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Competências psicossociais para a assistência domiciliar ENSAIO

Competências psicossociais para a assistência domiciliar

Psichosocial competence to home care

Competencias psicosociales para la asistencia domiciliaria

Vilanice Alves de Araújo PüschelI; Cilene Aparecida Costardi IdeII; Eliane Corrêa ChavesIII IEnfermeira. Professor Doutor do Departamento de Enfermagem Médico-Cirúrgica da Escola de Enfermagem da USP IIEnfermeira. Professor Doutor do Departamento de Enfermagem Médico-Cirúrgica da Escola de Enfermagem da USP IIIEnfermeira. Professor titular do Departamento de Enfermagem Médico-Cirúrgica da Escola de Enfermagem da USP

1. INTRODUÇÃO Prestar assistência no domicílio é uma realidade no nosso país(1). A assistência domiciliar (AD) é um atendimento multiprofissional ao indivíduo e à família, que acontece em cenários e contextos peculiares, que se configura enquanto elemento e produto de dinâmicas familiares e que pressupõe competências ampliadas para uma intervenção clínica e psicossocial, conforme demandas próprias, de modo a resgatar e a promover a saúde e a potência de vida, dentro das melhores expressões possíveis.

Em uma pesquisa sobre a AD realizada em 2002(1-3) verificou-se que o modelo de assistência, baseado no modelo clínico e hospitalar, continuava a privilegiar o atendimento do corpo doente, fracionado pelos diferentes profissionais que prestavam um atendimento pontual e procedimental, o que aparentemente limita a construção de uma prática que tem no enfoque multiprofissional, no reconhecimento do contexto domiciliar e na compreensão da dinâmica familiar, a complexidade de uma nova abordagem teórico-instrumental capaz de atribuir um novo sentido a um modelo assistencial em validação.

Nesse sentido, o desafio de propor perspectivas para a prática domiciliar abre nossas mentes para novas dimensões. Isso porque nos mostra que chegamos ao limite de um sistema teórico-metodológico e que, se mantivermos seus referenciais, não conseguiremos superá-lo, perpetuando, assim, uma transposição inadequada de clínica(4).

Cabe, portanto, o investimento em construções de sentido que mantenham um questionamento sistemático sobre a AD, além de propor sistemas que permitam ancorar a atuação, a reação e a interação das pessoas envolvidas na sua contínua produção e reprodução.

Os pressupostos do modelo clínico transposto para a AD vêm acompanhando o desenvolvimento da clínica. Estes têm sido tratados pelo menos desde o século XIXa, embora venham ganhando novos contornos na medida em que ciência, tecnologia, estrutura organizativa, políticas e dinâmicas de trabalho e saúde ampliam espaços e processos de intervenção assistencial, requerendo projetos avançados de ação e de reflexão.

Como a noção de especificidade da prática domiciliar pressupõe a necessidade de analisarmos o que ela é em relação a uma outra prática, cabe o investimento em construir, comparativamente, as bases teórico-metodológicas de um sistema capaz de sustentar novos gestos, novos conceitos, novas descrições, novas relações, novas ações, ampliando o sentido e a dinâmica da AD, tendo por referência o modelo clínico vigente, porém ampliando a dimensão de atenção ao indivíduo e à família, no contexto domiciliar, considerando a abordagem psicossocial.

No modelo clínico ou modelo biomédico definido por Capra, o corpo humano é considerado uma máquina que pode ser analisada em termos de suas peças; a doença é vista como um mau funcionamento dos mecanismos biológicos, que são estudados do ponto de vista da biologia celular e molecular; o papel dos médicos é intervir, física ou quimicamente, para consertar o defeito no funcionamento de um específico mecanismo enguiçado(5).

Para Seabra(6), o modelo cartesiano continua sendo a base estrutural de concepções decorrentes da fundamentação metodológico-mecanicista e da distinção radical corpo-mente, tendo como expressão um corpo biologizado e esvaziado, tanto da sua dimensão intrapsíquica quanto da interpessoal.

Propor um modelo psicossocialb para a assistência domiciliar pressupõe acreditar que "o ser humano tende a ser concebido como imerso em uma teia de significados que ele mesmo constrói no intercâmbio social"(7)e que "os significados das ações de um indivíduo não podem ser controlados pela própria ação à medida que dependem também do contexto das ações dos outros"(7). Além disso, crê-se que como todos os sujeitos encarnados, as categorias que se desenvolvem na trama evolutiva de nossa vida estão inextricavelmente ligadas à nossa experiência social e pessoal, às tecnologias cognitivas, sociais, físico- químicas, biológicas e comunicacionais com que convivemos. O desafio da contemporalidade relaciona-se com a riqueza de perspectivas e a quantidade de mundos possíveis com que convivemos, mas também exige que nos tornemos responsáveis pelo lugar a partir do qual escolhemos fazê-lo. O sujeito encarnado desfruta do poder da criatividade e da escolha, mas deve fazer-se responsável pelo mundo que co-criou(8).

O modelo psicossocial consiste em considerar a pessoa na sua multidimensionalidade, portanto amplia o sentido de saúde como uma experiência subjetiva que, conforme Capra(5), "é uma experiência de bem-estar resultante de um equilíbrio dinâmico que envolve os aspectos físico e psicológico do organismo, assim como suas interações com o meio ambiente natural e social. Há, portanto, uma concepção holística e ecológica do mundo, que não considera o universo uma máquina, mas um sistema vivo; essa nova concepção enfatiza a inter-relação e interdependência essenciais de todos os fenômenos e procura entender a natureza não só em termos de estruturas fundamentais, mas também em função de processos dinâmicos subjacentes".

As características dos modelos clínico e psicossocial são sintetizadas no quadro_1 (página seguinte) e mostradas didaticamente separadas, embora estes modelos sejam indissociáveisc.

Considerando que o profissional na prática domiciliar se insere no contexto do indivíduo e da família, há necessidade de desenvolver competências ampliadas, para além das clínicas, que já são de seu domínio. Um dos objetivos da tese de Püschel(4) consistiu em propor referenciais teóricos para um modelo de atenção voltado para a assistência domiciliar, considerando a abordagem psicossocial.

Nesse sentido, tendo como objeto de estudo o desenvolvimento de competências psicossociais para a AD, que se baseiam nos referenciais do modelo psicossocial, que permite, portanto, ampliar o olhar sobre a dinâmica do indivíduo e da família, utilizando-se da relação empática e da construção de vínculos como condição que possibilita a participação conjunta na escolha dos problemas a serem trabalhados para a melhor recuperação possível, é que se busca, nesse artigo, apresentar as competências psicossociais do profissional que presta assistência no domicílio.

2. COMPETÊNCIAS PSICOSSOCIAIS PARA A ASSISTÊNCIA DOMICILIAR A competência a ser construída pelos profissionais que atuam no domicílio tem por base a definição dada por Perrenoud(9)como uma "capacidade de mobilizar diversos recursos cognitivos para enfrentar um tipo de situações". Segundo tal autor, essa definição insiste em quatro aspectos: 1) As competências não são elas mesmas saberes, savoir-faire ou atitudes, mas mobilizam, integram e orquestram tais recursos; 2) Essa mobilização só é pertinente em situação, sendo cada situação singular, mesmo que se possa tratá-la em analogia com outras, já encontradas. 3) O exercício da competência passa por operações mentais complexas, subentendidas por esquemas de pensamento;4) As competências profissionais constroem-se, em formação, mas também ao sabor da navegação diária de um professor, de uma situação de trabalho à outra(9).

Além disso, menciona também que uma competência equivale a evocar três elementos complementares: os tipos de situações das quais dá um certo domínio"; os recursos que mobiliza, os conhecimentos teóricos ou metodológicos, as atitudes, o savoir-faire e as competências mais específicas, os esquemas motores, os esquemas de percepção, de avaliação, de antecipação e de decisão; e a natureza dos esquemas de pensamento que permitem a solicitação, a mobilização e a orquestração dos recursos pertinentes em situação complexa e em tempo real (9).

As competências a serem desenvolvidas para a AD estão relacionadas à aprendizagem de conceitos, de procedimentos e de atitudes. Para a aprendizagem de conceitos, Zaballa menciona que trata-se de atividades complexas que provocam um verdadeiro processo de elaboração e construçãopessoal do conceito.

Atividades experimentais que favoreçam que os novos conteúdos de aprendizagem se relacionem substantivamente com os conhecimentos prévios; atividades que promovam uma forte atividade mental que favoreça estas relações; atividades que outorguem significado e funcionalidade aos novos conceitos e princípios; atividades que suponham um desafio ajustado às possibilidades reais etc. Trata- se sempre de atividades que favoreçam a compreensão do conceito a fim de utilizá-lo para a interpretação ou o conhecimento de situações, ou para a construção de outras idéias(10).

Os aprendizagem de conteúdos procedimentais "referem-se a uma atuação, de característica ordenada e que se destina à consecução de uma meta"(11:77).

Trabalhar os procedimentos significa revelar a capacidade, no profissional, de saber fazer, de saber agir de maneira eficaz(11).

A aprendizagem de conteúdos atitudinais, por sua vez, supõe um conhecimento e uma reflexão sobre os possíveis modelos, uma análise e uma avaliação das normas, uma apropriação e elaboração do conteúdo, que implica a análise dos fatores positivos e negativos, uma tomada de posição, um envolvimento afetivo e uma revisão e avaliação da própria atuação(10).

Atuar no domicílio exige conhecimento (clínico e psicossocial), habilidades para compreender o contexto e saber agir eficazmente às situações que surgem no âmbito do domicílio que é particular a cada pessoa doente e família e que, portanto, não são passíveis de generalizações. Além de exigir atitudes profissionais compatíveis para se obter as melhores respostas possíveis à intervenção proposta e conjuntamente acordada entre a pessoa doente, familiar (es) e profissional (ais). Conhecimento, habilidades e atitudes são aspectos importantes em todas as esferas de atuação profissional, sendo que na AD o componente cognitivo (conhecimentos e crenças), afetivo (sentimentos e preferências) e de conduta (ações manifestas e declarações de intenções) determinam, muitas vezes, o sucesso ou não do programa implementado no domicílio. Assim, são apresentadas, a seguir, as competências gerais e específicas assim como as necessárias para a proposição de intervenções psicossociais.

As competências gerais que devem ser desenvolvidas pelo profissional que atua na AD(4) são: - Buscar sintonia com os referenciais que dão sustentação à abordagem psicossocial; - Construir competências que são comuns a toda e qualquer empresa que presta a AD e específicas, o que é o diferencial de cada uma das empresas; - Promover estratégias de articulação do processo de trabalho em grupo (representações, momentos e investimentos específicos, critérios e esquemas de avaliação da assistência e resultados alcançados); - Realizar reuniões clínicas para atingir a equalização e a avaliação das ações.

As competências atitudinais/relacionais que o profissional da AD deve desenvolver foram elaboradas baseando-se em Greco e King(12)e são assim descritas: - Assertividade, flexibilidade, respeito pelo direito de escolha do paciente, curiosidade e consciência de si próprio como ser humano são qualidades pessoais importantes; - Consideração de que o profissional é o hóspede e a pessoa doente/família fixa as regras; - Habilidade na entrevista para obter compreensão completa dos problemas, das possíveis soluções e dos recursos disponíveis; - Sensibilidade cultural, de modo a reconhecer a bagagem étnica e cultural da pessoa doente/família, para que possa obter uma participação mais efetiva do outro e com a melhor resposta possível à intervenção negociada; - Compreensão da própria bagagem cultural e dos seus próprios preconceitos, ou seja, um autoconhecimento para distanciar-se de uma posição crítica de forma a não atrapalhar o vínculo com o outro; - Flexibilidade no estabelecimento de limites. Esses limites são ligados a questões culturais. Por exemplo, se a hospitalidade estiver ligada a compartilhar a comida, o profissional deve reconhecer isso e uma recusa nesse ato pode representar uma afronta; - Adaptação dos cuidados às necessidades do indivíduo e seu habitat; - A avaliação do atendimento deve incluir questões de segurança para o indivíduo/família e para o profissional; - Pouco controle dos profissionais de AD sobre o ambiente. É essencial estabelecer a confiança na visita inicial de avaliação na casa da pessoa doente e de seus familiares; - A confiança torna-se parte vital do relacionamento entre o profissional e o indivíduo/família. Devem trabalhar juntos para resolver problemas e conquistar objetivos.

No que se relaciona à confiança, Greco e King(12) citando Wendt, especificam alguns métodos para estabelecer e construir a confiança junto a pacientes sob atendimento domiciliar: - Cultivar a confiança no primeiro contato; - Estabelecer credibilidade com a pessoa doente e seus familiares; - Usar uma abordagem empática e isenta de críticas; - Preservar a privacidade da pessoa doente; - Esperar um comportamento de teste da pessoa doente e de seus familiares - Aprender a confiar na pessoa doente; - Perseverar com o relacionamento entre profissional e pessoa doente, demonstrando compromisso com tal pessoa, apesar de não adesão ao tratamento ou, por outro lado, resistência.

A empatia é definida como habilidade cognitivo-afetiva de integração, agregando a capacidade de discriminar chaves afetivas no outro, assumir a perspectiva do outro (sempre na condição de outro), respondendo afetivamente ao seu sofrimento, transmitindo entendimento de tal maneira que este se sinta verdadeiramente compreendido e acolhido". A forma mais elaborada de empatizar promove: maior entendimento na interação, intensificação do afeto, alívio da angústia da outra pessoa (com possíveis mudanças na condução dos seus problemas), tornando o empatizador mais aceito e com auto-estima elevada"(13).

Além das competências gerais e relacionais, é de fundamental importância ampliar a competência clínica e psicossocialdo profissional de modo a(4): Fazer um julgamento clínico e psicossocial considerando o contexto; Estabelecer parceria (pessoa doente/família/equipe de saúde) nas condutas, através do contrato terapêutico; Proporcionar a tomada de decisão; Estabelecer o sentido da evolução, considerando a ampliação do foco de viver, o delineamento das descompensações e a melhor resposta possível; Considerar a melhor resposta possível no que se relaciona ao autocuidado, à superação de visões deturpadas, à ampliação dos focos interativos e à ressignificação de laços e vínculos.

O Contrato Terapêutico constitui-se elemento de suma importância no modelo psicossocial de abordagem ao indivíduo e à família, que para nós significa um acordo formal entre as partes (profissional, pessoa doente e família), no sentido de explicitar direitos, deveres e responsabilidades frente a um programa assistencial em implementação no domicílio.

Esse Contrato Terapêutico tem algumas etapas a serem cumpridas, quais sejam: - Partir da avaliação clínica e psicossocial, assim como do julgamento (da própria pessoa e do profissional); - Promover a conciliação de prioridades; - Planejar conjuntamente, elegendo o foco, as ações, as estratégias, o tempo, os papéis, os critérios de avaliação (de ação e de resposta); - Implementar as ações conjuntamente acordadas; - Avaliar as ações e as respostas; - Propor novas intervenções (se necessário).

Além disso, baseando-se em Helm(14), são descritos alguns aspectos importantes que devem ser considerados pelos profissionais de AD ao se propor uma intervenção: - A ênfase dada não somente à doença, mas aos pontos fortes tanto dos indivíduos quanto da família, assim como aos recursos disponíveis; - A colaboração dos familiares; - A definição do relacionamento entre aquele que busca ajuda e aquele que a oferece como uma parceria que pressupõe uma responsabilidade conjunta; - A oportunidade para que as famílias façam perguntas, expressem sentimentos; - A responsabilidade dos indivíduos por suas próprias ações dentro do sistema familiar; - A compreensão, a predição e a obtenção de algum controle dos fenômenos que estão sendo observados. Esses fatos observáveis são mais importantes que as razões para a ocorrência do comportamento problemático; - A tentativa de distinguir pensamento e sentimento nos membros da família, ou seja, o uso da expressão "Eu sinto que..." ao invés de "Eu penso que...".

Considerar que a fusão entre pensamento e sentimento representa um fraco funcionamento familiar. É importante fazer a diferenciação entre o si mesmo e o"nós"; - A consideração de que a triangulação é um processo emocional que ocorre quando há relacionamentos com dificuldades. Os triângulos estabilizam-se diante da manutenção do status quo,evitando tensão, conflito ou conversas sobre áreas emocionais sensíveis.

Identificando esses aspectos, o profissional deve, então, intervir de modo a (14): - Identificar os ciclos viciosos defeedback positivo que mantém o triângulo em funcionamento; - Dar-se conta das triangulações cruciais em uma família e manter distância emocional suficiente para observar; - Encorajar a pessoa a identificar a situação e assumir seu papel. Quando um indivíduo assume o controle e muda seu papel em uma triangulação, todo o sistema muda; - Ficar atento para não fazer parte do triângulo. Se isso ocorrer, sentirá pena, raiva, desejo de corrigir o comportamento; - Considerar que não pode mudar os membros da família. A mudança só é possível quando é gerada dentro do próprio indivíduo; - Estimular os membros a assumir a responsabilidade eles mesmos, não tentando mudar o outro; - Estabelecer limites ou abrir limites extremamente rígidos.

A avaliação do profissional é fundamental pois fornece um diagnóstico da família, indicando a direção e os objetivos das intervenções_terapêuticas.

Desse modo, em síntese geral, o papel do profissional da saúde que atua na AD consiste em(4): - Implementar o Contrato Terapêutico; - Coordenar a distribuição das tarefas a serem realizadas; colocar limites; definir papéis e responsabilidades dos profissionais, dos membros familiares e da própria pessoa que está recebendo a AD; - Dar suporte, informações e orientações; - Manter distanciamento; - Promover expressão empática; - Ampliar espaços de saúde.

3. CONSIDERAÇÕES FINAIS A abordagem psicossocial passa a ser uma necessidade de todo o profissional que presta assistência no domicílio, de modo a apreender as expressões da pessoa e da família inserida no seu contexto de vida.

As competências e habilidades que os profissionais devem desenvolver ao atuar no domicílio, sejam as gerais, relacionais, clínicas e psicossociais, constituem-se na forma de ampliar o sentido do significado do cuidar que se dá em cada domicílio, para cada indivíduo e para cada família no seu contexto cultural, social, econômico, político. Sem desconsiderar o caráter estruturante e estruturado da prática, relativizando porém o seu poder, vale investir em processos de (re)significação, considerando o que menciona Smolka(15): a significação, como produção de signos e sentidos, é (resultante de) um trabalho coletivo em aberto, que implica, ao mesmo tempo, acordo mútuo, estabilização e diferença (inter-in-compreensão constitutiva). Há sempre algo possível/passível de ser comum, e há sempre heterogeneidade. As características do signo e da trama se (con)fundem. Nessa trama de relações, corpo e palavra são signos, que se destacam dentre outros. Mutuamente constitutivos, corpo e palavra significam (...) Pela produção do signo na relação com o outro, podemos compreender como as sensações e a sensibilidade se tornam significativas; como os movimentos se tornam gestos; como o corpo expressivo passa a significar a emergência da novidade do signo como instrumento psicológico que se produz na relação propiciada por determinadas condições materiais de produção afeta e transforma os organismos. Afetado e transformado pela sua própria produção, o organismo encontra-se redimensionado: não se reduz à esfera biológica, passa a funcionar na esfera do simbólico. O signo, produção humana, atua como elemento mediador (funciona entre, remete a), operador (faz com que seja), conversor (transforma) das relações sociais em funções mentais.(...) O signo, como aquilo que se produziu e estabilizou nas relações interpessoais, age, repercute, reverbera nos sujeitos. (...) Constituindo uma especificidade do humano - viabiliza modos de interação e de operação mental-, possibilita ao homem não apenas indicar mas nomear, deslocar e referir pela linguagem; e pela linguagem, orientar, planejar, (inter)regular as ações; conhecer o mundo; conhecer (se); tornar-se sujeito; objetivar e construir a realidade"(15).

Na síntese geral, considera-se que desenvolver competências psicossociais não é tarefa fácil, especialmente porque, de modo geral, a formação dos profissionais que atuam no domicílio, sempre privilegiou as bases do modelo clínico, o que dificulta, muitas vezes, identificar e/ou intervir numa situação que requer uma abordagem ampliada. Há necessidade de conhecer as bases conceituais do modelo psicossocial e buscar capacitação para lidar com as diferentes situações que acontecem no contexto domiciliar. Eis, portanto, um novo desafio profissional.