Auditoria do método de assistência de enfermagem
PESQUISA
Auditoria do método de assistência de enfermagem*
Auditing the nursing care methodology
Auditoria del método de asistencia de enfermería
Michel Maximiano FaracoI; Gelson Luiz de AlbuquerqueII
IEnfermeiro. Chefe dos Serviços de Enfermagem da Unidade de Tratamento
Intensivo do Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina;
Especialista em Gestão dos Serviços de Enfermagem
IIEnfermeiro. Doutor em Filosofia em Enfermagem. Mestre em Ciências da
Enfermagem; Especialista em Direção Hospitalar e Sistemas de Saúde. Professor
Adjunto IV, em Dedicação Exclusiva e Chefe do Departamento de Enfermagem da
Universidade Federal de Santa Catarina; Orientador do Trabalho
Correspondência
1 Introdução
Desde o início da fundação do Hospital Universitário, em 1980, as enfermeiras
começaram a despender esforços no sentido de implantar um programa de auditoria
de Enfermagem, fruto da necessidade em estabelecer e prestar uma assistência de
Enfermagem fundamentada e de qualidade. Assim, para fazer face a esta
necessidade foi desenvolvido os Padrões de Enfermagem do Hospital
Universitário, iniciando-se a etapa de implantação dos mesmos no período de
março a setembro de 1983.
Com base nesses Padrões, uma Comissão elaborou os indicadores e os organizou
sob a forma de instrumentos. Após algumas testagens, os indicadores foram
utilizados sistematicamente pelas auditoras a partir do último trimestre de
1983 e os cinco primeiros meses de 1984.
Inúmeras foram as dificuldades e deficiências encontradas. O Método de
Assistência de Enfermagem (MAE) puro e simples não delimitava o campo de ação,
não especificava o objeto da Enfermagem, não orientava a procura dos problemas
e nem as ações a serem prescritas. Após estudos e experimentações detectou-se
que havia necessidade de uma Teoria de Enfermagem que orientasse os
procedimentos. Assim, optou-se pela Teoria das Necessidades Humanas Básicas de
Wanda de Aguiar Horta, no qual os Padrões de Enfermagem do Hospital
Universitário foram revisados, destinando-se aos usuários admitidos em setores
de internação e subdivididos em três grupos: Padrões de Assistência, Padrões
relacionados aos Métodos de Assistência de Enfermagem e Padrões relacionados
com os Registros de Enfermagem.
Os Padrões de Assistência de Enfermagem relacionam-se com o cuidado direto ao
usuário, procurando atender problemas apresentados pelo mesmo nos três grupos
de necessidades humanas básicas (psicobiológicas, psicossociais e
psicoespirituais). Os Padrões do Método da Assistência de Enfermagem
relacionam-se as etapas do processo de Enfermagem. Já os Padrões de Registros
referem-se as anotações efetuadas pelo pessoal de Enfermagem.
O projeto "Auditoria de Enfermagem [...]", dando continuidade a trabalhos de
auditoria já realizados anteriormente, foi elaborado em maio de 1985 com
término previsto para dezembro de 1986, quando, então, tem-se findo a última
atividade relatada de um processo de auditoria na Instituição.
Em 19 de setembro de 2003, a Comissão de Educação e Pesquisa em Enfermagem da
Diretoria de Enfermagem (CEPEn/DE), demonstrou uma tentativa de desenvolver uma
auditoria nas unidades de internação do hospital. Tal iniciativa surgiu em
resposta a necessidade apresentada a partir das capacitações acerca do MAE,
realizados no decorrer de 2002 a 2003 com enfermeiros, principalmente, recém-
admitidos.
Entretanto, a iniciativa não teve o progresso esperado e nenhum resultado
concreto foi apreciado pela coletividade da Enfermagem. Pode-se destacar aqui a
falta de recursos humanos como o principal fator para a não condução do
processo desejado, além da ausência de participação na elaboração,
desenvolvimento e aplicação do instrumento, escassez de tempo e espaço, não
envolvimento efetivo com a proposta, entre outros.
Muitos profissionais incumbidos de desenvolver o Processo de Enfermagem, acabam
por aderir e aplicar outras tendências, sem propor uma reflexão coletiva e,
principalmente, sem guiar-se nos Padrões estabelecidos. Não quer dizer que os
padrões são imutáveis, porém antes de contraditá-lo é de bom alvitre que se
propicie discussões que apontem sugestões de mudanças.
Diante deste contexto podemos questionar: Por que os Padrões do MAE, que datam
do início da década de 1980, não foram refletidos ou revisados adequadamente?
Há uma imutabilidade da assistência de Enfermagem, dos enfermeiros, da
estrutura ou mesmo do usuário? Por que não se deu continuidade ao programa de
auditoria de Enfermagem na instituição? Qual foi a razão da estanqüidade do
processo desenvolvido até 1986? A Enfermagem desta instituição não vislumbra
mais qualidade como uma meta da assistência de Enfermagem?
2 Revisão de literatura
2.1 Auditoria
A auditoria tem origem na área contábil, cujos fatos e registros datam do ano
2600 aC. Porém é a partir do século XII que esta técnica passa a receber a
denominação de auditoria(1). Foi na Inglaterra, com a Revolução Industrial, que
a prática de auditoria teve seu maior desenvolvimento, pela implantação desta
atividade nas grandes empresas, tendo continuidade até os dias de hoje(2).
Na área da saúde, a auditoria aparece pela primeira vez no trabalho
realizado pelo médico George Gray Ward, nos Estados Unidos, em 1918,
no qual era feita a verificação da qualidade da assistência prestada
ao paciente através dos registros em seu prontuário [...] Na área da
enfermagem, somente em 1955 é que surgiu o processo auditoria, com a
publicação de um trabalho desenvolvido no Hospital Progress, nos
Estados Unidos(1:215).
A auditoria é definida como "a avaliação sistemática e formal de uma atividade,
por alguém não envolvido diretamente na sua execução, para determinar se essa
atividade está sendo levada a efeito de acordo com seus objetivos"(1:216).
Pode-se destacar a auditoria também como uma atividade formal, executada por
pessoal que não tenha responsabilidade direta na execução do serviço em
avaliação e que fornece subsídios para verificação da qualidade da organização
(4).
Ambos os autores em muito convergem suas concepções, na qual auditoria está
vinculada a qualidade, tratando-se de uma avaliação das ações realizadas.
Auditoria pode ser ainda caracterizada como um processo de avaliação de grande
importância para o redirecionamento das ações, visto que após análise do
serviço e verificação das deficiências podem ser tomadas decisões corretivas e
ou preventivas para remodelar essas ações. A auditoria pode nos alertar para
novos e antigos problemas ou deficiências e apontar alternativas de correções
e/ou prevenções.
2.2 Auditoria de enfermagem
A auditoria de enfermagem é
um processo pelo qual as atividades de enfermagem são examinadas,
mensuradas e avaliadas, em confronto com padrões preestabelecidos,
por meio de revisões das anotações de enfermagem que constam no
Prontuário[...](3:97).
Numa concepção mais abrangente, a auditoria de enfermagem
"trata-se de avaliação sistemática da qualidade da assistência de
enfermagem prestada ao cliente pela análise dos prontuários,
acompanhamento do cliente in locoe verificação da compatibilidade
entre o procedimento realizado e os itens que compõem a conta
hospitalar cobrados"(2:17).
2.2.1 Processo de auditoria
A auditoria possui algumas finalidades, tais como:
identificar áreas de deficiência do serviço de enfermagem, fornecer dados para
melhoria dos programas de enfermagem e da qualidade do cuidado de enfermagem e
obter dados para programação de atualização do pessoal de enfermagem(1:216).
2.2.1.1 Filosofia e estrutura administrativa compatíveis com a proposta de
enfermagem(1)
A definição da filosofia requer o estudo, a reflexão e a compreensão do
significado dos conceitos, o envolvimento e a disposição de todos para
trabalhar num processo lento que demanda ação mental(1). Na Instituição foi
elaborado, em novembro de 1980, um instrumento norteador, denominado Documentos
Básicos, no qual encontra-se descrito a filosofia dos Serviços de Enfermagem.
2.2.1.2 Padrão de assistência desejado, estabelecido e conhecido por todo o
pessoal do serviço de enfermagem(1)
"Padrão é aquilo que serve de base ou norma para a avaliação de qualidade ou
quantidade"(3:103). Padrões são normas que proporcionam a compreensão daquilo
que se deverá alcançar, ou seja, sempre estão relacionados com os resultados
que se deseja alcançar(5). Deve-se avaliar o desempenho por comparação com os
padrões, verificando-se os resultados obtidos e iniciando os ajustamentos e
correções a serem feitos no sistema.
O padrão não deve ser detalhado, especificado ou entrar em particularidades,
pois pode impedir a iniciativa ou liberdade do profissional. Ainda, cabe
enfatizar que não se estabelece padrões para situações eventuais. Assim,
padrões referem-se a determinantes essenciais, evitando-se modelar elementos
sem prioridades, aspectos sem relevância(3).
O sucesso da auditoria da assistência de enfermagem depende, fundamentalmente,
da existência de padrões, previamente estabelecidos, os quais podem ser
subdivididos em padrões de registro e padrões de cuidado(3).
Os padrões de registro dizem respeito ao preenchimento dos impressos pela
enfermagem, tais como: histórico, prescrição e evolução de enfermagem, registro
de sinais vitais, relatório de insulina, balanço hídrico, anotações quanto ao
cuidado prestado, sinais, sintomas, intercorrências, etc.
Os padrões de cuidado relacionam-se com os direitos do cliente de receber
cuidados de enfermagem, de acordo com as suas necessidades. Por exemplo: um
cliente acamado, propenso a escara, tem o direito de receber mudança de
decúbito; massagem, principalmente nas proeminências ósseas; movimentação dos
membros, etc(3:104).
Importante destacar que a última revisão dos Padrões de Enfermagem da
Instituição consta no ano de 1984. A última Auditoria de Enfermagem foi
realizada em 1986. Não se sabe ou desconhece-se o motivo pelo qual o programa
de auditoria teve fim na década de 1980.
2.2.1.3 Recursos humanos com adequado treinamento técnico e capacidade(1)
Em 1983 constitui-se a primeira Comissão de Auditoria de Enfermagem da
Instituição, composta por 06 enfermeiras. Em 1985 constitui-se a segunda e
última Comissão de Auditoria em Enfermagem, composta por 22 enfermeiras. Ambas
compostas por docentes e enfermeiras, sendo que alguns destes participaram de
capacitações específicas.
2.2.1.4 Instrumentos contendo os itens, critérios ou indicadores que deverão
ser observados na auditoria(1)
"Os indicadores são critérios (entendido como parâmetro de medida), elaborados
pela comissão de auditoria, a partir dos padrões estabelecidos. Avaliam se
estes estão ou não sendo alcançados"(3:105).
O instrumento de Auditoria em Enfermagem, utilizado na última auditoria em
1986, passou por diversas discussões, reformulações, adaptações e atualizações,
chegando-se a uma quinta e última versão em fins da década de 1980,
apresentando indicadores relacionados com os registros de enfermagem e com os
cuidados de enfermagem.
Cabe salientar que este trabalho resgatou os Padrões de Enfermagem e com os
documentos disponíveis atualizou o instrumento com os indicadores ou itens
utilizados na última auditoria de Enfermagem na Instituição.
2.2.2 Classificações da auditoria
De forma geral, a classificação da auditoria depende da finalidade a que a
mesma se destina. Segundo Sá(3) a "classificação varia de acordo com o
tratamento que se dá ao objeto de auditoria."
Quanto ao método ou tipo, a auditoria pode ser classificada em: retrospectiva
ou operacional. A auditoria retrospectiva tem como sua precursora Maria
Phaneuf, nos Estados Unidos(3). "É a auditoria feita após a alta do paciente,
em que se utiliza o prontuário para a avaliação; portanto, os dados obtidos não
reverterão em benefício deste paciente diretamente (...)"(1:217). A auditoria
operacional ou concorrente tem como sua precursora no Brasil, Lourdes Torres de
Cerqueira(3). Esta auditoria é realizada "enquanto o paciente está
hospitalizado ou em atendimento ambulatorial"(1:218). Este método envolve a
análise e avaliação dos registros de enfermagem (inclusive do processo de
enfermagem), entrevista com o cliente e/ou familiares, observação do cliente
(in loco), exame físico, e observação do ambiente(3).
Quanto a forma de intervenção pode ser: interna, externa ou mista(3). A
auditoria Interna é realizada por elementos da própria instituição, devidamente
informados e treinados(1,3). Tem como vantagem a maior profundidade nos
trabalhos realizados, com a probabilidade de haver sugestões ou soluções mais
apropriadas, já que o auditor possui vinculação funcional. A auditoria externa
ou independente "é realizada por elemento não-pertencente à instituição,
contratado especificamente para a auditoria"(1:219). Neste, apesar do auditor
ter independência administrativa e afetiva, o trabalho desenvolvido pode
tornar-se superficial, com a apresentação de soluções inapropriadas para os
problemas existentes. A auditoria mista(3) é uma classificação decorrente de
uma experiência auditorial, no qual a comissão de auditoria era formada por
docentes do Departamento de Enfermagem e enfermeiros da Instituição, sendo
estes, os elementos internos e os demais os membros externos.
Quanto ao tempo a auditoria pode ser: contínua ou periódica. A auditoria
contínua é realizada em períodos determinados, sem sofrer interrupções,
iniciando-se, cada revisão, a partir da anterior (3). Já a auditoria periódica
relaciona-se a certos períodos, não possuindo características de continuidade
de revisão. Assim, na auditoria contínua há uma integração entre uma auditoria
e outra, observando-se a evolução dos resultados, com soluções mais visíveis e
imediatas.
Quanto a natureza a auditoria pode ser: normal ou específica. A auditoria
normal "realiza-se em períodos determinado com objetivos regulares de
comprovação"(1:219). A auditoria específica ou especial visa um objetivo
específico, procurando obter dados sobre fatos particulares, atendendo às
necessidades do momento(3).A auditoria especial é desenvolvida para finalidade
específica, por exemplo: supervisionar a lavagem das mãos no ambiente
hospitalar.
Quanto ao limite(1): total ou parcial. A auditoria total: abrange todos os
setores da instituição. Já a auditoria parcial: limitada a alguns serviços da
instituição.
A auditoria não deve ser entendida como um método de fiscalização, punitivo;
repressivo, e sim deve ser encarada como um processo positivo e educacional(3).
Percebemos que possibilita, também, o crescimento profissional já que pode
redimensionar as ações após verificados os potenciais e estrangulamentos
destas.
3 Caminho percorrido
3.1 Autorização Institucional
Para desenvolvermos o presente estudo, obtivemos a autorização da instituição
através dos seguintes órgãos institucionais: Comissão de Ensino e Pesquisa em
Enfermagem, Chefia da Divisão de Enfermagem Médica, Chefia do Serviço de
Enfermagem.
3.2 Seleção dos prontuários para análise
Desenvolvemos a auditoria do MAE com usuários internados na unidade, no mínimo
há 03 (três) dias e no máximo há 30 dias, tendo em vista que se caracteriza
como um período suficiente para elaboração do Processo de Enfermagem.
Entre estes, foram examinados aleatoriamente 05 (cinco) prontuários com exame
do usuário "in loco", seguindo as orientações que constam em documento
pertinente da Diretoria de Enfermagem(6:7), sobre "os Padrões relativos ao
Método da Assistência são auditados através do prontuário e exame do paciente".
Assim, concomitantemente, foi realizada uma auditoria operacional ou
concorrente, interna, específica ou especial, periódica e parcial.
3.3 O instrumento
Com a identificação dos Padrões do MAE, reelaborou-se o instrumento, sob a
forma de indicadores, sendo que para cada indicador se previu uma coluna para
assinalar "Sim", quando o padrão fosse atingido em todas as situações; uma
coluna para assinalar "Não" quando apenas uma vez a inobservância de um padrão
foi assinalado; e, uma coluna para assinalar "Não se Aplica" (com as
observações pertinentes) quando a avaliação não coubesse para o item.
Após o exame do usuário e dos prontuários, os dados foram mensurados e os
resultados classificados conforme o índice de positividade proposto por Carter
(3): 100% de Sim-assistência desejável; 90 a 100% de "Sim" -adequado
(assistência adequada); 80 a 89% de "Sim" -seguro (assistência segura); 70 a
79% de "Sim" -limítrofe (assistência limítrofe); menos de 70% de "Sim" -pobre
(assistência de qualidade sofrível). Convertendo esta proposta, para o presente
trabalho, traremos como indicadores de referência os seguintes: 90 a 100% de
"Sim" -adequado (registros adequados); 80 a 89% de "Sim" -seguro (registros
seguros); 70 a 79% de "Sim" -limítrofe (registros limítrofes); menos de 70% de
"Sim" -pobre (registros sofríveis).
Chega-se a estas percentagens (resultado final), somando-se, separadamente, o
número de "sim", de "não" e de "não se aplica". A soma destes subtotais deve
ser igual ao número de indicadores. O subtotal "não se aplica" é eliminado para
cálculos posteriores. A soma dos subtotais "sim" mais "não" passa a ser o total
para os cálculos, ou seja, representa 100% dos indicadores.Através de uma regra
de três obtêm-se, então, o percentual de positividade. (3)
4 Descrição dos resultados
4.1 Orientação dos Parceiros
Foram orientados sobre a intenção de se realizar um processo de todos os
profissionais vinculados a Unidade onde o trabalho foi realizado, incluso suas
Chefias imediatas e mediatas.
4.2 Elaboração do Instrumento
De posse dos Padrões do MAE, desenvolveu-se o instrumento de auditoria. Após
duas revisões e reformulações, chegou-se a uma terceira versão do instrumento,
constituído de 223 (duzentos e vinte e três) indicadores.
4.3 Auditoria Operacional: o exame e as conclusões
Após a escolha, o prontuário era retirado da unidade. Com o instrumento,
preenchia-se assinalando para cada indicador uma das alternativas: "Sim" (S),
"Não" (N) e "Não se Aplica" (NA). Posteriormente, era realizado o exame do
usuário na unidade, confirmando ou não os indicadores assinalados.
A seguir apresentamos uma tabela demonstrativa com o número total de respostas,
conforme auditado, por distribuição dos indicadores, no conjunto das 05
auditorias realizadas.
Como se verifica por este quadro, em 1115 oportunidades, as correspondências
foram 430 "Sim", 322 "Não" e 363 "Não se Aplica". Vale lembrar, que a alta
freqüência com que aparece a alternativa "NA", pode apontar para a necessidade
de revisão do instrumento elaborado.
Ao aplicar-se a regra de três, tem-se o índice de positividade de 57,18, que
indica um padrão de registros sofríveis. Cabe ressaltar que, para englobar o
resultado de uma assistência de Enfermagem como um todo, precisar-se-ia
realizar uma auditoria dos cuidados de Enfermagem, que não foi objeto deste
trabalho. Pode-se considerar uma limitação do estudo e, assim precisa ser
compreendido.
Contudo, concebendo que a assistência de Enfermagem não é caracterizada somente
pelo MAE, mas também pelos cuidados de enfermagem e demais registros de
enfermagem, poder-se-ia aferir alguns questionamentos: Será que o cuidado de
enfermagem prestado não é adequadamente registrado? Será que o pessoal de
enfermagem não valoriza o MAE como um componente da assistência de Enfermagem?
Será que existe necessidade de capacitação quanto a efetuação do MAE? Será que
os Padrões estabelecidos recebem a devida atenção do pessoal de Enfermagem?
A utilização de padrões como metas a serem alcançadas necessitam de
persistência e supervisão constantes, procurando sempre atingir o erro "zero".
Entretanto, alguns dos Padrões estão ultrapassados ou inadequados à realidade
da Enfermagem da Instituição. Um "achado" que correspondente a este fato
refere-se ao programa de informatização do prontuário que alterou boa parte do
processo metodológico assistencial sem a devida atenção à "atualização" dos
Padrões ou vice-versa. Assim, implantou-se o "prontuário eletrônico" sem a
devida observância dos Padrões estabelecidos.
4.4 Recomendações
Considerando a análise dos resultados apresentados recomenda-se:
a) Revisão dos Padrões do MAE e, conseqüentemente, também os indicadores.
b) Retomada do programa de auditoria operacional da assistência de Enfermagem.
c) Maior seriedade na observância dos Padrões estabelecidos.
d) Incluir no Programa de Educação Permanente da Enfermagem, projetos de
formação com relação ao MAE.
e) Intensificar a supervisão na efetuação do MAE.
f) Realizar de forma imediata uma auditoria dos cuidados de enfermagem.
5 Considerações finais
A auditoria pode ser considerada um elemento essencial para mensurar a
qualidade da assistência de Enfermagem, oferecendo subsídios aos profissionais
para (re)orientar suas atividades, estimulando a reflexão individual e coletiva
e nortear o processo de educação permanente.
A principal dificuldade no desenvolvimento deste concentra-se nos poucos
estudos e trabalhos atuais publicados na área de auditoria da assistência de
enfermagem (registros e cuidados). A grande ênfase, hoje, é oferecida à
auditoria de contas hospitalares. Não significa que este tipo de auditoria seja
mais importante ou menos válido, porém estudos devem ser incentivados no
sentido de se avaliar a assistência e lhe sujeitar a possíveis mudanças com
conseqüentes melhorias.
Com os resultados obtidos, parece claro que há uma influência direta desses
"achados" no tocante a necessidade de uma reflexão coletiva sobre a necessidade
de retomar o programa de auditoria, visando oferecer qualidade na assistência
de Enfermagem, beneficiando diretamente, o usuário.
