Erros de medicação em hospital universitário: tipo, causas, sugestões e
providências
PESQUISA/RESEARCH/INVESTIGACIÓN
Erros de medicação em hospital universitário: tipo, causas, sugestões e
providências
Errors of medication in a University Hospital: type, causes, suggestions and
actions
Errores de medicación en hospital universitario: tipos, causas, sugerencias y
providencias
Ana Elisa Bauer de Camargo SilvaI; Silvia Helena De Bortoli CassianiII
IEnfermeira. Professora Assistente da Faculdade de Enfermagem da Universidade
Federal de Goiás. Doutoranda do Programa Interunidades da Escola de Enfermagem/
Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo
IIEnfermeira. Professora Titular do Departamento de Enfermagem Geral e
Especializada da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto - Universidade de São
Paulo
E-mail do autor: anaelisa@terra.com.br
1 Introdução
Os medicamentos, há séculos, vêm sendo utilizados com a intenção de aliviar,
combater a dor ou curar doenças; no entanto, estudos, ao longo dos últimos
anos, têm evidenciado a presença de erros no tratamento medicamentoso recebido
pelos pacientes. Muitos desses erros podem não trazer conseqüências ou
complicações sérias aos pacientes, mas outros podem contribuir para aumentar
sua estadia hospitalar, deixar seqüelas ou até mesmo levá-los à morte(1-3).
Os erros de medicação são considerados eventos adversos ao medicamento
passíveis de prevenção, com possibilidade de ocorrer em um ou em vários
momentos dentro do processo de medicação, desde a prescrição até a
administração de medicamentos(4).
O National Coordinating Council For Medication Error Reporting And Prevention
(NCC MERP), uma corporação norte - americana fundada para disseminar
conhecimento, estimular relatos e prevenir erros, define erro de medicação
como:
Qualquer evento evitável que pode causar ou induzir ao uso
inapropriado de medicamento ou prejudicar o paciente enquanto o
medicamento está sob o controle do profissional de saúde, paciente ou
consumidor. Tais eventos podem estar relacionados à prática
profissional, produtos de cuidado de saúde, procedimentos, e
sistemas, incluindo prescrição; comunicação; etiquetação, embalagem e
nomenclatura; aviamento; dispensação; distribuição; administração;
educação; monitoramento e uso(5).
Este tipo de erro vem representando uma triste realidade para os pacientes,
profissionais e instituições hospitalares, pois suas conseqüências repercutem
nos indicadores de qualidade da assistência à saúde(6).
A preocupação com as ocorrências do erro de medicação intensificou-se a partir
da publicação do relatório do Institute of Medicine (EUA), intitulado To error
is human: building a safer health system, em novembro de 1999, que tem sido
referência para muitos estudos. Esse relatório apontou que das 33,6 milhões de
internações realizadas no ano de 1997, em hospitais dos EUA, por volta de
44.000 a 98.000 americanos morreram devido a problemas causados por erros
médicos, o que excede as mortes por veículos motorizados, câncer no seio e AIDS
(7). Os dados apontam uma média de 6,5 eventos adversos ao medicamento por 100
internações, dos quais 28% destes eventos poderiam ter sido prevenidos(8).
Os erros de medicação trazem também sérias conseqüências econômicas às
instituições de saúde. Estima-se um gasto de aproximadamente US$ 4.700 por
evento adverso de medicamento evitável ou por volta de US$ 2,8 milhões,
anualmente, em um hospital de ensino com 700 leitos(7, 9, 10).
Considerando que cerca de 30% dos danos durante a hospitalização, estão
associados a um erro de medicação, torna-se imprescindível a busca contínua por
ações que minimizem este risco(11) .
Estudos sobre a incidência de erros de medicação e a busca por maior segurança
no processo de distribuição e administração dos mesmos, nos EUA, tiveram início
na década de 50(12). Entretanto, no Brasil, somente na década de 90 é que
proliferaram estudos sobre o tema.
Os tipos de erros descritos tanto na literatura nacional como na internacional
são: erros de omissão; erros por dose extra; erros de via; erros de dosagem;
erros devido ao horário incorreto; erros com medicamentos deteriorados; erros
de prescrição; erros de distribuição; erros devido à incorreção na preparação
do medicamento; erros devido a técnicas incorretas na administração; erros na
administração de um medicamento não autorizado(1, 12,13).
Em estudo realizado, em dois hospitais terciários, o erro de dosagem foi o tipo
de erro mais comum (28%) no processo de prescrição(14).Outro estudo identificou
que os erros ocorreram mais freqüentemente nos processos de prescrição (56%) e
administração de medicamentos (34%)(8).
São várias as causas que podem levar a erros de medicação. Estas podem estar
relacionadas a fatores individuais como: falta de atenção, lapsos de memória,
deficiências da formação acadêmica, inexperiência, negligência, desatualização
quanto aos avanços tecnológicos e científicos(5,15).
No entanto, problemas no sistema de medicação, também podem ser considerados
como causa de um erro, quais sejam: iluminação inadequada, nível alto de
barulho, interrupções freqüentes, falta de treinamento e de profissionais,
políticas e procedimentos ineficientes ou mesmo problemas com os produtos
utilizados na medicação do paciente(5,15).
Portanto, o indivíduo raramente é a única causa, devendo-se considerar as
falhas detectadas como falhas do sistema(16).O sistema de medicação deve ser
estruturado para promover condições que auxiliem na minimização e prevenção dos
erros, implementando estratégias que auxiliem os profissionais a não errar. Uma
estratégia utilizada para prevenção dos erros de medicação é a mudança na
cultura da instituição, eliminando a punição e estimulando o relato dos erros
para transformá-los em aprendizado para todos e em práticas de melhoria para o
sistema(17,18).
A partir destas considerações este estudo teve como objetivo identificar e
analisar os erros de medicação a partir da opinião de uma amostra de
profissionais envolvidos no sistema.
2 Metodologia
Desenvolvemos um estudo do tipo survey exploratório em um hospital geral
universitário, escolhido por ser campo de estágio para vários centros
formadores de profissionais de saúde e por participar da rede nacional de
hospitais sentinela da Agência Nacional de Vigilância (ANVISA) para notificação
de queixas técnicas e efeitos adversos relacionados à produtos de saúde.
Para obtenção dos dados, escolhemos dois setores dentro do hospital, quais
sejam: a unidade de clínica médica e a farmácia hospitalar.
Selecionamos a primeira por possuir, em média, 70 leitos reservados a pacientes
portadores de doenças crônico-degenerativas que, usualmente, fazem uso de
grande e variada gama de medicamentos em seu tratamento. E a farmácia
hospitalar, por ser a responsável pela aquisição, estocagem, conservação,
controle, dispensação e distribuição dos medicamentos para todo o hospital.
Para obtenção dos dados realizamos entrevistas semi-estruturadas com os
profissionais que desempenhavam funções ligadas à medicação na unidade de
clínica médica e na farmácia hospitalar .
O objetivo foi obter opiniões sobre os tipos de erros mais freqüentes, as
causas da ocorrência desses erros, as providências tomadas, as falhas do
sistema e obter sugestões para prevenção dos erros de medicação.
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Médica e
Humana e Animal do hospital. E dos sujeitos obteve-se o consentimento livre e
informado.
3 Resultados e discussão
Realizamos as entrevistas com intuito de conhecer como os médicos, as equipes
de enfermagem e de farmácia percebem o sistema de medicação e os erros de
medicação.
Obtivemos um total de 40 entrevistas com profissionais dos três turnos de
trabalho, sendo: 12 médicos residentes; 4 enfermeiras supervisoras, 14 técnicos
de enfermagem e 2 auxiliares de enfermagem, somando 20 profissionais de
enfermagem. Entrevistamos, também, 3 farmacêuticos e 5 técnicos de farmácia,
totalizando 8 profissionais da equipe de farmácia.
Os médicos entrevistados corresponderam a 75% da população de residentes da
clínica médica; os profissionais de enfermagem corresponderam a 33,33% da
equipe de enfermagem e os profissionais da farmácia corresponderam a 42, 10% da
equipe de farmácia.
Os tipos de erros relacionados à medicação, citados pelos participantes, foram
os relacionados à prescrição de medicamentos com 29% dos resultados, seguidos
dos erros relacionados ao horário com 20,6% e ao preparo e administração dos
medicamentos com 13,6%.
Em relação aos erros de prescrição de medicamentos, identificamos que a maioria
das respostas partiu da equipe de enfermagem, sendo 23 entre as 45 respostas
obtidas, provavelmente porque este profissional é o que mais depende de uma
prescrição completa, correta e legível, para exercer suas atividades. Decidimos
analisar a categoria erros relacionados à prescrição sob dois aspectos: erros
ou inadequação da prescrição e dificuldade para compreensão de letra.
Em relação aos erros ou inadequação da prescrição, 34 (21,9%) respostas
referiam-se a problemas como dosagem, via, posologia, diluição, prescrição de
medicamento inadequado, fatores preocupantes, pois dessas prescrições dependem
os processos seguintes e o tratamento adequado do paciente.
A administração de medicamentos errada (36%) e em doses erradas (35,3%) têm
sido os tipos de erros mais freqüentes cometidos na medicação, e estes podem
ter sido cometidos já na prescrição de medicamentos(20).
As inadequações nas prescrições estão justificadas em 11 das 34 respostas,
tendo como causas as prescrições feitas por acadêmicos de medicina, pessoas
não-aptas a exercer essa atividade que, na maioria das vezes, copiam a
prescrição anterior, cometendo erros que poderão ser perpetuados. Apresentamos
a seguir relatos abordando o problema:
Aconteceu de ficarem 03 dias prescrevendo cabeceira elevada SC. Nem
presta atenção no que está fazendo, nem lê. É uma cópia, e às vezes
até uma cópia errada, porque sei lá uma insulina SC, cabeceira
elevada, emenda as duas faz uma só e nem pensa no que está escrevendo
(E).
O estagiário de medicina (interno) havia prescrito uma medicação
[...] na papeleta estava escrito: Aerosol: SF 0,9% e BITOC. Há alguns
dias técnicos circulavam o horário porque não sabiam o que era
BITOC....uma funcionária ficou com dúvida e procurou o interno que
havia prescrito [...] perguntou que medicamento era aquele e para que
servia, o interno disse que era BITOC e não sabia para que servia.
Então eles procuraram em prescrições anteriores (05 dias antes desse
dia) e acharam que era BEROTEC e não BITOC(TE).
Em estudo realizado em dois hospitais terciários, Brigham and Women's Hospital
e Massachusets General Hospital, durante seis meses no ano de 1993, mostraram
que erros de dosagem foram os mais comuns (28%), ocorrendo a maioria deles (50
de 95) no processo de prescrição(14).
Os médicos prescritores devem atualizar seus conhecimentos através de
literaturas, consultas aos farmacêuticos, consultas a outros médicos, como
também devem participar de programas de educação continuada para determinar uma
terapia medicamentosa adequada aos seus pacientes, principalmente em casos de
doenças ou em condições pouco comuns à sua prática(21).
Em relação aos problemas de compreensão de letra, obtivemos20% do total de 45
erros na prescrição, que pode estar relacionado à má grafia médica na
prescrição manual.
A seguir, estão algumas citações que esclarecem as dificuldades encontradas
pelos profissionais durante a leitura das prescrições: Letra ruim demais.
Médico escreve [...] tem que ser artista pra saber(TE). Assim, primeiro eles
acham que a gente é adivinho, porque as letras são uns garranchos e os
medicamentos, principalmente antibióticos, tem uns nomes muito idênticos,
cefalosolina cefalotina, você confunde mesmo. Aí é hora de ir medicação errada
(TF).
As prescrições de medicamentos são o início de uma cadeia de ações que levarão
o medicamento até o paciente, não podendo constituir um fator exarcebado para
erro ou potencial para erro de medicação. A prescrição de medicamentos em
sistema computadorizado, certamente, ocasionará um grande impacto na redução de
erros nos medicamentos. Mudar os sistemas pelos quais os medicamentos são
prescritos é uma significativa estratégia, capaz de reduzir o número de
injúrias relacionadas aos mesmos(11,22).
Em relação à categoria erros relacionados ao horário,estes corresponderam a
20,6% das respostas. Dentre 32 respostas, 17 (53,1%) referiam-se a atrasos na
dispensação e na demora da entrega do medicamento na unidade de internação pela
farmácia.
A seguir alguns depoimentos sobre o assunto: Ocorre geralmente de algumas
prescrições estarem assim: fazer Lasix às 10 e às 16 horas, mas às 10h a
medicação ainda não chegou. Então as das 10 fica sem fazer, e vai para o dia
seguinte(E). Atraso do medicamento porque a farmácia traz só às 15 horas. Para
não sair da rotina, atrasa o medicamento(TE).
Os erros relacionados ao preparo e administração de medicamentos apareceram em
13,6% dos relatos, dentre os quase destacamos: Cheguei de manhã, estava o soro
glicosado com o rótulo escrito nele à mão: soro fisiológico. Então foi
preparado errado(M). De medicação trocada. Ontem mesmo aconteceu com um
enfermeiro que deu uma medicação intradérmica sendo que era subcutânea. A
paciente disse que estava com dor, que estava doendo(TE).
Há três estratégias para minimizar erros no preparo e na administração da
medicação: cumprimento de políticas e procedimentos referentes ao preparo e à
administração; educação dos profissionais e melhora na comunicação(6).
Em relação aos procedimentos, deve-se seguir os cinco "certos": paciente certo,
horário de administração certo, dose certa, via de administração certa, e
medicamento certo; ler o rótulo do medicamento três vezes; esclarecer dúvidas
antes de prepará-los; identificar o medicamento preparado com o nome do
paciente, enfermaria/ leito, nome do medicamento e via de administração;
certificar-se da suspensão de medicamentos na prescrição médica e sobre
possíveis preparos para exames ou jejum, uso da pulseira de identificação do
paciente, assim como a identificação do leito(6).
Erros relacionados à dispensação foram citados por 12,9% dos entrevistados e se
referiram à falta e troca de medicamentos. Seguem alguns exemplos: Tem muitos
erros assim, às vezes troca medicamento, como esses dias mesmo [...] estava
prescrito Sulcafrate e foi mandado Sustrate [...] Às vezes o medicamento vem
errado, vem faltando dose. Às vezes está prescrito E V, vem VO(TE).[...] Esses
dias veio Cipro no lugar de Maxcef. Quando o medicamento é de 12/12, é pra
subir 02 comprimidos, só mandaram 01(AE).
Os erros mais comuns na dispensação de medicamentos envolvem doses ou formas
incorretas, que podem ocorrer devido a distrações ou problemas com o ambiente
de trabalho(15), problemas que foram também encontrados no hospital em estudo.
As respostas sobre as causas dos errosrelacionadas à medicação, apontaram a
falta de atenção como a principal causa para erro de medicação, sendo citada em
27,6% dos relatos, seguida das falhas individuais, com 19,7%. Estas somadas
representaram 47,4% das causas de erros.
Estudo referente a erros de medicação identificou que a falta de atenção e
lapsos de memória foram os responsáveis pelas causas de erros de medicação
sendo 11% na prescrição e 12% na administração de medicamentos(14). Muitos
estudos têm responsabilizado os médicos prescritores pela maioria dos erros de
medicação, e dois deles indicaram que os enganos ou lapsos foram as causas mais
freqüentes de erros (57%)(20,23).
O que chama a atenção é o fato de os profissionais culparem a si mesmos pelos
erros, deixando de lado a visão de que o sistema em que estão envolvidos pode
também colaborar para sua ocorrência.
Excesso de trabalho e falta de tempo foram a terceira causa dos erros
ocorridos, com 14,5% das respostas, e estes, possivelmente, podem ser motivos
que concorreram para falhas individuais e falta de atenção, tantas vezes
citados pelos profissionais.
Estudo desenvolvido na Inglaterra, por farmacêuticos, identificou como causas
de erros na prescrição fatores de risco, como: ambiente de trabalho, carga de
trabalho, prescrição realizada ou não para o seu paciente, comunicação entre os
membros da equipe, bem-estar físico e mental e ausência de conhecimento(23).
Os erros de medicação podem ser causados por falta de conhecimento, más
condições ambientais, materiais inadequados oferecidos ao profissional, ou por
problemas pessoais que podem levá-lo à distração. Abordagens pessoais
consideram que atos inseguros, como falta de atenção, negligência ou desvio de
conduta sejam algumas das causas de erros(24).
Vale salientar que os problemas administrativos e os detectados na organização
da unidade em estudo surgem como a quarta causa de erros de medicação. Os
fatores organizacionais que podem ser identificados como causas para os erros
de medicação são: treinamento inadequado, a baixa percepção da importância da
prescrição, a hierarquia na equipe médica e a ausência de autoconsciência dos
erros(23).
Quanto às providências administrativas tomadas nos casos de erros de medicação,
conhecidas pelos profissionais, identificamos que em 50% dos relatos, os
entrevistados mencionaram que a orientação e a advertência verbal ou escrita
foram as medidas administrativas mais utilizadas na ocorrência de erro de
medicação, seguidas de suspensão ou demissão, com 16,1% das respostas.
Constatamos que a maioria delas referia-se a medidas direcionadas aos
indivíduos que erraram e não para o sistema e para o desenvolvimento de
estratégias que visassem aproveitar esse erro e transformá-lo em aprendizado.
Na ocorrência de um erro de medicação, não é dada ênfase à educação e sim à
punição. Este fato, ao invés de ajudar a prevenir, faz com que cada vez menos
os erros sejam relatados, prejudicando o conhecimento de seus fatores de risco,
permitindo sua repetição uma vez que são subnotificados(25).
No que concerne àssugestões dos profissionais para prevenção dos erros de
medicaçãoidentificamos que 62,0% das sugestões foram direcionadas aos
profissionais, tendo alterações nas atitudes individuais recebido 28,3% das
respostas, seguidas da educação continuada com 15,2% e aumento da supervisão,
vigilância e punição com 10,9%.
Percebemos que mais uma vez o indivíduo foi responsabilizado pelo sucesso ou
insucesso da terapia medicamentosa.
As sugestões voltadas para o sistema de medicação corresponderam a 38% das
respostas, sendo a maior parte delas citadas pelos profissionais da farmácia,
tais como: informatização do sistema obteve 7,6% das respostas; reestruturação
da farmácia também 7,6%; melhorar comunicação e interação entre setores e
pessoas 5,4%; alterações no processo de prescrição de medicamentos e avaliação
no processo de dispensação também 5,4%.
Em um sistema que funciona nos moldes punitivos, é muito difícil que os
profissionais tenham coragem de relatar seus erros, e mesmo que o fizessem não
haveria ganhos para a instituição, pois eles não seriam utilizados para
mudanças nos processos ou para implementação de estratégias voltadas a
melhorias(26).
As opiniões obtidas sobre asfalhas no sistema de medicaçãoque estão
contribuindo para a ocorrência de erros, mostraram que as questões direcionadas
aos indivíduos foram as mais citadas, recebendo opiniões de 27% dos
entrevistados, associadas a problemas existentes nas etapas de prescrição
(15,9%) e dispensação de medicamentos (14,3%).
Através destes dados percebemos que os profissionais não possuem uma visão
sistêmica do problema, mas sim individualizada, cabendo a cada profissional
promover a segurança do paciente, uma vez que as falhas individuais apareceram
como falhas do sistema, em 27% dos depoimentos.
Este resultado mostrou-se coerente se considerarmos que, nas respostas
anteriores, as questões que envolvem o indivíduo também foram mencionadas com
destaque.
As instituições devem prover um sistema seguro de medicação que objetive
construir estratégias que irão auxiliar os profissionais na prevenção de erros,
através de medidas que tragam facilidades para ação de medicar e dificuldades
para as oportunidades de errar.
Para que práticas de segurança sejam discutidas e implementadas pela
organização é necessário que seus dirigentes assumam e desenvolvam uma cultura
de segurança voltada para o paciente e organizem uma equipe multidisciplinar
que lidere essas discussões, buscando analisar e avaliar cada processo
existente, em busca de melhorias.
4 Conclusões
Segundo a opinião dos profissionais os erros de medicação nesta instituição
ocorrem com mais freqüência no processo de prescrição de medicamentos, com
problemas referentes à sua legibilidade e à inadequação dos medicamentos
prescritos.
As falhas humanas como falta de atenção, falta de conhecimento, falta de
interesse e a pressa são consideradas a razão dos erros de medicação.
Parece não haver entre os profissionais a consciência de que o sistema de
medicação pode auxiliar na prevenção ou na ocorrência dos erros, dependendo de
como este está estruturado. Os profissionais concentram a visão dos erros nos
indivíduos, podendo este fato refletir a cultura transmitida por seus chefes e
pela própria instituição.
A instituição ao adotar medidas administrativas voltadas apenas para seus
profissionais pode estar provocando uma subnotificação dos erros e não
conseguindo visualizar os problemas existentes, conseqüentemente diminuindo
suas chances de desenvolver um trabalho de prevenção de erros.
Medidas como treinamento da sobre erros de medicação, adoção de relatórios de
ocorrência de erros sem conseqüentes punições aos envolvidos, implementação de
medidas administrativas voltadas ao planejamento do sistema de medicação e não
aos indivíduos, podem ser estratégias iniciais em busca de maior segurança para
o paciente.
