursos transferidos fundo a fundo
(transferências do SUS). Dessa forma, cada município terá um gasto per capita
diferente do outro, pois não há mecanismos de equalização estadual, como é o
caso da educação, quando o Fundef e Fundeb repassam um valor único por aluno/
ano dentro de cada estado. Para trabalhar com as informações do gasto
desagregadas por município, foi necessário retirar da análise o ano de 1999,
pois para este exercício estão disponíveis apenas dados agregados por UF. Estas
informações estão disponíveis em um sistema próprio de monitoramento dos
recursos aplicados pelos municípios (SIOPS/ DATASUS), no site http://
siops.datasus.gov.br/.