A enfermeira avaliando o cuidar do paciente em nutrição parenteral
PESQUISA
1 Observando o cuidar do paciente em nutrição parenteral
Observando pacientes em Nutrição Parenteral-NP, verificamos que estes estão
sempre mais fragilizados, necessitando ainda de maior atenção e intensificação
de cuidados especializados para a administração da terapia nutricional.
É comum observar alteração no comportamento durante a terapia, em que as
dificuldades enfrentadas pelo paciente ocasionadas pela terapia consistem
principalmente as relacionadas ao atendimento das suas necessidades básicas,
dada a presença contínua e duradoura do sistema de infusão, requerendo cuidado
e atenção na mobilização do corpo, limitando as pessoas na deambulação, higiene
e até mesmo na mobilização no próprio leito. As atividades antes realizadas
pelo próprio paciente passam a ser modificadas, limitadas e quase sempre
realizadas por um membro da equipe de Enfermagem.
O despertar para a temática deveu-se, principalmente, pela experiência em
testemunhar dificuldades relacionadas ao atendimento das necessidades
biológicas do cliente, como também ligadas ao desenvolvimento de ações co -
participativas junto a famílias e profissionais. Aqui vale a menção de que
estamos sempre convivendo com a escassez de profissionais na equipe de
enfermagem, de vez que, a distribuição do pessoal não segue a complexidade do
estado de saúde da clientela.
Portanto, a escolha em estudar a vivência da enfermeira avaliando o processo de
cuidar, tendo como objeto da pesquisa o cuidar do paciente em situações de NP,
decorre não somente da preocupação centrada nos conhecimentos técnicos e
científicos que as enfermeiras precisam ter para atuar nesta área
especializada. É conseqüência também, da preocupação em estudar o cuidar
praticado pela enfermeira e como avalia o processo de cuidar.
Sendo assim, procuraremos responder a interrogação que julgamos pertinente.
Como a enfermeira avalia o processo de cuidar paciente em NP enquanto
cuidadora?
O paciente em NP e o cuidado da enfermeira: possibilidade para o cuidar mais
humanizado?
A NP consiste em solução ou emulsão, composta basicamente de carboidratos,
aminoácidos, lipídios, vitaminas e minerais, estéril e apirogênica,
acondicionada em recipiente de vidro ou plástico, destinada à administração
intravenosa em pacientes desnutridos ou não, em regime hospitalar, ambulatorial
ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos , orgãos ou sistemas
(1).
A NP tem proporcionado a recuperação de pessoas em larga escala, no entanto,
para que seja realizada de forma adequada, faz-se necessário cuidados especiais
dos vários profissionais habilitados que, atuando em equipe, venham atender as
necessidades nutricionais do paciente, oferecendo possibilidades de
reabilitação no seu estado de saúde.
A enfermeira é responsável pela administração da solução nutritiva. A
administração da NP deve ser executada de forma a garantir ao paciente uma
terapia segura e que permita a máxima eficácia na utilização de materiais e
técnicas padronizadas(1).
Para a realização da terapia são necessários cuidados especiais, não somente
referentes a dimensão técnica, devendo sempre se fazer presente o cuidar
interativo, a atenção para o estado emocional do paciente, tendo em vista que
estes pacientes freqüentemente apresentam conflitos emocionais.
Dessa forma, elaboramos como objetivo desta pesquisa compreender a vivência da
enfermeira avaliando o processo de cuidar do paciente em NP enquanto cuidadora.
2 A perspectiva teórica do estudo: Interacionismo Simbólico
O Interacionismo Simbólico - IS é uma perspectiva da Psicologia Social, sendo
esta a única ciência social que retrata a ação do ser humano na relação com o
mundo, focaliza a natureza da interação, a dinâmica social entre as pessoas.
Teve origem no fim do século XIX com destaque para George Herbert Mead, que
como homem da ciência foi influenciado pelo pragmatismo filosófico e
behaviorismo(2).
O significado surge da interação de duas pessoas, ou seja, o significado que
uma coisa tem para uma pessoa cresce da forma pela qual as outras pessoas agem
em relação a ele com relação a essa coisa(3). O significado é formado dentro e
através de atividades definidoras das pessoas quando interagem.
O processo interpretativo é derivado do contexto de interação social. O que
ocorre é que a pessoa escolhe, checa, suspende, reagrupa e transforma o
significado à luz da situação como um processo formativo, no qual os
significados são usados e revisados como um instrumento para as diretrizes da
ação(3).
Com efeito, o gesto tem significado tanto para a pessoa que faz como para a
quem é dirigido. A interação simbólica, que envolve o processo de interpretação
da ação, procura compreender o significado da ação de cada outro(3).
3 A opção metodológica: Teoria Fundamentada nos Dados
A Teoria Fundamentada nos Dados - TFD - é um método de coleta e análise de
dados qualitativos na pesquisa, com a finalidade de compreender fenômenos
sociais e psicológicos, na geração de conhecimentos, em que, através da
descrição e explicação destes, constrói uma teoria.
Tem suas raízes nas Ciências sociais, especificamente na interação simbólica da
Psicologia Social e da Sociologia, sendo idealizada por dois sociólogos
americanos - Barney Glaser e Anselm Strauss - ao desenvolverem uma pesquisa
usando o IS, cujo objetivo é descobrir teorias, conceitos, hipóteses e
proposições extraídas dos dados coletados, a partir de análise sistematizada
para a construção de abstrações.
A TFD constitui-se dos estágios de coleta, codificação e análise dos dados,
seguido do input, imaginação e saturação dos indicadores. Em seguida, é nesta
transição que ocorre a escrita(4).
A aplicação da TFD e do IS buscará compreender a interação da enfermeira com
paciente, família e profissionais, vivenciando o processo de cuidar, a partir
dos significados, interpretações e construção de atitudes.
4 Realizando a pesquisa
Foi realizado em unidades de internação de hospital municipal da Cidade de
Fortaleza. O Hospital, de grande porte e especializado em trauma, possui dez
unidades de internação, com capacidade em torno de 30-40 leitos, distribuídos
em enfermarias.
O estudo foi desenvolvido em duas unidades de internação de Cirurgia Geral,
pelo fato de que, ali se concentram os pacientes submetidos à terapia de
nutrição parenteral. Cada unidade constitui-se de 30 (trinta) leitos.
Fizeram parte do estudo 10 (dez) enfermeiras de unidades de Internação de
Cirurgia Geral, onde estas vivenciam a prática em cuidar do paciente em
nutrição parenteral.
Estas foram determinadas pelo processo de amostragem teórica, preconizado na
TFD em que os dados alcançaram o nível de consistência. Este nível de
consistência foi atingido quando havia entrevistado dez enfermeiras.
5 Coletando os dados
A coleta dos dados foi realizada no período de abril a dezembro de 2001.
Inicialmente, para a entrada no campo, realizamos as medidas necessárias e
recomendadas pelo Comitê de Ética para Pesquisa com seres humanos. Para tanto,
utilizamos o Termo de Consentimento concedido pela Comissão de Ética em
Pesquisa da Universidade, em que cada enfermeira fez a sua autorização formal
assinando o documento.
Os dados foram coletados através de observações participantes e entrevistas
semi-estruturadas. De começo, passamos a realizar apenas a observação
participante, ficando as entrevistas para a fase em que já haviam dados
suficientes de conhecimento do contexto das unidades, bem como maior interação
com as enfermeiras. Realizamos observações participante em 17 encontros com
enfermeiras e em diversas situações que estavam vivenciando o processo de
cuidar e sendo cuidadora do paciente em nutrição parenteral. As observações
foram registradas em diário de campo.
As entrevistas foram gravadas, não tendo havido rejeição por parte das
enfermeiras. Foram realizadas segundo agendamento e escolha do horário e local
mais apropriado por parte destas.
Inicialmente entrevistamos o primeiro grupo amostral composto por três
enfermeiras, o segundo grupo foi constituído por cinco enfermeiras e o terceiro
por duas.
Assim sendo, passávamos a manter um diálogo, inicialmente com perguntas bem
abrangentes, em que solicitava à enfermeira assim: fale sobre a sua experiência
em vivenciar o cuidar do paciente em nutrição parenteral? Quais dificuldades
que você enfrenta? Como você se relaciona com o paciente e acompanhante? Como
está sendo a atuação dos profissionais? Como este paciente vem sendo cuidado
pela enfermeira?
6 Interpretação dos dados
Sabe-se que na TFD, a análise acontece à medida que os dados são coletados, e
assim realizamos estas etapas de forma simultânea.
Primeiramente realizamos o registro dos dados, seguindo-se da codificação
aberta para proceder à organização dos mesmos. À medida que os dados iam sendo
codificados, estes começavam a apresentar afinidades no sentido e passavam a
fazer agrupamento em categorias e subcategorias e, por fim, em componentes.
Cada categoria ia recebendo um nome que representava os conceitos agrupados. No
entanto, cada vez que ia ao campo, que passava a integrar o material mais
recente, estas iam sendo modificadas, iam sendo subdivididas e até mesmo iam
tomando um novo sentido.
Esta etapa é denominada de codificação axial, que consiste em um conjunto de
procedimentos pelos quais os dados são rearranjados depois da codificação
aberta, fazendo conexões entre as categorias. É um processo complexo de
pensamento dedutivo e indutivo envolvendo várias fases(5).
7 Avaliando o cuidar do paciente em nutrição parenteral enquanto cuidadora
O fenômeno Avaliando o processo de cuidar do paciente em nutrição parenteral
enquanto cuidadoramostra a enfermeira avaliando o processo de cuidar quando
vivencia as diversas situações em cuidar do paciente em nutrição parenteral. A
cada situação enfrentada, a enfermeira interage consigo mesma, com
profissionais, pacientes e familiares, e, a partir dos significados que surgem
para ela, passa a construir atitudes para lidar com as dificuldades encontradas
no processo de trabalhos da unidade de internação.
As categorias que compõem este fenômeno estão relacionadas às dimensões
Percebendo-se cuidadora, Avaliando o contexto para lidar com as dificuldades
existentes, Repensando o cuidar.
Percebendo-se cuidadora é a Dimensão 1 do fenômeno. A enfermeira, ao assumir o
cuidar no seu período de trabalho, traz consigo toda a experiência praticada no
seu dia-a-dia e sabendo que realizando o cuidado mediante as implicações que
vivencia e o compromisso que assume no cuidar do paciente em NP, percebe-se
sendo cuidadora e passa a avaliar o estado de saúde do paciente e a eficiência
da terapia de nutrição parenteral, para tomar as diversas atitudes para cuidar
do paciente. Assim sendo, ao passar a enfrentar as situações do cuidar,
interage consigo mesma e, dependendo do domínio de cada situação, sente-se
segura ou insegura diante do cuidar do paciente em nutrição parenteral que foi
assumido. Portanto, são categorias desta Dimensão: Avaliando o paciente em
situação de nutrição parenteral, Sentindo-se segura e Sentindo-se insegura.
Avaliando o paciente em situação de nutrição parenteral,aenfermeira percebe a
situação do paciente, o estado de saúde em que se encontra, a eficiência da
terapia na sua condição de saúde. Compõem esta categoria as subcategorias:
Avaliando o estado de saúde do paciente e Avaliando a terapia de NP.
Avaliando o estado de saúde do paciente em nutrição parenteralsignifica a
enfermeira traçando a sua linha de ação quando observa a evolução do paciente,
o estado de saúde, se tem melhorado, quando se agrava, os cuidados que têm sido
realizados, pensa e reflete sobre os cuidados que o paciente necessitando
fazendo as suas definições do estado de saúde do paciente.
Eu chego, eu vejo que aquele paciente tá fazendo uso de nutrição parenteral;
ele vai ter que ser diferenciado. Então eu tenho que observar como é que tá o
acesso do paciente, se tá direitinho, o curativo, se tá tudo [...] tenho que
olhar o balanço anterior, se realmente foi infundido aquele valor "x", se tá
respondendo, se o paciente tá melhorando.
Avaliando a terapia de nutrição parenteral,a enfermeira se sente confiante em
reconhecer a terapia como eficaz e que tem a experiência, afirmando o sucesso
de muitos pacientes que se encontravam com estado de saúde comprometido antes
da NP. Dando o seu parecer, afirma que para isso acontecer, é necessário que a
nutrição parenteral seja iniciada a tempo e com critério.
Eu já conheço esses pacientes, eu já trabalho com eles há bastante tempo assim
então eu conheço ...paciente que demora muito tempo sabe [...] esse paciente
faz uma evolução que tem condição de ir prá cirurgia, de se sair bem, e
geralmente paciente ficam bem.
Sentindo-se seguracorresponde situações que a enfermeira sente-se capacitada e
confiante para lidar com o paciente em NP a partir do conhecimento que tem,
mostrando-se assim com segurança ao atender as necessidades do paciente e tomar
atitudes necessárias para que o cuidar seja realizado.
É um paciente que tem que ter muita assistência, muito cuidado, principalmente
porque a gente sabe que o cateter tá inserido numa subclávia no átrio direito
né, pode haver uma endocardite uma sepse, você tem que ter muito cuidado.
Sentindo -se inseguramediante o cuidado que tem que realizar junto ao paciente
em NP envolve situações com as quais a enfermeira se depara tendo dúvidas e
desconhecimento em alguns aspectos da terapia. Parecem ser dúvidas simples, mas
que, ao admitir e revelar, demonstra sua fragilidade como pessoa e profissional
que reafirma a sua postura, seguridade de enfermeira.
Também eu não sei, não sei nem qual exame que deve ser solicitado prá saber se
aquela quantidade tá sendo realmente o suficiente prá nutrição do paciente
[...] a alimentação parenteral porque, porque ele não pode se alimentar de
enteral oral? Por que os pacientes quando entram em nutrição parenteral passam
a ficar assustados? Por que hein?
Avaliando o contexto para lidar com as dificuldades,a Dimensão 2 emergiu a
partir das situações de dificuldades enfrentadas pela enfermeira passando a
avaliar tais situações. São categorias desta dimensão: Avaliando o hospital,
Avaliando a atuação dos profissionais, e Avaliando o cuidar da enfermeira.
Avaliando o hospital,a enfermeira observa as boas condições do hospital,
inclusive por oferecer à população a terapia de NP, terapia que nem todo
hospital tem recursos para manter. No entanto percebe as falhas e passa a lidar
com tais situações de acordo com os recursos disponíveis e possibilidades que
estão ao seu alcance, passando a manipular tais situações e construir atitudes.
Às vezes realmente é porque não tem, então quebra não por conta do
profissional, é por conta do sistema do hospital, é porque tá faltando isso,
aquilo, não é porque a gente.
Isto faz sentir - se impotente, tendo que agir de acordo com as situações
encontradas. Denuncia as conseqüências para o paciente e atribui a
responsabilidade de ordem administrativa do hospital.
Quanto as falhas na escala das enfermeiras e como considera a própria
enfermeira da unidade a forma como esta escala e administrada. O julgamento
refere-se à continuidade do cuidado sendo dificultada pela grande rotatividade
de enfermeiras na unidade para o serviço noturno, inclusive enfermeiras de
outras unidades.
O pior é que os enfermeiros que estão vindo para cá são de todas as unidades e
não ficam os mesmos [...] é muito difícil a continuidade.
Avaliando a atuação dos profissionais a enfermeira verifica a importância do
trabalho em equipe. Mesmo reconhecendo o esforço de muitos profissionais em
fazer corretamente a terapia, aponta as falhas no desempenho destes e, diante
destas, forma a sua opinião crítica em busca da interação dos profissionais.
Compõe esta categoria a subcategoria Percebendo as falhas dos profissionais que
consiste as situações quando forma a sua opinião critica em busca da atuação e
interação dos profissionais, tendo o conhecimento de que a equipe
multiprofissioanl deve atuar junto ao paciente.
Sente a falta de que a equipe especializada atualizada atuando com interação
junto ao paciente em mutirão parenteral.
Eu acho que deveria ter uma equipe especializada que deveria estar acompanhando
também, avaliando também junto com a gente o paciente [...] a equipe
multiprofissional [...] mas uma equipe que realmente se envolvesse com aquele
tipo de tratamento né, tem toda a equipe que estar junto do paciente pra
entender.
Avaliando o cuidar da enfermeira surge a partir da auto - interação da
enfermeira mediante as dificuldades encontradas em que passa a construir suas
estratégias de ação, fazendo constantes comparações da forma como age com as
atitudes das demais colegas. Avalia e conduz a avaliação para os conceitos de
sendo bom, tendo falhas e tendo que melhorar. Compõem esta categoria as
subcategorias: Sendo bom, Tendo falhas e Tendo que melhorar.
Sendo bom significa a enfermeira sentindo-se satisfeita com o cuidar das
enfermeiras, quando percebe o paciente em nutrição parenteral sendo bem
cuidado.
sempre é um paciente que tem uma boa continuidade de cuidado, o cuidar é bem
feito, existe uma preocupação do enfermeiro para prestar essa assistência, eu
acho que tem compromisso.
Tendo falhas no cuidado das enfermeiras da unidade de internação é como avalia
a enfermeira, que embora sentindo-se receosa para apontar as falhas, faz a sua
reflexão observando que a enfermeira se detém com a burocracia enquanto o
paciente está necessitando do cuidado direto. A qualidade do cuidar, eu acho
que às vezes escorrega, tá entendendo? Não tem assim a oportunidade de ficar
assim direto com o paciente né, o paciente grave né, que necessita.
Tendo que melhorarsignifica a enfermeira sentindo-se convencida de que o
cuidar/cuidado tem que melhorar, não somente na dimensão de realizar o
procedimento, fazer o cuidado técnico, de gerenciar o cuidar/cuidado, mas numa
dimensão maior, de interagir com o paciente. Para tanto, a enfermeira
seguramente afirma que isto só será possível a partir da interação entre as
próprias enfermeiras.
Eu acho que deveria haver mais humanização na assistência [...] no cuidado
[...] a gente se preocupa muito em só manusear a bomba [... ]. Eu acho que a
gente tem que melhorar um pouco também [...].
Quando a enfermeira define que o cuidar/cuidado precisa ser melhorado, são
estas definições manipuladas e modificadas através dessa interpretação que
levam a lidar com tais dificuldades. Assim sendo, passa a planejar ações que
venham melhorar esse cuidar/cuidado.
Repensando o cuidar é a Dimensão 3 deste fenômeno que mediante a avaliação do
contexto que faz, percebe-se planejando o cuidar. Querer corrigir as falhas e
melhorar a qualidade do cuidar significa ter vontade e acreditar em melhores
perspectivas para o cuidar. Neste contexto e interagindo consigo mesma, passa a
idealizar o cuidar, percebe-se planejando, definindo e dando o significado do
cuidar. Portanto são categorias dessa dimensão Planejando o cuidar, Definindo o
cuidar e Dando significado para o cuidar.
Planejando o cuidarsignificaidealizar e querer engajar-se com medidas que
venham melhorar o cuidar/cuidado. Querendo investir, a enfermeira cria
estratégias no combate às falhas existentes.
Acho melhor fazer uma reunião com todos os enfermeiros para dar inicio [...]
agora tem que ter cooperação, principalmente as que ficam de dia [...] tem que
deixar uma nota para a equipe da noite.
Definindo o cuidara enfermeira faz a sua interpretação derivada do contexto que
vivencia e interação que tem com os profissionais. Preocupada em fazer
definições baseada com os ensinamentos teóricos, faz a sua reflexão e mostra
ter dificuldades para definir a complexidade e subjetividade do cuidar na sua
prática. Pensa e define a forma como compreende ser o ideal.
Faz definições do cuidar/cuidado numa dimensão biológica do cuidado específico
do paciente em nutrição parenteral, de atendimento das necessidades físicas,
não acreditando no cuidar holístico em sua totalidade, apenas em algumas
situações intencionais ou não. Acredita que diante dessa complexidade tem que
agir de acordo a necessidade do paciente naquele momento, procurando atender a
maior necessidade sentida, sem medir esforços. E idealiza, sonha o cuidar/
cuidado interativo, com sentimento, tendo empatia e zelo. Cuidar é oferecer
todo o cuidado, para que atenda as necessidades humanas básicas do paciente. É
a assistência propriamente dita. É você chegar, avaliar [...] o que você pode
fazer pelo paciente, o que você pode delegar [...]. Cuidar é assistir, é tratar
de uma forma humanizada [...] explicando o que eu vou fazer pra ele [...]
cuidar é assistir, é ir lá, é ficar junto.
E dentre as definições que faz atribui significados para o cuidar bem e não
cuidar bem, passando a defini-los. São subcategorias da Categoria Definindo o
Cuidar: Cuidar bem e Não cuidar bem.
Dando significado para o cuidar acontece quandointeragindo consigo mesma acerca
de como vem cuidando, busca o sentido das suas ações, o sentido do cuidar como
pessoa e profissional e se inclui também na avaliação, e passa a se avaliar de
como se sente cuidando.
Não tenha nem dúvida, quando eu tô assistindo o paciente de forma direta, eu tô
cuidando [...] isso eu me sinto cuidando na forma propriamente dita né, apesar
de que eu tô cuidando lá no posto de enfermagem [...] mas o cuidado direto, o
contato, pegando eu acho que é a forma.
Nestas circunstâncias, a enfermeira passa a dá o significado para o cuidar.
Sente-secuidando quando está prestando o cuidado direto, quando está junto do
paciente, olhando, tocando e realizando um procedimento. Sendo motivo de
encontro consigo mesma por estar fazendo o que gosta, sentindo-se realizada e
gratificada.
Compreendendo a vivência da enfermeira avaliando o processo de cuidar do
paciente em nutrição parenteral enquanto cuidadora.
Neste estudo, a compreensão do fenômeno: Avaliando o processo de cuidar do
paciente em NP enquanto cuidadora foi possível através do IS.
O fenômeno leva-nos a compreender os significados da enfermeira a partir da
interação com pacientes, familiares, acompanhantes, profissionais e estudantes.
Passa a interagir consigo mesma e refletir como acontece o cuidar e como age
assumindo o cuidar do paciente em NP.
Refletindo como o paciente vem sendo cuidado, como cuida e como se sente
cuidando, percebe que enfrenta verdadeiros desafios, fazendo parte do ser -
enfermeira os sentimentos e atitudes quando sente-se segura e insegura, quando
avalia o contexto e profissionais e quando reconhece as falhas no processo de
cuidar, atribuindo, principalmente, a carência em parcerias para superá-las.
A interação com profissionais é evidentemente causadora do processo
interpretativo e construção das atitudes da enfermeira quando vivencia o
processo de cuidar, pois a enfermeira, cuja posição estratégica na dinâmica do
processo de cuidar, está inserida no meio deste, torna-se propensa a ter que
vivenciar as diversas situações procedentes do contexto do qual todos fazem
parte. O contexto descrito pela enfermeira evidencia as dificuldades com as
quais tem que lidar, como as falhas do hospital, falhas na atuação dos
profissionais e cuidar da enfermeira, pois o contexto para cuidar do paciente
em NP está na dependência dos demais profissionais e dentro das condições do
hospital, de como este funciona.
Embora avalie o paciente bem cuidado, é mediante as falhas que percebe que tem
que buscar soluções, pois percebe a necessidade de proporcionar o cuidado
específico ao paciente em NP. Passa a desenvolver ações que venham resolver ou
proporcionar o melhor possível ao paciente e assume esta situação como tal, ou
seja, fazendo o que melhor pode dentro dessas dificuldades que vivencia.
Nestes momentos, encontra os sentimento de refazer, de tentar, de buscar,
enfim, de reagir às dificuldades, aos entraves para fazer um cuidar melhor,
mais humanizado, embora reconheça sua fragilidade, mostra que não perdeu a
credibilidade na profissão.
No entanto, ainda precisa pôr em prática as estratégias sugeridas para
organizar o processo de trabalho, de forma a conciliar o gerenciamento no
cuidar a realização do cuidado direto, em que ambos devem interagir, buscando
assim maior humanização com pacientes, familiares e profissionais.
