Estudo de alterações na cavidade oral em pacientes com doença do refluxo
gastroesofágico
ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE
INTRODUÇÃO
Considerada afecção digestiva de elevada prevalência e incidência em ascensão,
a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) compromete a qualidade de vida dos
pacientes, em virtude da gravidade das complicações, intensidade e diversidade
dos sintomas(9, 16, 20, 25, 26, 28, 31).
O diagnóstico clínico da DRGE é bastante sensível, pois a maioria dos pacientes
apresenta os sintomas clássicos da doença, representados por pirose e
regurgitação. Todavia, outros sintomas podem ser referidos pelos refluidores,
tais como rouquidão, pigarro, tosse crônica, crises de asma e precordialgias,
classificados como atípicos. Tais sintomas podem se apresentar associados aos
anteriores ou isoladamente(10, 17, 19, 30, 34, 37).
Recentemente vários autores têm sugerido que os doentes com DRGE podem
apresentar, além dos sintomas citados, manifestações bucais, pois o refluxo, ao
atingir a cavidade oral, pode causar lesões nos tecidos moles (aftas) ou mesmo
nos dentes, levando a desmineralização, fenômeno conhecido por perimólise(2, 5,
6, 7, 15, 21).
Os objetivos da presente pesquisa foram analisar as alterações na cavidade oral
de pacientes com a DRGE e compará-las com as observadas em indivíduos
controles.
MÉTODOS
Foram avaliados 100 pacientes, 41 homens e 59 mulheres, com idades variando
entre 17 e 75 anos (média de 35,5 ± 12,9), sendo classificados em dois grupos
de 50, sendo o grupo 1 constituído de indivíduos com sintomas de DRGE e o 2
(controle), de indivíduos sem tais queixas. Critérios de inclusão: pacientes de
ambos os gêneros, com idade superior a 20 anos e com arcada dentária em bom
estado de conservação, com no mínimo 20 dentes. Critérios de exclusão:
pacientes com idade inferior a 20 anos, com prótese dentária ou com número de
dentes inferior a 20.
Todos foram submetidos a exame clínico da cavidade oral, realizado por um único
observador, e responderam a um questionário específico.
Os pacientes do grupo 1 foram submetidos a endoscopia, manometria e pHmetria
esofágica prolongada. Tais exames não foram realizados naqueles do grupo 2, por
questões éticas.
Após jejum de 12 horas, os pacientes foram avaliados endoscopicamente, usando o
videoendoscópio (GIF ' Olympus), que permitiu verificar a presença de hérnia
hiatal e/ou as alterações da mucosa esofágica, utilizando-se a classificação
proposta por Savary-Miller modificada(35).
Para a realização da manometria esofágica foram utilizados sonda de oito
canais, bomba de infusão microcapilar, fisiógrafo de oito canais (Synetics) e
microcomputador. A sonda foi introduzida pela narina até o estômago, sendo a
seguir tracionada de 1 em 1 cm, aguardando-se a estabilização do registro
gráfico(29). A análise dos registros gráficos permitiu a obtenção da medida da
amplitude da pressão nos esfíncteres inferior e superior do esôfago (mm Hg),
bem como da atividade motora do corpo esofágico.
A pHmetria esofágica de 24 horas foi realizada após suspensão de medicamentos
que interferem na secreção ácida por uma semana e jejum de 12 horas, utilizando
cateter com sensor de pH de antimônio e eletrodo de referência externa. O exame
foi realizado em ambiente de ambulatório e o processamento dos dados foi
efetuado com auxílio de um software, que forneceu vários parâmetros, sendo
escolhidos para essa pesquisa a percentagem de tempo nas 24 horas em que o pH
assumia valores abaixo de quatro unidades e o escore de De MEESTER et al.(12,
23).
O exame clínico da cavidade oral foi realizado após adequada higiene bucal,
onde foram diagnosticadas as lesões cariosas, abrasão, desgaste por atrito e
erosões dentárias, segundo a classificação proposta por ECCLES e JENKINS(13).
Para as variáveis que apresentaram distribuição normal foi utilizado teste t de
Student, caso contrário, o teste não-paramétrico de Mann-Whitney(11). Para
estudo da associação entre as variáveis foi utilizado o teste do qui ao
quadrado. Considerou-se o nível de significância de 5%.
RESULTADOS
Com relação às características demográficas, observou-se que a proporção de
indivíduos do sexo feminino no grupo 1 foi de 64%, superior ao do sexo
masculino (P<0,05). O grupo 2 (controle) era composto de 23 homens e 27
mulheres (P >0,05). A idade média dos pacientes do grupo 1 (36,8 ± 11,2) não
diferiu da observada dos controles (36,3 ± 14,5) (P >0,05).
A endoscopia digestiva alta (EDA) demonstrou hérnia hiatal por deslizamento
(HHD) em 76% dos pacientes com sintomas da DRGE. Em 40% dos pacientes a EDA
permitiu a visualização de erosões (esofagite de refluxo erosiva), que era de
leve intensidade na maioria deles (graus I e II). Em 60% dos pacientes deste
grupo não se detectou qualquer lesão na mucosa esofágica (esofagite de refluxo
não erosiva ' Tabela_1).
A pressão no esfíncter inferior do esôfago (EIE) dos pacientes com sintomas de
DRGE apresentou valores entre 2,1 e 20,4 mm Hg (média de 11,1 ± 4,8 mm Hg).
Hipotonia esfincteriana (pressão no EIE menor que 10 mm Hg) foi observada em 24
pacientes (48%). No esfíncter superior do esôfago (ESE) foram detectados
valores pressóricos que variaram entre 28,6 e 153,6 mm Hg, sendo a média de 75
± 26,5 mm Hg (Tabela_2).
A pHmetria esofágica de 24 horas foi realizada apenas nos pacientes do grupo 1
por motivos já mencionados. Durante as 24 horas de estudo, a percentagem do
tempo em que o pH esofágico apresentou valores abaixo de quatro unidades
(episódio de refluxo gastroesofágico), variou entre 0,6 e 65,56%, sendo a média
de 16,9 ± 13,7 (Tabela_3). Em 42 pacientes (84%) os valores observados foram
indicativos de refluxo gastroesofágico patológico (maior que 4%)(12).
Quanto ao escore de De MEESTER et al.(11), os valores extremos observados foram
4,16 e 164,91, com média de 57,2 ± 13,7 (Tabela_3). Escore de De Meester
patológico (maior que 14,7) foi observado em 84% dos pacientes do grupo 1.
O exame clínico oral detectou várias lesões, sendo erosões, cáries, abrasão e
desgastes por atrito as mais comuns (Tabela_4). A análise estatística
demonstrou que, com relação às erosões de graus 1 e 2 e ao número total de
erosões, o grupo 1 superou o grupo 2 (Tabela_4). Com relação às lesões
cariosas, o grupo 2 apresentou maior incidência que o grupo 1 (P <0,01).
Outro aspecto analisado ao exame clínico oral foi o número de faces dentárias
acometidas pela erosão. A análise estatística demonstrou que quanto maior o
número de erosões, maior era o acometimento da face palatina (Figura_1).
Todos os pacientes responderam ao questionário específico, em que foram
analisados alguns sintomas que poderiam estar relacionados ao refluxo ácido
para a cavidade oral. As respostas afirmativas encontram-se na Tabela_5. A
análise estatística pelo teste do qui ao quadrado (Figura_2) demonstrou que os
pacientes com sintomas da DRGE referiam percentuais mais elevados que os
controles com relação à presença de aftas, sensibilidade dentária, ardência
bucal e gosto azedo.
DISCUSSÃO
Para o estudo das alterações da cavidade oral em pacientes com a DRGE optou-se
pela pesquisa prospectiva, considerada na literatura como padrão-ouro de
pesquisa em saúde(11)
Neste estudo foi observado que no grupo 1 (DRGE), 64% dos pacientes pertenciam
ao sexo feminino. A maior incidência da DRGE em mulheres tem sido referida por
alguns autores(31, 32). Em extenso estudo populacional realizado em Pelotas,
RS, OLIVEIRA et al.(31), observaram que a DRGE apresenta maior prevalência
entre as mulheres, em geral associada a eventos estressantes negativos e mal
estar psicológico.
A idade dos pacientes do grupo 1 (36,8 ± 11,2) não diferiu da observação no
grupo controle (36,3 ± 14,5 P>0,05), mostrando que os grupos eram homogêneos. A
idade média dos pacientes com DRGE (36,8 ± 11,2) foi semelhante à referida por
SOMANI et al.(36), porém inferior à publicada por outros autores(3, 25, 27,
32).
O diagnóstico de HHD foi realizado em 76% do pacientes do grupo 1, resultado
semelhante ao observado por LOFFELD e PUTTEN(26). A HHD tem sido considerada
como importante fator patogênico da DRGE. Alguns autores(1, 4) demonstraram que
em pacientes com HHD volumosa (maiores que 5 cm), a percentagem de refluxo
ácido e a intensidade da esofagite são mais elevadas que naqueles com hérnia
não-volumosa (P <0,05).
Em estudo epidemiológico realizado na Holanda, LOFFELD e PUTTEN(26) observaram
que nos últimos 10 anos houve aumento do número de pacientes com esofagite de
refluxo gastroesofágico em graus 1 e 2. Coincidentemente, foi observado nesta
série que dos 20 pacientes com esofagite erosiva, 15 apresentaram-na em graus
leve e moderado (1 e 2). A explicação para esse fato se deve ao crescente
interesse dos médicos pela doença em questão, encaminhando os pacientes
precocemente para avaliação endoscópica. O esôfago de Barrett foi diagnosticado
em 6% desta casuística, índice inferior ao publicado por LOPES et al.(27) e
PAULA(33), que referiram taxas de 35,6% e 25%, respectivamente.
O valor médio da pressão no EIE dos pacientes do grupo 1 foi de 11 ± 4,8 mm Hg,
semelhante ao publicado por PASTORE et al.(32), porém mais elevado que o
observado por vários autores, que referiram níveis pressóricos variando entre
4,8 mm Hg e 9 mm Hg(14, 27). A hipotonia esfincteriana (EIE) foi observada em
48% dos pacientes, índice que coincide com o referido por NASI(30).
Com relação ao ESE, o valor médio observado nos pacientes do grupo 1 foi de 75
± 26,5 mm Hg, mais elevado que o publicado por LEMME et al.(24). O resultado
encontrado no presente estudo causou surpresa, pois esperava-se valor mais
baixo. Nesta eventualidade, o conteúdo refluído chegaria até a cavidade oral
com mais facilidade. Em estudo realizado em 251 indivíduos com DRGE e sintomas
típicos, CORSI(8) observou valor médio da pressão no ESE de 62,7 ± 37,2 mm Hg.
A pHmetria prolongada demonstrou refluxo anormal em 84% dos pacientes do grupo
1, índice semelhante ao publicado por LEMME et al.(23). Em oito pacientes (16%)
a percentagem do tempo com o refluxo ácido esteve abaixo de 4%, isto é, dentro
da normalidade, resultado inferior ao referido por CORSI(8). Tal discrepância
pode ser explicada pela metodologia empregada. Enquanto que na presente série a
pHmetria esofágica foi realizada em ambiente de ambulatório, no trabalho de
CORSI(8), ela se fez em ambiente hospitalar.
O exame clínico oral foi realizado nos pacientes dos dois grupos, demonstrando
maior incidência de erosões dentárias nos doentes com DRGE que nos controles (P
<0,001 - Tabela_4), resultado semelhante ao observado por vários autores(2, 5,
7, 15, 22).
LAZARCHIK e FILLER(22) referem que as erosões decorrentes da ingestão crônica
de ácido localizam-se na superfície vestibular dos dentes anteriores. Todavia,
nas erosões de causa intrínseca (DRGE e distúrbios alimentares), o processo de
descalcificação envolve as superfícies lingual e palatal dos dentes anteriores
e oclusal dos dentes posteriores(6, 18). Neste estudo as erosões estavam
localizadas em maior número nas superfícies lingual e palatal dos dentes
anteriores, em concordância com os autores citados.
Com relação às lesões cariosas, foi observado que nos doentes com DRGE o número
de cáries era inferior ao encontrado nos controles (P <0,001 - Tabela_4). Este
resultado causou surpresa, pois pensava-se que a DRGE poderia favorecer o
aparecimento de lesões cariosas, uma vez que a cárie necessita de pH ácido para
se desenvolver.
Os resultados dessa pesquisa com respeito às cáries, estão em concordância com
o publicado por CAZZONATO Jr. et al.(7), que referem a relação inversa entre
cáries e refluxo gastroesofágico.
A etiologia da lesão cariosa é multifatorial, resultando do desequilíbrio entre
fatores extrínsecos (microorganismos da placa bacteriana) e intrínsecos
(hospedeiro). Os microorganismos envolvidos na cariogênese são estreptococos,
lactobacilos, enterococos e actinomicetos.
Em raciocínio simplista, poder-se-ia supor que o material refluído com baixo pH
destruiria os microorganismos da placa bacteriana, levando à redução das cáries
nos pacientes com DRGE. Entretanto, tal explicação não tem respaldo científico,
pois as bactérias acima listadas são ácido-resistentes(7). Outras hipóteses
aventadas seriam que o ácido deixaria a superfície dos dentes lisas e polidas,
impedindo o acúmulo de placa bacteriana ou ainda que os indivíduos com DRGE
realizariam sua higiene oral maior número de vezes, devido ao gosto azedo
provocado pelo refluxo ácido.
Além do fator bacteriano, outros relacionados ao hospedeiro são também
importantes na fisiopatologia de lesão cariosa, todos relacionados à saliva,
tais como o fluxo, a capacidade tampão e a concentração de eletrólitos e
imunoglobulinas. Assim, novas pesquisas analisando esses fatores devem ser
realizadas para melhor compreensão das alterações bucais observadas nos
pacientes com DRGE.
CONCLUSÕES
Os resultados da presente pesquisa permitem concluir que os pacientes com DRGE
apresentam:
a) maior incidência de erosões dentárias, aftas, ardência bucal,
sensibilidade dentária e gosto azedo que os controles;
b) número reduzido de lesões cariosas em relação aos controles.
