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Desempenho dos municípios paulistas: uma avaliação de eficiência da atenção básica à saúde

1. INTRODUÇÃO O Sistema Único de Saúde (SUS) é caracterizado por um sistema complexo de relações intergovernamentais. O governo federal estabelece normas e age como coordenador das ações dos entes federativos, buscando a concretização do atendimento universal, equitativo e integral ao cidadão. Os municípios são os principais provedores de serviços na área da saúde, com responsabilidades exclusivas quanto à subfunção atenção básica à saúde.

Como política setorial de governo, o SUS tem sido influenciado pelos esforços recentes de modernização da administração pública, tendo como um de seus pilares a disseminação dos princípios da administração pública gerencial, cujos focos são a gestão voltada para resultados e o uso eficiente dos recursos.

Nesse contexto, o programa aparece como o elemento integrador dos planos e orçamentos e como unidade de gestão das ações governamentais. Assim, a avaliação de desempenho quanto a efetividade, eficácia e eficiência dos programas governamentais ganha destaque.

Todavia, a determinação de parâmetros de avaliação pela controladoria na gestão pública não é uma tarefa simples, pois o tipo de controle aplicável às atividades do setor público depende de quatro critérios: ambiguidade dos objetivos, mensuração dos outputs, conhecimento dos efeitos das intervenções e repetição das atividades.

A avaliação de desempenho envolve dificuldades relacionadas à mensuração dos produtos diretos e, mormente, os finais dos programas governamentais, à avaliação da qualidade e ao relacionamento entre recursos orçamentários e efetividade. No caso específico da saúde, a determinação dos centros de inputs- outputs e sobre o que cada gestor público pode ser responsabilizado também se torna um problema, dado que existem interações entre os diversos sistemas de saúde (municipais, estaduais e federal), com a existência de fluxos de pacientes e recursos entre eles, de acordo com a capacidade de cada um de prestar serviços de média ou alta complexidades.

Para contornar essa última situação, optou-se por abordar a subfunção atenção básica à saúde, que é exclusiva de cada município e, assim, os gestores públicos podem ser responsabilizados pelo que acontece em seu território, desde que seja fruto de seu poder discricionário. Além disso, o foco foi nos outputsdiretos da produção em saúde, simplificando muitas das restrições ao processo de avaliação de desempenho e accountability, principalmente quanto à defasagem entre as ações e os seus resultados efetivos.

O orçamento é considerado um dos principais veículos do processo de planejamento, execução e controle. Todavia, a determinação de metas depende da conciliação entre os aspectos motivacionais e o planejamento realístico dos números do orçamento. São sugeridos dois princípios para resolver esse problema: remover a ênfase em metas fixas e presentes e substituí-las por padrões de desempenho por benchmark e ajustar as avaliações de desempenho para refletir a experiência de operação vigente e circunstâncias econômicas enfrentadas durante o período.

Nesse sentido, o objetivo neste estudo foi: construir uma metodologia de avaliação de desempenho dos municípios paulistas quanto à eficiência técnica na aplicação de recursos públicos nas ações de atenção básica à saúde e analisar a influência de variáveis não controláveis no processo de produção em tal área.

A avaliação comparativa de desempenho permite identificar os pontos fracos da gestão, assim como aqueles que servem como referência para outras jurisdições, concretizando uma das vantagens das estruturas federalistas, como é o caso do Brasil, o aprendizado pela diversidade de experiências. Neste trabalho, inova- se ao buscar usar o modelo DEA (Data Envelopment Analysis) em dois estágios para verificar a influência de variáveis não controláveis na produção de outputs diretos das ações da área da saúde, por exemplo, o percentual de população rural. Isso porque tais variáveis podem alterar as condições de produção do serviço público de saúde e, se não forem consideradas, a análise dos índices de eficiência pode apresentar viés.

Uma das principais dificuldades para aplicar a técnica é a seleção de variáveis representativas do modelo de produção em atenção básica à saúde dos municípios, ou seja, os recursos consumidos (inputs) e os produtos gerados (outputs) pelas entidades. Sendo assim, a metodologia sugerida ganha relevância pelas variáveis consideradas no modelo DEA, as quais foram escolhidas com base na teoria econômica sobre função de produção (base de avaliação dos programas sociais) e análise de eficiência, além de considerar as especificidades do sistema de saúde brasileiro. Adicionalmente, tratar de uma área tão complexa quanto a saúde e buscar avaliar a eficiência dos municípios lança luz sobre as possibilidades de transposição das abordagens tradicionais da controladoria, desenvolvidas para empresas, para organizações governamentais.

Espera-se que este artigo possa contribuir para a discussão sobre bases teórico-empíricas para a avaliação de desempenho no âmbito do setor público, o que pode favorecer o aumento do controle social sobre os gastos públicos, a melhoria dos serviços prestados e a redução de custos. Além disso, a metodologia, ora apresentada, pode ser uma alternativa para as entidades de controle externo, mormente tribunais de contas, realizarem auditoria operacional nos entes públicos sob sua jurisdição.

2. AVALIAÇÃO DE DESEMPENHO DE ENTIDADES DO SETOR PÚBLICO A controladoria é de difícil definição, podendo ser visualizada sob dois enfoques: como um órgão administrativo ou como uma área de conhecimento humano.

Borinelli (2006, p.105), após uma análise crítica das definições apresentadas nas literaturas brasileira e internacional, afirma que a "controladoria é um conjunto de conhecimentos que se constituem em bases teóricas e conceituais de ordens operacional, econômica, financeira e patrimonial, relativas ao controle do processo de gestão organizacional".

Chenhall (2007, p.164) menciona o uso, algumas vezes intercambiável, dos termos Management Accounting(MA),Management Accounting Systems(MAS),Management Control Systems(MCS) e Organizational Controls(OC). Para ele, MCS é um termo mais amplo, que abarca MAS e também inclui outros controles, tais como de pessoas ou grupos. Além disso, a definição de MCS "evoluiu para além daquela de simplesmente enfocar na provisão, mais formal, de informação quantificável financeiramente com o intuito de auxiliar a tomada de decisão gerencial para outra que compreende um escopo muito mais amplo de informação" (CHENHALL, 2007, p.165, tradução nossa).

Algumas atividades de controladoria são realizadas por várias ou todas as unidades organizacionais, na forma de processo, e outras podem ser exercidas por uma área formalmente constituída em uma organização, principalmente quando se trabalha em termos macro. Também a área de controladoria é responsável por consolidar as atividades realizadas de forma descentralizada (BORINELLI, 2006).

No setor público, por imposições constitucionais e legais, existem órgãos de controle, tanto interno quanto externo, que precisam lidar com o grande desafio de avaliar o desempenho daqueles que respondem pela aplicação dos recursos públicos, não apenas quanto à legalidade do gasto, mas principalmente em relação à sua qualidade. Os órgãos públicos de controle brasileiros têm vivido um processo de aprendizagem sobre a avaliação de desempenho no âmbito das diferentes políticas públicas em relação aos benefícios gerados à população e seus respectivos custos, o que não é possível fazer com o uso de abordagens tradicionais de controle gerencial para as empresas.

Conforme afirma Hofstede (1981, p.193), tais abordagens são, usualmente, insuficientes para muitas das atividades desenvolvidas por organizações públicas e não lucrativas. O grau de complexidade do tipo de controle a ser exercício depende de quatro critérios: não ambiguidade dos objetivos, mensuração dos outputs, conhecimento do efeito das intervenções e repetição das atividades. Quando um ou mais desses critérios não são satisfeitos, são exigidos sistemas mais complexos de controle.

Os objetivos podem ser ambíguos por causa dos conflitos de valores ou interesses entre aqueles que opinam sobre a atividade, da falta de conhecimento sobre como a atividade pode levar a um fim desejado e das rápidas mudanças ambientais que forçam o estabelecimento de novos objetivos ou tornam os existentes obsoletos (HOFSTEDE, 1981, p.194).

Os outputs são mensuráveis quando se pode quantificá-los. Entretanto, muitas atividades, tanto em organizações públicas quanto privadas, têm outputs que só podem ser definidos qualitativamente e em termos vagos. Nesses casos, somente os inputs podem ser mensurados. Por exemplo, a efetividade dos programas quando não se pode separar os impactos de cada um deles sobre o bem-estar da sociedade (HOFSTEDE, 1981, p.195).

Em relação ao conhecimento do efeito das intervenções, Hofstede (1981, p.195) salienta que o controle gerencial pressupõe que os esforços alocados para uma atividade podem ser redirecionados para outra se as metas não são alcançadas.

Contudo, isso implica que o gestor conheça como a intervenção produz a correção desejada, o que implica entender a tecnologia da atividade.

Por fim, a repetição periódica das atividades possibilita um efeito aprendizagem, o que se estende para mudança de configuração de elementos repetitivos, tais como em muitas atividades profissionais, por exemplo, medicina e odontologia. O orçamento corrente é tipicamente um processo repetitivo (HOFSTEDE, 1981, p.195).

O SUS usa diversos mecanismos para contornar o problema da ambiguidade de objetivos, tais como determinação de diretrizes pela União, realização de pactos entre os entes federados, incentivos à implementação de alguns tipos de estratégia de atenção e a existência dos conselhos de saúde, os quais são formados por profissionais, gestores e cidadãos.

Supondo a não ambiguidade dos objetivos, mesmo assim a organização das ações em programas de saúde não é uma tarefa fácil. É preciso identificar os produtos de cada ação e como e quanto esses produtos intermediários, em conjunto, irão contribuir para gerar modificações no estado de saúde da população, devendo ser analisadas as interferências mútuas entre os programas.

Hofstede (1981, p.202) ressalta o papel do orçamento como principal veículo de controle gerencial e o distingue em três categorias: investimentos, operacional para centros de input-outpute operacional para centros de input. Essas duas últimas também denominadas de centros de lucros ou de despesas, respectivamente. As restrições quanto à mensuração dos outputsdas atividades realizadas por entidades do setor público dificultam a definição de centros de inputs-outputs, fazendo com que o controle orçamentário tenha seu foco apenas no gasto, desconsiderando as realizações com a execução da despesa. Todavia, o movimento de transformação da administração pública burocrática para a gerencial enseja esforços no sentido de identificar o que se faz com a aplicação de recursos públicos, ou seja, que se identifiquem os produtos das ações governamentais e se trabalhe com centros de inputs-outputs.

Na nova abordagem da gestão pública, os programas são tratados como unidades de gestão, configurando-se como um centro de input-output. Contudo, outros tipos de centros de input-outputou input ' unidade de saúde, municípios, regiões de saúde, estados, União ' podem ser relevantes, o que vai depender do tipo de análise que se pretende fazer e do objeto de análise. Por exemplo, se o objetivo é controlar o limite legal de gastos municipais com a função saúde, os governos municipais são considerados centros de inputsna análise de desempenho.

Um centro de input-outputou inputconfigura-se, na verdade, em um centro de responsabilidade que, de acordo com Anthony e Govindarajan (2008, p.129), "existe para cumprir um ou mais propósitos, tidos como seus objetivos". Neste trabalho, o foco é avaliar os gestores públicos municipais como responsáveis pelo atendimento básico de saúde à população de sua jurisdição.

O orçamento público é um dos principais instrumentos do processo de gestão: planejamento, execução e controle. Assim como nos demais países, o orçamento público no Brasil orientou-se, inicialmente, pela necessidade de possibilitar aos órgãos de representação um controle político sobre o Executivo e a preocupação estava em manter o equilíbrio financeiro e evitar ao máximo a expansão dos gastos (GIACOMONI, 2000, p.64). Com a mudança de ênfase do orçamento público para planejamento e gerência, a avaliação de desempenho ganha destaque no contexto de aperfeiçoamento dos gastos públicos quanto à eficiência, à eficácia e à efetividade dos programas governamentais. De posse dos planos e orçamentos, dos parâmetros da avaliação e da mensuração dos resultados alcançados, é possível criar um juízo de valor e fazer julgamentos sobre as ações dos gestores em seus centros de responsabilidade e em determinado período de tempo.

Verbeeten (2008, p.430) elenca alguns propósitos das práticas de administração de desempenho: a definição de missões, objetivos e metas claros ajuda cada funcionário a entender o que a organização deseja e produz foco nas operações; os administradores públicos e políticos deveriam ser capazes de mostrar a finalidade do uso do dinheiro ao público (transparência / accountability) pela mensuração do desempenho no que diz respeito aos objetivos e metas; as organizações do setor público podem usar a mensuração do desempenho no processo de aprendizagem, a partir da identificação dos excessos da organização e dos aperfeiçoamentos necessários; e o sistema de avaliação de desempenho pode fornecer as bases para remuneração dos funcionários públicos.

Merchant e Otley (2007, p.791) afirmam que os sistemas de controle orientados para accountability buscam, antes de tudo, manter os indivíduos ou grupos de indivíduos responsáveis tanto por suas ações quanto por seus resultados ou aqueles que sua organização produz, sendo recompensados ou punidos de acordo com o desempenho da organização.

Merchant e Otley (2007, p.792) listam sete dos principais temas encontrados na literatura relativa à accountabilityna forma das seguintes perguntas: • O que faz uma medida de desempenho boa (ou conjunto de medidas)? • Por que os administradores geralmente são mantidos responsáveis por muito mais do que eles podem controlar? • Metas de desempenho são necessárias e, se sim, o que as torna boas? • O que se conhece sobre a escolha dos estilos de accountability? • Quais são as questões-chave do desenho do sistema de incentivo e o que se conhece sobre elas? • Como e por que os sistemas de controle diferem em diferentes cenários? • Como se pode reconhecer progresso, isto é, inovações positivas como distintas de modas passageiras? As respostas às três primeiras questões trazem alguns pontos de reflexão importantes para este trabalho e é sobre elas que se pretende discorrer.

Em relação à qualidade das medidas de desempenho, Merchant e Otley (2007, p.792) mencionam que parece existir uma concordância geral de que boas medidas devem refletir o progresso em direção ao alcance dos objetivos da organização.

A congruência da medida usada para fins de controle poderia ser julgada por sua correlação com o desempenho real da organização.

Ao tratar de organizações sem fins lucrativos, Merchant e Otley (2007, p.793) afirmam que o objetivo dessas entidades é cumprir uma missão e, assim, o desempenho financeiro é uma restrição. A mensuração dos inputsdo processo é relativamente fácil, mas a mensuração do desempenho é mais difícil, mesmo que exista um acordo entre os eleitores quanto aos objetivos da organização. Isso porque o espaço de tempo entre a ação e os resultados é, algumas vezes, muito longo e a qualidade dos serviços fornecidos é de difícil mensuração.

Quanto à responsabilidade dos gestores, o mais antigo princípio de controle consiste em as pessoas responderem somente pelo que elas podem controlar. Antes do período de mensuração, as organizações desenham estruturas de responsabilidades para alinhar medidas de desempenho com os níveis de autoridade dos gestores (MERCHANT e OTLEY, 2007, p.793).

Na prática, entretanto, observa-se que muitos, talvez a maioria, dos gestores são considerados responsáveis por fatores que não podem controlar. As duas principais causas são, em primeiro lugar, a difícil separação entre efeitos controláveis e não controláveis sobre a medida de desempenho e, em segundo, o desejo das organizações de que os gestores respondam às mudanças nos fatores não controláveis, ou seja, influenciem a medida de desempenho, mesmo que o fator seja não controlável. Se os gestores podem, materialmente, influenciar os efeitos de um fator sobre o desempenho, deveriam ser considerados responsáveis pelos efeitos daquele fator, independentemente de ser ou não controlável (MERCHANT e OTLEY, 2007, p.794).

Por fim, as reflexões sobre o estabelecimento de metas de desempenho passam pela discussão de como combinar os aspectos motivacionais das metas com os números do planejamento realístico do orçamento. Fraser e Hope (2003, apudMERCHANT e OTLEY, 2007, p.794) argumentam que muitos dos problemas experimentados pelas organizações, na tentativa de gerenciar seus procedimentos de controle orçamentário, originam-se do fato de o orçamento representar uma meta fixada (presente e imutável) em um mundo de mudança constante e incerteza.

A solução para muitos desses problemas seria adotar alguns novos princípios de controle. O primeiro deles seria remover a ênfase em metas fixas e presentes e substituí-las por padrões de desempenho por benchmark, o que permitiria a implementação do segundo, defensavelmente mais importante, princípio. Isto é, as avaliações de desempenho poderiam ser ajustadas para refletir a experiência de operação vigente e circunstâncias econômicas enfrentadas durante o período.

Como visto até agora, a avaliação de desempenho e accountabilitydo setor público, especificamente da área da saúde, envolve conhecer seus objetivos, a forma de funcionamento, a sistematização das informações em planos e orçamentos, as medidas de desempenho e os parâmetros da avaliação de desempenho. Neste trabalho, o foco está em avaliar a eficiência dos municípios paulistas na subfunção atenção básica, o que pressupõe conhecer o processo de produção de bens públicos.

3. PRODUÇÃO DE BENS PÚBLICOS De acordo com Cohen e Franco (2004, p.77), os conceitos utilizados em avaliação de projetos sociais, e aí se incluem os serviços de saúde, foram desenvolvidos pela economia e estão associados à função de produção que vincula recursos, insumos, processos e produtos.

Shah (2007, p.11), ao tratar de transferências intergovernamentais vinculadas à obtenção de resultados, menciona que o administrador público de um governo recebedor poderia examinar os diversos elementos de um programa a fim de determinar se os resultados seriam ou não alcançados, quais sejam: • inputs(recursos usados para produzir outputs), incluindo inputsintermediários; • outputs(quantidade e qualidade dos bens e serviços públicos produzidos e o acesso a eles); • outcomes (consequências de médio/longo prazo para os contribuintes/ consumidores da provisão dos serviços públicos ou grau de alcance dos objetivos do programa); • impacto (objetivos do programa ou consequências de longo prazo); • alcance (pessoas beneficiadas ou prejudicadas pelo programa).

Um exemplo da área de educação pode ser visualizado pela figura abaixo.

Cohen e Franco (2004, p.93), ao tratarem das saídas do processo de produção, destacam a distinção entre produtos, efeitos e impactos. Os efeitos são resultados da utilização dos produtos e o impacto, a consequência dos efeitos de um projeto, ou seja, o grau de consecução dos objetivos (estado desejado) em relação à população-meta.

Pelas abordagens de Cohen e Franco (2004) e Shah (2007), é possível perceber que, no processo de provisão de bens e serviços públicos, a dificuldade em mensurar os outputs surge de forma mais aguda do que na produção de bens privados. Bradford, Malt e Oates (1969) já haviam se preocupado com essa questão e buscaram esclarecê-la com o desenvolvimento de um modelo em que os outputs são separados entre diretos (Output-D) e de interesse final do cidadão (Output-C). Por exemplo, o produto final de um programa sentido por uma população não é o número de vacinas aplicadas, mas a redução da mortalidade infantil.

Combinações diferentes de inputs(Input-I) ' trabalho, capital, equipamentos etc. ' geram vetores de bens e serviços diretamente produzidos (Output-D), por exemplo, consultas médicas, exames laboratoriais e visitas dos agentes comunitários de saúde. Esses produtos diretos do sistema de saúde, em conjunto com certas variáveis ambientais ou exógenas, determinam o outputfinal (Output- C) sentido pela população, por exemplo, na redução da incidência de doenças cardiovasculares em um ambiente marcado por hábitos alimentares não salutares.

Com base no exposto anteriormente, as preferências dos indivíduos podem ser expressas como U = U (C,Z), em que o vetor Z representa o nível de provisão de outros bens públicos, além do Output-C, e da quantidade de bens privados consumidos pelo indivíduo. O Output-C, por sua vez, pode ser expresso como Ck = fk(D, E), com E representando um vetor de variáveis ambientais e fk uma função indicativa do grau do outputfinal sentido pelo indivíduo ao usufruir os Outputs-D produzidos no ambiente E (BRADFORD, MALT e OATES, 1969, p.187).

Conforme Bradford, Malt e Oates (1969, p.187), em termos dessas definições, faz sentido multiplicar o vetor D (bens e serviços diretamente produzidos) por algum escalar, mas não o vetor C(bens e serviços de interesse final do cidadão). Por exemplo, para prover o dobro de consultas médicas, podem ser necessárias duas vezes o número de médicos. Se o dobro de D exigir menos que o dobro de inputs, existirá economia de escala na provisão de outputsdiretos.

Todavia, não dá para falar no dobro de C, já que isso depende de outras variáveis ambientais, mas é possível examinar o custo de tornar C disponível para número maior de pessoas, havendo economia de escala, se, para atender o dobro de pessoas, não for preciso o dobro de inputs.As tendências nos custos dos dois tipos de outputspodem ser muito diferentes, haja vista que as mudanças ambientais na jurisdição podem aumentar mais rapidamente os custos de fornecer C do que os custos de prover o vetor D de outputsdiretos. Por exemplo, a presença de epidemias (E) pode tornar mais difícil a cura do paciente (C), demandando mais recursos para alcançar os objetivos de um programa de saúde, mesmo que os procedimentos de saúde se mantenham no mesmo patamar de custos.

Pela análise dos argumentos de Bradford, Malt e Oates (1969), é possível pensar em duas relações: inputse outputsdiretos e inputse outputsfinais. Um programa social pode exigir configurações diferentes em termos de ações e, consequentemente, produtos diretos, conforme as circunstâncias ambientais.

Portanto, haverá gastos diferentes para alcançar os objetivos relacionados ao bem-estar da população, mesmo que o custo em si dos produtos diretos de cada ação governamental não se altere. É importante observar que a ineficiência do gasto com outputsdiretos afeta o gasto com os outputsde interesse final do cidadão.

As variáveis ambientais ou exógenas poderiam também ser pensadas em termos da transformação de inputsem outputsdiretos. Assim, a função de produção poderia ser representada por D = f (I,W), em que D é a quantidade máxima de outputsdiretos obtidos, pelo vetor de inputs-Ie influenciada pelo vetor de variáveis ambientais ou exógenas W, com base em determinada tecnologia de produção.

Uma jurisdição pode fazer mais com menos recursos ou vice-versa, dependendo de suas condições ambientais ou das variáveis exógenas. Diferenças na densidade e composição demográfica e na distribuição da população por faixa etária, por exemplo, podem afetar o valor das despesas públicas para o fornecimento de padrões comparáveis de serviços públicos. Burkhead (1971, p.187) menciona que as comparações de desempenho podem ser prejudicadas pelas condições naturais de realização do serviço; por exemplo, o número de visitas diárias por um agente de saúde na zona urbana pode não ser comparável àquele das realizadas na zona rural.

4. DATA ENVELOPMENT ANALYSIS: MODELO EM DOIS ESTÁGIOS A teoria econômica da análise de eficiência é baseada no trabalho de Debreu (1951) e Koopmans (1951) sobre análise de produtividade. Farrell (1957) aprofundou o estudo dos dois autores com o objetivo de definir uma medida simples de eficiência da firma que poderia englobar múltiplos inputs (COELLI, RAO e BATTESE, 1998, p.134).

Farrell (1957, p.254) dividiu a eficiência de uma firma em dois componentes: eficiência técnica e eficiência alocativa. A primeira reflete a habilidade de uma firma obter output máximo dado um conjunto de inputs, já a segunda refere- se à capacidade de a firma usar os inputs em proporção ótima, considerando seus preços e a tecnologia de produção. A combinação das duas medidas fornece a medida de eficiência econômica total, a qual reflete a capacidade de uma entidade obter máximos outputs ao menor custo.

O cálculo das medidas de eficiência pressupõe que a função de produção seja conhecida. Na prática, isso não acontece e ela precisa ser estimada a partir de uma amostra de dados com o uso de métodos paramétricos ou não paramétricos, sendo esse último o caso da Data Envelopment Analysis (DEA), termo usado primeiramente por Charnes, Cooper e Rhodes (1978), constituindo uma técnica de otimização, baseada em programação linear e projetada para estabelecer uma medida de eficiência relativa entre diferentes unidades tomadoras de decisão (Decision Making Units ' DMUs).

Os vários modelos de DEA baseiam-se na análise de eficiência das unidades tomadoras de decisão (DMUs) com múltiplos insumos (inputs) e produtos (outputs) e partem da ideia de construir uma fronteira de eficiência, em que as DMUs mais eficientes se situem sobre a superfície da fronteira, enquanto as menos eficientes se situem internamente abaixo da fronteira.

Os modelos DEA podem assumir retornos constantes de escala, ou seja, eficiência de escala, ou retornos variáveis de escala. Além disso, podem ter orientação para a maximização de outputsou minimização de inputs, dependendo de sob quais quantidades o administrador tem mais controle, inputou output.Como este trabalho trata do setor público de saúde e como se sabe que os burocratas ou políticos trabalham com um orçamento fixado, a orientação deve ser para os produtos, ou seja, com os insumos disponíveis, a entidade pública deve oferecer o máximo de produtos ou serviços possíveis dentro de certos padrões de qualidade.

O modelo DEA com orientação para outputse retorno variáveis de escala pode ser escrito como: [/img/revistas/rausp/v47n4/a09frm01.jpg] Sujeito a: [/img/revistas/rausp/v47n4/a09frm02.jpg] em que: θ= é um escalar eλé um vetor Nx1 de constantes. O valor deθserá o escore de eficiência orientado para outputda i-ésima unidade de tomada de decisão; θ= escore de eficiência relativo à DMU 0; n = número de unidades (Total de DMUs); s = número de outputs; r = número de inputs; Ixk= quantidade do input x para a DMU k; k=1,2,...,n; Oyk= quantidade do output y para a DMU k; k=1,2,...,n.

Essencialmente, a restrição [/img/revistas/rausp/v47n4/a09img01.jpg] assegura que uma DMU ineficiente será comparada somente a DMUs de tamanho similar. Isto é, o ponto projetado na fronteira será uma combinação convexa de DMUs observadas. Os pontos reportam-se a um segmento da fronteira (λi +λj = 1, em que i≠j).

O escore de eficiência é dado pela medida de Farrell (1957), 1 ≤θ<∞, eθ' 1 é o aumento proporcional em outputsque se poderia alcançar pela DMU, mantendo a quantidade de inputsconstante. Observa-se que 100/θ' medida de Shephard (1970) ' define o escore de eficiência que varia entre zero e 100%.

A mensuração de eficiência por meio da análise envoltória de dados gera informações úteis para o controle gerencial. Além de permitir uma análise comparativa do desempenho das DMUs a partir da captação das melhores práticas de produção, indica a quantidade de cada input consumido por uma DMU ineficiente, que poderia ser reduzida ou a quantidade de cada outputgerado que poderia ser aumentada, dependendo da orientação da análise.

No processo de transformação de inputsem outputs, como já ressaltado por Bradford, Malt e Oates (1969), existem variáveis ambientais ou exógenas que podem influenciar a eficiência de uma DMU e, portanto, deveriam ser consideradas na análise. Todavia, as variáveis exogenamente fixadas ou não controláveis, como o próprio nome sugere, não estão sob o controle dos gestores de uma DMU, no máximo eles podem administrar seus efeitos na eficiência.

Consequentemente, não faz sentido falar em redução de inputsnão controláveis ou aumento de outputsnão controláveis.

Diante desse problema, Banker e Morey (1986) buscaram estender os modelos DEA com o intuito de estimar as reduções possíveis nos inputscontroláveis ou discricionários pelo gestor de uma DMU, mantendo os inputsfixados exogenamente nos níveis correntes.

Uma alternativa para considerar as variáveis não controláveis nos modelos de avaliação de eficiência é usar o modelo DEA em dois estágios. No primeiro estágio, uma fronteira de produção é estimada a partir dos inputsdiscricionários e outputsde uma amostra de DMUs, sem considerar as variáveis não controláveis. No segundo estágio, os escores de eficiência são tomados como variável dependente em um modelo de regressão e as variáveis ambientais como variáveis independentes. Os sinais dos coeficientes dos termos da regressão indicam a direção da influência das variáveis não controláveis nos escores de eficiência e os testes de hipóteses padrão são usados para avaliar a força da relação. A regressão do segundo estágio também permite ajustar todos os escores de eficiência pelo uso dos coeficientes estimados em um ambiente comum.

Em um modelo orientado para outputs, a regressão mais simples envolve o índice de eficiênciaθe as variáveis não controláveis, destacadas aqui como zi: [/img/revistas/rausp/v47n4/a09frm06.jpg] Oβé um vetor de parâmetros empregados para captar a influência de z sobre o índice calculado na etapa anterior.

5. TRAJETÓRIA METODOLÓGICA 5.1. Censo de municípios paulistas A unidade de análise deste estudo foi o município, como responsável pela subfunção atenção básica à saúde. A população, portanto, foi composta pelos municípios do estado de São Paulo, escolhidos por causa da relevância da sua economia no Brasil e pela diversidade socioeconômica, como apontado pelo Índice Paulista de Responsabilidade Social, divulgado pela Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados ' SEADE (2008). O estudo foi realizado por meio de um censo dos municípios paulistas.

5.2. Escore de eficiência técnica Neste primeiro estágio, uma fronteira de produção foi estimada a partir do inputdiscricionário e dos outputsrelativos aos serviços de atenção básica à saúde prestados pelos municípios paulistas.

Como condição para receber recursos do Fundo Nacional de Saúde, os governos locais são obrigados a alimentar as bases de dados administradas pelo Ministério da Saúde, dentre elas: o SIA (Sistema de Informações Ambulatoriais), o SIAB (Sistema de Informações da Atenção Básica) e o SIOPS (Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde). O SIA contém informações sobre a produção ambulatorial de baixa, média e alta complexidades em termos de quantidades/valores aprovados e quantidades/valores apresentados. O SIAB possui dados gerados a partir do trabalho das Equipes de Saúde da Família (ESF) e Agentes Comunitários de Saúde (ACS). Já o SIOPS apresenta dados sobre receitas e despesas dos municípios na área de saúde e um conjunto de indicadores gerados a partir de tais informações.

Entre os 645 municípios paulistas, existem estruturas muito diferenciadas de sistemas de saúde e, consequentemente, dos tipos de serviços prestados. Além disso, diversas ações são de competência partilhada, envolvendo fluxo de recursos e pacientes entre municípios delimitados por uma região, macrorregião ou estado, conforme o grau de complexidade. Sendo assim, é preciso cuidado para que não se proceda a uma análise comparativa do desempenho de estruturas heterogêneas quanto ao processo de produção em saúde.

Nesse sentido, optou-se por comparar o desempenho dos municípios paulistas quanto à produção de outputsdiretos relativos à subfunção atenção básica à saúde. Isso porque a responsabilidade por essa subfunção é exclusiva de cada município, reduzindo as interdependências e complementaridades dos sistemas municipais de saúde e tornando possível a definição do município como um centro de input-output.

Para levantar e medir a eficiência relativa da aplicação de recursos na subfunção atenção básica à saúde pelos municípios paulistas, foi usada a Data Envelopment Analysis com orientação para a maximização de outputs, com o intuito de verificar o grau de reversão da função orçamento-output.Quanto ao rendimento de escala, análises preliminares indicaram que seria variável, o que foi seguido no restante dos procedimentos adotados.

Para os municípios paulistas, foi calculada uma função de custo composta de um insumo (input) e de seis produtos diretos referentes ao atendimento ambulatorial de atenção básica, ao PSF (Programa de Saúde da Família) e ao PACS (Programa de Agentes Comunitários de Saúde) (outputs 1 a 6), conforme pode ser visto no quadro_1.

Nessa fase, 35 municípios foram excluídos da análise por falta de dados sobre despesa com atenção básica e sete por apresentarem inconsistências nos dados sobre a produção ambulatorial em atenção básica. Ao todo, 42 observações foram eliminadas, o que representa 6,51% da população objeto de estudo.

Os escores de eficiência calculados pelo modelo DEA podem ser severamente influenciados pela presença de outliersnos dados, pois uma simples observação muito distante da média empurra a fronteira e, em consequência, diminui artificialmente a eficiência para o conjunto de DMUs como um todo e, assim, ocorre uma subestimação dos escores de eficiência. A base para a detecção de outliers, conforme proposto por Sousa e Stošić (2005), foi a medida leverage, termo emprestado da literatura sobre regressão linear e que indica a influência da remoção de uma dada DMU nos escores de eficiência das outras DMUs. Espera-se que os outlierse as DMUs com erros nos dados apresentem maior leveragedo que o leveragemédio global. Nos extremos, leverageigual a 0 (zero) significa que a remoção daquela DMU não tem efeito sobre os escores de eficiência das outras DMUs e leverageigual a 1 (um) indica que a remoção de determinada DMU provoca a eficiência de todas as outras, alterando os escores de zero para um.

Dez municípios foram considerados outliers. Analisando os dados de cada um dos municípios, individualmente, observou-se que quatro deles apresentavam um valor de despesa com atenção básica muito discrepante dos outros e, por isso, decidiu-se excluí-los da análise. Os outros seis municípios permaneceram no estudo, pois, como, aparentemente, não existiam problemas com os dados, eles poderiam servir como referência de boas práticas.

5.3. Variáveis não controláveis Neste segundo estágio da Data Envelopment Analysis, buscou-se identificar variáveis que interferem e em que direções o fazem no grau de reversão da função orçamento-output. Existem fatores que, supostamente, influenciam a obtenção do uso eficiente dos recursos públicos que os gestores da área da saúde, em curto prazo, não conseguem alterar, mas precisam estar atentos aos seus efeitos no desempenho de seus centros de responsabilidade.

Alguns desses fatores relacionam-se com as características populacionais. O maior percentual de população rural e/ou a menor densidade populacional podem tornar os custos da prestação de serviços em saúde mais altos por causa do maior esforço para chegar-se até a população, inclusive com perdas de economia de escala. Da mesma forma, um alto percentual da população na faixa etária acima de 60 anos pode representar altos custos de locomoção, ou do paciente até a unidade de saúde ou das equipes de saúde até a sua residência. Igualmente, vale perceber se a população na cauda inferior da faixa-etária ' 0 a 18 anos ' afeta os custos da prestação de serviços em atenção básica. As duas faixas etárias foram escolhidas de acordo com as tabelas utilizadas pelos planos de saúde.

Também se poderia pensar em como a organização dos estabelecimentos de saúde com maior capacidade de atendimento quanto ao volume de pessoas pode favorecer ou não o uso eficiente dos recursos públicos. Outro fator é o percentual de recursos próprios aplicados na função saúde que, por exigência legal, deve ser no mínimo de 15%. Talvez essa norma possa servir como incentivo para o gasto com desperdício, já que o governo local precisa atingir esse mínimo de qualquer maneira. Todavia, sabe-se que muitos municípios gastam além do mínimo, indicando a prioridade que dão à função saúde.

Sendo assim, fez-se a opção pelo uso da análise de regressão 'θi =β.zi +εi ≥ 1 ', na qual a variável dependente foi o escore de eficiência calculado no primeiro estágio e as variáveis independentes aquelas listadas no quadro_2.

Todas as variáveis são relativas ao ano de 2006, com exceção da IND 4, cujos dados disponíveis mais recentes são de 2005.

O termo de erro da regressão do segundo estágio do modelo DEA reflete os escores de eficiência de cada município paulista ajustado pelos efeitos dos inputs não controláveis. Para que esse termo indique as ineficiências ajustadas,θi, ele deve variar de 1→∞, contemplando, assim, a noção de fronteira. De acordo com Greene (1980, p.34), com o uso de mínimos quadrados ordinários (MQO), os parâmetros são consistentemente estimados, com exceção do intercepto. Contudo, o maior erro obtido por MQO pode ser usado como estimador consistente do intercepto. Assim, para cada DMU, somando-se ao erro da regressão o erro máximo, obteve-se o índice de eficiência ajustado, pois, com o deslocamento do intercepto, todos os erros passam a ter o sinal correto. A expressão para o escore de eficiência ajustadoθi é: [/img/revistas/rausp/v47n4/a09frm07.jpg]