Estudo comparativo entre MBI (FICE®) e a magnificação com índigo-carmin no
diagnóstico diferencial de lesões neoplásicas e não-neoplásicas de cólon e reto
ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE
Estudo comparativo entre MBI (FICE®) e a magnificação com índigo-carmin no
diagnóstico diferencial de lesões neoplásicas e não-neoplásicas de cólon e reto
Comparative study between MBI (FICE®) and magnification chromoendoscopy with
indigo carmine in the differential diagnosis of neoplastic and non-neoplastic
lesions of the colorectum
Carlos Eduardo Oliveira dos SantosI; Júlio Carlos Pereira-LimaII; César Vivian
LopesII; Daniele MalamanI; Artur A. ParadaIII; Antônio David SalomãoI
IServiço de Endoscopia Digestiva da Santa Casa de Caridade de Bagé, RS
IIServiço de Gastroenterologia da UFCSPA, Porto Alegre, RS
IIIServiço de Endoscopia do Hospital 9 de Julho, São Paulo, SP
Correspondência
INTRODUÇÃO
Nos últimos anos, a magnificação de imagens com ou sem o emprego da
cromoscopia, tem ganho grande importância como recurso propedêutico para
endoscopia digestiva, em especial, da colonoscopia(6, 9, 11, 16, 19, 20). Maior
precisão diagnóstica requer detecção de pequenas alterações estruturais ou de
coloração(8), que podem ser diagnosticadas por meio da colonoscopia de alta
resolução aliada à magnificação de imagens. Esta tecnologia permite o aumento
de uma porção da imagem e sua visualização com grande riqueza de detalhes, seja
ela obtida óptica ou digitalmente. A imagem endoscópica depende dos
comprimentos de onda da luz que são refletidos pelo tubo digestivo. O sistema
FICE® ("Fuji Intelligent Color Enhancement"), por meio de filtros específicos
para diferentes combinações de comprimentos de onda entre o vermelho, o verde e
o azul, converte imagens ópticas em imagens espectrais altamente contrastadas.
Desta forma, o FICE® se apresenta como verdadeiro método de cromoscopia
virtual, dispensando o emprego de corantes, o que levaria a ganho de tempo,
redução dos custos e maior praticidade durante a colonoscopia.
Neste estudo, pretende-se comparar a precisão diagnóstica desta nova ferramenta
com o método clássico de magnificação de imagens aliada à cromoscopia com
índigo-carmin na distinção entre lesões neoplásicas e não-neoplásicas do cólon
e reto.
MÉTODOS
De junho a agosto de 2007 foram avaliados, prospectivamente, no Serviço de
Endoscopia Digestiva da Santa Casa de Caridade de Bagé, RS., todos os pacientes
com lesões de cólon e reto com até 20 mm de diâmetro. Neste período, 75
pacientes (48 mulheres, idade média: 59 anos (34-95)), com um total de 157
lesões colorretais foram incluídos no estudo (Tabela_1). Todos os exames foram
realizados por um único endoscopista (C.E.O.S.), com mais de 7.000
colonoscopias realizadas, sendo utilizada na maioria delas a magnificação de
imagens e tendo como rotina a coloração pelo índigo-carmin quando da detecção
de lesões. Após junho de 2007, outros 168 exames empregaram o sistema FICE®. O
aparelho utilizado neste último grupo foi um colonoscópio com magnificação
Fujinon 490ZW5 (Fujinon Corp, Saitama, Japão), com processadora 4400 e o
sistema MBI (Multiband imaging) - Fuji Intelligent Color Enhancement (FICE®).
Rotina da colonoscopia
O preparo do cólon foi realizado com dieta sem resíduos por 1 dia e solução de
manitol a 10% e considerado satisfatório em todos os pacientes estudados. Todos
os exames foram realizados sob sedação consciente com midazolam e meperedina
intravenosos. Uma pinça de biopsia (FB-24U-1, Olympus Medical Systems Corp,
Tóquio, Japão) cuja abertura mede 8 mm foi utilizada para medir as lesões antes
da cromoscopia e da magnificação de imagens. Quanto ao aspecto macroscópico, as
lesões foram classificadas em superficiais ou protrusas(12), sendo rotuladas
como superficiais aquelas lesões que não ultrapassassem a altura de uma pinça
com as coifas fechadas e como protrusas as que a ultrapassassem. Todas as
lesões foram ressecadas endoscopicamente, exceto uma neoplasia invasiva, tipo
0-IIc + IIa, com 1,8 cm de diâmetro e padrão de criptas IIIs + Vn, cuja biopsia
evidenciou adenocarcinoma e que se revelou uma lesão sm3 após tratamento
cirúrgico. A técnica de ressecção para lesões superficiais deprimidas, para as
de espalhamento lateral ou "lateral spreading tumor" e para aquelas sésseis com
mais de 10 mm de diâmetro foi a mucosectomia, conforme descrito por DEYHLE et
al.(2). Alça de polipectomia foi utilizada para os pólipos pediculados, sendo
as demais lesões removidas com pinça a frio. Todas as lesões ressecadas foram
avaliadas por um único patologista (A.D.S.), que desconhecia os achados
endoscópicos.
Rotina para avaliação dos métodos de imagem associados à magnificação
O tempo médio de retirada do colonoscópio foi de 22 minutos, com elastério de 9
a 48 minutos. Encontrada a lesão, o sistema FICE® com bandas de luz R550 G500
B470 - conforme "set 2" de imagem fornecido pelo fabricante - era acionado para
a avaliação dos padrões da malha capilar e das criptas. Primeiramente, foi
analisado o padrão da malha capilar, o qual poderia ser negativo (com vasos
invisíveis, ou finos e discretamente visíveis), considerado o padrão para
lesões não-neoplásicas, ou positivo (quando da presença de vasos mais
calibrosos, alongados, tortuosos ou irregulares, e com arquitetura
desorganizada), considerado padrão para lesões neoplásicas(3, 4, 14). Os
capilares foram considerados invisíveis quando não eram vistos na superfície
das lesões ou eram extremamente opacos. Por sua vez, foram considerados finos
quando apresentavam diâmetros finos e homogêneos entre as criptas. Após esta
avaliação, o padrão das criptas foi definido segundo a classificação de KUDO et
al.(8, 9). Por fim, após a avaliação dos padrões da malha capilar e das criptas
pelo sistema FICE®, foi instilado índigo-carmin a 0,8% e nova análise do padrão
das criptas foi realizada, sendo portanto, todas as análises feitas no momento
do exame. A magnificação de imagens foi utilizada para os três métodos
estudados.
Análise estatística
Variáveis numéricas foram expressas utilizando a média e o desvio-padrão, e
proporções foram empregadas para variáveis categóricas. Para a comparação de
médias foi empregado o teste "U" de Mann-Whitney, com o teste de Kruskal-
Wallis, sendo utilizado para variáveis com mais de duas categorias. Para a
comparação de prevalências de neoplasias de acordo com os diferentes métodos de
imagem, foi empregado o teste exato de Fisher e, quando aplicável, o teste do
qui ao quadrado. Os indicadores de reprodutibilidade foram avaliados pelo
escore kappa. A sensibilidade, a especificidade, os valores preditivos positivo
e negativo dos métodos de imagem foram comparados ao exame histopatológico. Foi
utilizado o pacote estatístico Stata 9.2 para todos os procedimentos
estatísticos do estudo.
Todos os pacientes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido antes
da realização do procedimento endoscópico, tendo o estudo respeitado a
Convenção de Helsinque.
RESULTADOS
Entre as 157 lesões colorretais, 94 (59,9%) eram superficiais e 63 (40,1%) eram
protrusas. O aspecto macroscópico das demais lesões está exposto na Tabela_1.
Quanto ao tamanho, 147 (93,6%) tinham até 10 mm de diâmetro, sendo 114 (72,6%)
menores que 5 mm de diâmetro. As 10 lesões restantes tinham entre 11 e 20 mm. O
tamanho médio foi de 4,43 mm, sendo 3,8 mm para as lesões superficiais e 5,4 mm
para as protrusas (P<0,001). Quanto à localização, 19 (12,1%) estavam no reto,
50 (31,9%) no cólon esquerdo e 88 (56%) no cólon direito (transverso,
ascendente e ceco) (P = 0,001). Quanto à histologia, 124 (80%) lesões eram
neoplásicas e 33 (20%), não-neoplásicas, com os adenomas tubulares constituindo
as lesões mais prevalentes (68,2%). Os demais achados histopatológicos estão
discriminados na Tabela_2.
Destas 157 lesões, 116 foram classificadas pelo sistema FICE® como malha
capilar positiva, sendo 115 confirmadas histologicamente como neoplasias. Já
entre as 41 lesões consideradas como malha capilar negativa, 32 confirmaram ser
não-neoplásicas. Utilizando-se o padrão da malha capilar na diferenciação entre
lesões neoplásicas e não-neoplásicas, a sensibilidade observada foi de 92,7%,
com especificidade de 97%, precisão de 93,6%, valores preditivos positivo e
negativo de, respectivamente, 99,1% e 78%.
Para a análise do padrão das criptas, foi utilizada a classificação de KUDO et
al.(8, 9), que é dividida em sete categorias, com os tipos I e II representando
as lesões não-neoplásicas e os tipos IIIL, IIIs, IV, Vi e Vn, as neoplásicas.
Com o emprego da cromoscopia eletrônica para a análise das criptas e
diferenciação entre lesões neoplásicas e não-neoplásicas, a sensibilidade foi
de 94,4%, a especificidade de 97%, a precisão de 94,9% e os valores preditivos
positivo e negativo de 99,2% e 82,1%, respectivamente.
Por sua vez, a magnificação associada ao índigo-carmin demonstrou sensibilidade
de 97,6%, especificidade de 93,9%, precisão de 96,8% e valores preditivos
positivo e negativo de, respectivamente, 98,4% e 91,2%.
Os coeficientes de reprodutibilidade e validade do diagnóstico de lesões
neoplásicas para os três diferentes métodos, comparados ao achado
histopatológico, são apresentados na Tabela_3.
DISCUSSÃO
Na experiência dos autores deste estudo, tendo a histopatologia como o padrão-
ouro para o diagnóstico das lesões colorretais, a avaliação do padrão das
criptas através da cromoscopia virtual pelo sistema MBI/FICE® com magnificação
de imagens, apresentou resultados comparáveis àqueles da magnificação de
imagens com índigo-carmin. A sensibilidade, a especificidade e a precisão das
duas técnicas de avaliação foram de, respectivamente 94,4% vs. 97,6%, 97% vs.
93,9%, e 94,9% vs. 96,8%.
Vários estudos(6, 10, 22, 23) que envolveram grande número de lesões,
analisando o padrão das criptas por meio da magnificação de imagens associada à
cromoscopia pelo índigo-carmin ou pela colonoscopia sem magnificação de
imagens, demonstraram a alta sensibilidade e precisão daquele método no
diagnóstico diferencial de lesões neoplásicas e não-neoplásicas no momento da
realização da colonoscopia. Nessas séries, a sensibilidade variou de 90,8% a
98%, a especificidade entre 67,2% e 92% e a precisão entre 84% e 95%, achados
muito semelhantes aos obtidos na experiência dos presentes autores.
O estudo de AVERBACH et al.(1) analisou 74 pólipos de cólon e reto, utilizando
colonoscopia de alta resolução e cromoscopia com índigo-carmin para diferenciar
pólipos neoplásicos e não-neoplásicos, demonstrou sensibilidade de 88,8%,
especificidade de 55% e precisão de 79,7%.
Esta maior precisão diagnóstica proporcionada pelo emprego da magnificação de
imagens, baseia-se no aspecto das criptas que as lesões apresentam e são
distinguidas mais claramente com a magnificação de imagens. A vantagem do
diagnóstico durante o ato endoscópico (e não apenas após a ressecção da lesão)
não seria apenas de um diagnóstico preciso em tempo real, mas com a não
ressecção de pólipos hiperplásicos seriam reduzidos o tempo de exame e os
custos, além de serem evitadas possíveis complicações de uma polipectomia(7,
17, 22).
Nos últimos anos, vários estudos analisaram a capacidade da cromoscopia virtual
de diferenciar lesões neoplásicas de não-neoplásicas(3, 4, 5, 13, 20, 21). A
NBI ("Narrow Band Imaging") da empresa Olympus utiliza-se de um filtro óptico
para separar os comprimentos de onda. Os endoscópios de alta resolução (acima
de 400.000 pixels) se utilizam de luz branca para iluminar o tubo digestivo. As
ondas mais curtas (B) refletem mais a superfície e as mais longas (R) as
camadas mais profundas do tubo digestivo. Como a hemoglobina reflete ondas com
comprimento na faixa entre 410-430 nm, a NBI, por filtrar as ondas acima deste
comprimento, consegue delinear os capilares superficiais do sistema digestório
quando aliada à magnificação de imagens(15). No sistema MBI/FICE®, um software
específico converte as imagens obtidas no tubo digestivo e separa os
agrupamentos de onda de acordo com o comprimento desejado pelo examinador, do
mais superficial (390 nm) ao mais profundo (655 nm).
Vários estudos(5, 14, 18, 21) têm demonstrado que a NBI com magnificação de
imagens para a avaliação da malha capilar apresenta resultados semelhantes à
cromoscopia com índigo-carmin associada à magnificação de imagens no
diagnóstico diferencial das lesões colorretais. TISCHENDORF et al.(21),
avaliando 200 pólipos colorretais por meio da NBI ou da cromoendoscopia com
magnificação de imagens, demonstraram sensibilidade e especificidade para a
diferenciação de lesões neoplásicas e não-neoplásicas de, respectivamente,
90,5% vs. 91,7% e 89,2% vs. 90%. O mesmo grupo, baseado nos achados do padrão
da malha capilar, identificou corretamente 93,7% dos pólipos neoplásicos e
89,2% dos pólipos não-neoplásicos, com a cromoendoscopia com magnificação tendo
apresentado uma sensibilidade de 95%, porém com especificidade de apenas 66,7%.
Para ressaltar a sobreposição dos resultados de ambas as técnicas, no estudo de
SU et al.(18), a sensibilidade, a especificidade e a precisão do sistema NBI e
da cromoendoscopia com índigo-carmin no diagnóstico diferencial dos pólipos
colorretais foram idênticas, sendo de 95,7%, 87,5% e 92,7%, respectivamente.
No presente estudo, a análise da malha capilar pelo sistema MBI/FICE® no
diagnóstico diferencial das lesões neoplásicas e não-neoplásicas do cólon e
reto apresentou resultados comparáveis àqueles da cromoscopia com índigo-carmin
associada à magnificação de imagens. Tendo por base o achado histopatológico, a
sensibilidade, a especificidade, a precisão e os valores preditivos positivo e
negativo da técnica foram de, respectivamente, 92,7%, 97%, 93,6%, 99,1% e 78%.
Em raro estudo comparativo entre o sistema FICE® e a cromoendoscopia, POHL et
al.(13), em análise prospectiva de 150 lesões de cólon e reto, superficiais e
sésseis, menores que 20 mm de diâmetro, empregando o sistema FICE® com
magnificação de imagens, identificaram alterações morfológicas que
influenciaram na distinção entre lesões neoplásicas de não-neoplásicas, obtendo
sensibilidade de 96,6%, especificidade de 80,3%, e precisão de 90%,
respectivamente. Tais achados vão ao encontro dos encontrados nesta série,
embora tenha sido apresentada melhor especificidade com o método.
Com estes resultados, apesar de bons na diferenciação de lesões neoplásicas e
não-neoplásicas, necessita-se seguir ressecando endoscopicamente as lesões
consideradas não-neoplásicas, uma vez que 1/5 delas, pela análise da malha
capilar, eram neoplásicas ao estudo histopatológico. Talvez a falta de
familiaridade com a cromoscopia virtual e a larga experiência em magnificação e
uso de índigo-carmin, por parte do examinador, tenham influenciado para os
melhores resultados, embora discretos, a favor da cromoscopia com corante
associada à magnificação de imagens. Além disso, é importante ressaltar o fato
de o endoscopista não estar cego para os resultados da cromoscopia virtual no
momento da execução da cromoscopia com corante. O estudo ideal seria repetir a
colonoscopia com magnificação de imagens associada à cromoscopia de maneira
cega, entretanto esta alternativa é inviável por motivos éticos.
Outra crítica sobre o método para o diagnóstico diferencial entre lesões
neoplásicas e não-neoplásicas seria o emprego da avaliação da malha capilar, já
que apesar de os vasos invisíveis ou finos serem considerados como padrão não-
neoplásico, eles podem ser encontrados raramente em neoplasias, especialmente
em carcinomas com invasão mínima de submucosa(4). Talvez tenha sido esta a
razão pela qual 9 de 41 (21,9%) lesões com malha capilar negativa na presente
série tenham demonstrado neoplasia ao exame histopatológico.
Mais estudos necessitam ser realizados comparando MBI/FICE® com a colonoscopia
com magnificação de imagens e cromoscopia, bem como há necessidade premente de
ser definida uma classificação universal para a análise dos diferentes padrões
de capilares à cromoendoscopia, assim como a classificação de KUDO et al.(8, 9)
é uma referência para o estudo das criptas.
CONCLUSÕES
A colonoscopia com cromoscopia virtual pelo sistema FICE® apresenta resultados
similares aos da cromoendoscopia com índigo-carmin e magnificação de imagens na
diferenciação entre lesões neoplásicas e não-neoplásicas do cólon e reto.
