Plastias de estenoses de intestino delgado na doença de Crohn: resultados
imediatos e tardios
ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE
Plastias de estenoses de intestino delgado na doença de Crohn: resultados
imediatos e tardios
Crohn's disease small bowel strictureplasties: early and late results
Maria de Lourdes Setsuko Ayrizono; Raquel Franco Leal; Cláudio Saddy Rodrigues
Coy; João José Fagundes; Juvenal Ricardo Navarro Góes
Grupo de Coloproctologia, Disciplina de Moléstias do Aparelho Digestório,
Departamento de Cirurgia, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual
de Campinas (UNICAMP), Campinas, SP
Correspondência
INTRODUÇÃO
A doença de Crohn (DC) é inflamação crônica, recurrente, que pode afetar
qualquer segmento do trato gastrointestinal, em especial o intestino delgado e
o cólon. Embora o tratamento clínico seja freqüentemente efetivo na melhoria
dos sintomas, a maioria dos doentes com DC requer cirurgia como parte do
tratamento ao longo da vida.
É importante saber em que momento o tratamento clínico deve ser substituído
pelo tratamento cirúrgico, no intuito de prevenir sérias complicações, mesmo
sabendo que a recidiva poderá exigir novas laparotomias(24).
O tratamento cirúrgico não pode ser considerado curativo e a recurrência pós-
operatória é freqüente com taxas de reoperações altas como 30% a 60%(16, 28,
50), havendo potencial de desenvolver síndrome do intestino curto.
Desde a descrição da doença por CROHN et al.(4), tem havido alterações na
orientação do seu tratamento cirúrgico. No princípio, ressecção radical era
considerada necessária(15), mas a alta mortalidade desse procedimento fez com
que se adotassem procedimentos mais conservadores, realizando operações de
derivação, geralmente anastomose látero-lateral entre o íleo proximal e o cólon
transverso. Com isso, a mortalidade caiu para próximo de zero, mas observou-se
aumento das taxas de complicações sépticas, uma vez que a doença era deixada em
loco, além de relatos do aparecimento de neoplasia nesses segmentos(17).
Com isso, na década de 70, observou-se nova tendência para as cirurgias de
excisão, porém, persistiram controvérsias em relação à extensão da ressecção.
WOLF et al.(51) demonstraram altas taxas de recurrência em doentes com doença
microscópica na margem de ressecção, embora outros autores não confirmassem
tais achados(19, 25, 32). Além disso, estudos mais recentes não demonstraram
diferenças nas taxas de recurrência e complicações, mesmo na presença de doença
macroscópica residual(12).
A partir dos anos 80, as plastias intestinais e as ressecções mínimas têm-se
firmado como opções importantes no tratamento cirúrgico da estenose da DC. O
princípio da plastia é análogo ao da piloroplastia, da qual a técnica e a
nomenclatura têm sido adaptadas. Entretanto, o estímulo para a idéia da plastia
intestinal veio no final da década de 70, quando relatos na Índia demonstraram
que estenoses intestinais por tuberculose podiam ser tratadas com sucesso dessa
forma(22). No tratamento da estenose da DC, as plastias foram difundidas por
LEE e PAPAIOANNOU(26) e ALEXANDER-WILLIAMS(1) e, desde então, têm-se observada
sua eficácia e segurança em grandes séries, que demonstraram resultados
similares às cirurgias de ressecção(7, 20, 54).
O objetivo deste trabalho consistiu na análise da evolução precoce e tardia do
tratamento das estenoses do intestino delgado, do segmento ileocecal e
anastomose ileocólica, por meio de enteroplastias e ileocoloplastias.
MÉTODOS
Entre setembro de 1991 e maio de 2004, 28 doentes foram submetidos a plastias
de estenoses intestinais por DC, sendo 16 (57%) do sexo masculino, todos
brancos e média etária de 33,3 anos (16'54) (Figura_1).
A média de duração da doença foi de 77,3 meses, variando de 6 a 264 meses.
Dezesseis doentes (57,1%) apresentavam antecedente de cirurgia para DC,
totalizando 24 procedimentos cirúrgicos. Dez doentes tinham uma ressecção
intestinal prévia e três, duas ressecções (Figura_1).
A indicação da cirurgia foi a presença de sintomas obstrutivos que não
responderam a tratamento clínico. A indicação para a realização de plastias,
foi a ocorrência de vários segmentos com estenoses ou recidiva da doença após
ressecção intestinal. Na vigência de perfuração bloqueada, abscesso, fístula
enterocutânea ou enteroentérica, foi contra-indicada a plastia. Nestes casos,
realizou-se ressecção intestinal e anastomose.
Em 18 doentes (64,3%) foram realizadas ressecções intestinais concomitantes às
plastias, sendo enterectomia em 15, ileotiflectomia em 2 e associação de ambas
em 1 doente. Preparo intestinal mecânico foi realizado com solução de
polietilenoglicol a 5% e antibioticoterapia empregada foi a associação de
cefalotina/cefazolina com metronidazol e posteriormente, a substituição da
cefalosporina pela ciprofloxacina.
Em quatro doentes, a cirurgia foi iniciada por videolaparoscopia, procedendo-
se, assim, ao inventário da cavidade e mobilização de algum segmento, quando
necessária. Em seguida, foi realizada laparotomia de cerca de 6 cm,
exteriorizando-se a alça intestinal com estenose e realizada a plastia. Nos
demais doentes, realizou-se laparotomia ampla e as estenoses foram
identificadas pela combinação de inspeção visual e palpação da alça. Quando
houvesse dúvida do calibre da estenose, utilizou-se um cateter de Foley,
introduzido por enterotomia, sendo o mesmo tracionado, após insuflação do balão
com solução salina até o diâmetro de 20 mm.
A plastia à Heineke-Mikulicz foi indicada para estenoses menores do que 8 cm e
o tipo Finney, para estenoses entre 8-15 cm ou para duas estenoses próximas. A
plastia ileocólica látero-lateral, como descrita por POGGIOLI et al.(33), em
1997 e TASCHIERI et al.(43) também em 1997, foi utilizada na estenose da região
ileocecal e recidiva na anastomose ileocólica. Os segmentos intestinais com
estenoses foram abertos longitudinalmente, na borda antimesenterial, com
eletrocautério e as plastias confeccionadas com fio de poliglactina 3-0, plano
único de sutura, sendo que em dois casos de plastia do tipo Finney, foi
utilizado aparelho grampeador. Atualmente, tem-se marcado o local da plastia
com fio inabsorvível, do tipo polipropileno, para facilitar posterior
identificação destes locais.
RESULTADOS
Foram realizadas 116 plastias, sendo 94 (81%) à maneira de Heineke-Mikulicz, 15
(13%) do tipo Finney e 7 (6%) ileocoloplastias látero-laterais (Tabela_1). Três
doentes foram submetidos a plastias em dois procedimentos cirúrgicos distintos
e dois, em três cirurgias. A média de plastias por doente foi de 4,1, variando
de 1 a 13 em cada operação. O doente com maior número de plastias totalizou 23,
porém em três procedimentos cirúrgicos.
Dezoito doentes (64,3%) realizaram ressecções intestinais concomitantes à
plastia, sendo enterectomia em 15 (53,6%), ileotiflectomia em 2 (7,1%) e em 1
outro, enterectomia associada à ileotiflectomia (Tabela_1).
As localizações mais freqüentes das plastias foram associação de jejuno e íleo
em 10 doentes (35,7%) e somente no íleo, em 9 (32,2%) (Tabela_2). A seguir,
vieram com dois doentes cada (7,1%) jejuno, segmento ileocecal e anastomose
ileocólica, e com um doente (3,6%) associação de jejuno, íleo e ileocecal, íleo
e segmento ileocecal e íleo com anastomose ileocólica (Tabela_2).
No total, foram observadas 14 complicações em sete doentes (25%), sendo 2 de
ordem geral e 12 locais. Não ocorreram complicações intra-operatórias e óbito
foi verificado em um doente (3,6%) (Tabela_3).
Dois doentes apresentaram pneumonia, sendo que um deles cursou com empiema,
necessitando de drenagem cirúrgica, e o outro, associada a outras complicações,
evoluiu para óbito (Tabela_3).
Quanto às complicações locais precoces, foram observadas em número de oito, em
sete doentes (25%). Ocorreram três deiscências de plastias, correspondendo a
10,7 % dos doentes e 2,6% das plastias. Dois doentes apresentaram peritonite
não relacionada à plastia, sendo uma lesão inadvertida de alça de delgado
(3,6%) e uma deiscência de anastomose ileocólica (3,6%). Ocorreu ainda,
infecção da ferida operatória em dois doentes (7,1%) e hemorragia em outro
(3,6%) (Tabela_3).
Dois dos doentes com deiscências de plastias foram reoperados, sendo realizadas
suturas dos segmentos deiscentes e ileostomias à montante, com evolução
satisfatória; o outro foi mantido em jejum e nutrição parenteral com resolução
da fístula em 15 dias. Os doentes com deiscência da anastomose ileocólica e
lesão inadvertida de alça de delgado também foram submetidos a cirurgia, tendo
sido realizadas sutura da deiscência associada à ileostomia de proteção no
primeiro e sutura primária no segundo, também evoluindo satisfatoriamente. O
doente que apresentou sangramento no 7º dia pós-operatório foi submetido a duas
laparotomias, sendo identificado o local do sangramento na anastomose
enteroentérica apenas na segunda cirurgia. O mesmo apresentou pneumonia
aspirativa, evolução para sepse e óbito no 30º dia de pós-operatório da
primeira cirurgia.
Complicações locais tardias ocorreram em dois doentes (7,1%), sendo que ambos
apresentaram associação de hérnia incisional e fístula enterocutânea (Tabela
3).
O tempo médio de internação foi de 12,4 dias, variando de 7 a 30 dias.
O seguimento foi realizado em 27 doentes, variando de 12 a 164 meses, com média
de 57,6 meses (Tabela_4).
Dezessete doentes (63%) apresentaram recidiva das cólicas abdominais, após 3 a
48 meses das cirurgias e dois doentes (7,1%) evoluíram com fístulas
enterocutâneas, após 2 e 19 meses das plastias (Tabela_4). Desses últimos, um
foi reoperado e no outro doente, houve fechamento da fístula com uso de
infliximabe. Entre os doentes com estenose, 11 foram submetidos a novas
cirurgias, sendo que 2 deles foram reoperados duas vezes e 1, três vezes.
Em cinco doentes foram realizadas novas enterectomias, respectivamente após 28,
32, 34, 44 e 60 meses. O primeiro, realizou posteriormente, mais duas
ressecções intestinais, após 37 e 94 meses da primeira cirurgia. Um outro
doente foi submetido a nova enterectomia associada à ressecção de estenose na
anastomose ileocólica, 44 meses após a plastia, tendo evoluído para óbito no
45º dia pós-operatório por sepse fúngica. À laparotomia, não se verificaram
deiscências de suturas ou coleções intra-peritoniais. Três doentes realizaram
enterectomias associadas a novas plastias, depois de 20, 22 e 94 meses e outros
dois, duas cirurgias adicionais de plastias intestinais, um após 15 e 54 meses
e outro, após 20 e 45 meses.
Dentre os doentes que foram submetidos a ileostomias em virtude das deiscências
de plastia ou anastomose, dois tiveram fechados seus estomas, após 3 e 10 meses
e um outro aguarda reconstrução do trânsito intestinal. Um dos doentes foi
operado duas vezes de fístula perianal, um submetido a drenagem de abscesso
anal com fistulotomia e outro, à dilatação de estenose anal.
Foram observadas quatro recidivas em local de plastia (3,5%), em três doentes
(11,1%), sendo três recidivas em Finney (20%) e apenas uma no tipo Heineke-
Mikulicz (1,1%).
Atualmente, 17 doentes (65,4%) estão assintomáticos ou oligossintomáticos, a
maioria com uso de medicação. Cinco doentes (19,2%) têm queixa de diarréia
crônica, apresentando 5-7 evacuações ao dia e dois doentes estão bastante
sintomáticos, com cólicas abdominais diárias, sendo que um desses faz
tratamento irregular e outro aguarda nova cirurgia. Um doente tem anemia
crônica, uma apresenta pequena fístula retovaginal e o doente que ainda
permanece com ileostomia, tem fístula periestoma, de baixo débito.
Dez doentes estão usando mesalazina, nove azatioprina, quatro, associação de
mesalazina e azatioprina e três doentes estão sem medicação.
A média do índice de atividade da DC de HARVEY-BRADSHAW(18) no pré-operatório
era de 9,8. Após 6 meses da cirurgia, esse índice caiu para 0,8, mantendo-se em
1,6 aos 24 meses das plastias.
DISCUSSÃO
As opções cirúrgicas para o tratamento da estenose da DC do intestino delgado,
alteraram-se radicalmente com a introdução das plastias, no início da década de
1980. Desde então, estudos têm mostrado o papel das plásticas intestinais, como
alternativas às ressecções, principalmente em doentes com múltiplos segmentos
envolvidos ou com ressecções intestinais prévias, analisando tanto as
complicações como os resultados tardios(7, 20, 54).
As técnicas operatórias são selecionadas visando resolver a complicação que
determinou a indicação cirúrgica, ao mesmo tempo em que se tenta preservar a
maior extensão possível do intestino(44).
As plastias à Heineke-Mikulicz e Finney são as duas mais comumente utilizadas.
A primeira é indicada para estenoses curtas, geralmente de até 8 cm, e a
segunda, para estenoses um pouco mais longas, entre 8'15 cm.
Atualmente é consenso que a ressecção alargada não evita a recidiva da doença e
assim, cada vez mais, procedimentos conservadores têm sido adotados no
tratamento cirúrgico da DC, como as ressecções mínimas e as plastias
intestinais.
Críticas a essa tática inclui risco de transformação neoplásica e de
complicações como deiscências anastomóticas e formação de abscessos. Doentes
com DC apresentam risco aumentado para malignidades gastrointestinais, com
risco de carcinoma estimado em 6%'32%(41). Entretanto, apesar dessas
considerações, não se justifica ressecar toda a área inflamada porque a doença
freqüentemente recidiva após a cirurgia e o risco de transformação maligna é
limitado ao segmento macroscopicamente pior.
MARCHETTI et al.(27) e JASKOWIAK e MICHELASSI(21) relataram dois casos de
adenocarcinoma em locais de plastias, 7 anos após as cirurgias. Mais
recentemente, PARTRIDGE e HODIN(31) mudaram a tática cirúrgica ao suspeitarem
de neoplasia em uma estenose, realizando-se ressecção alargada e o
anatomopatológico revelou adenocarcinoma invasivo.
Trabalhos na literatura não têm demonstrado diferença estatisticamente
significante em taxas de complicações e reoperações quando se compara plastia à
ressecção intestinal(37, 39, 47). Geralmente, as plastias intestinais são
acompanhadas de morbidade aceitável e mortalidade praticamente nula. Na
presente casuística, foi verificado óbito em um doente (3,6%), decorrente de
sepse por pneumonia aspirativa após duas laparotomias por sangramento da
anastomose enteroentérica e não da plastia. Ocorreram 14 complicações em sete
doentes (25%), sendo 2 de ordem geral e 12, locais. Não se observaram
complicações no intra-operatório.
Nos estudos da literatura, a taxa global de morbidade variou entre 13% e 20%
nas maiores séries(7, 8, 11, 45). Por outro lado, em casuísticas menores(6, 9,
13) não se observaram morbidade ou mortalidade, enquanto outros como SILVERMAN
et al.(40), apresentaram morbidades altas como 21,4%.
Complicações locais precoces ocorreram em número de oito, em sete doentes
(25%). Vários autores separam a deiscência de plastia, abscesso e fístula
enterocutânea, mas na realidade, os dois últimos no pós-operatório imediato
são, na maior parte dos casos, decorrentes de deiscência de suturas. Dessa
forma, o número de deiscências pode estar subestimado. Outro inconveniente é
que na maioria dos trabalhos, inclusive na presente casuística, há associação
de plastia com ressecção intestinal, ficando praticamente impossível afirmar a
origem da deiscência se o doente não for reoperado.
Na presente série, quatro doentes (14,3%) foram reoperados por complicações
sépticas abdominais. Em dois deles, a peritonite não foi secundária à
deiscência de plastia, mas de uma lesão inadvertida em uma alça de delgado e
outro, de uma deiscência de anastomose ileocólica. Nos outros dois, as
deiscências ocorreram nas plastias, sendo uma na plastia à Heineke-Mikulicz e
no outro na ileocoloplastia. Nesses casos, e também no doente com deiscência da
anastomose ileocólica, as lesões foram suturadas e realizadas ileostomias à
montante, procedimento esse adotado também por outros autores(20, 23, 53). Um
outro doente apresentou deiscência de plastia, com fístula enterocutânea no 5º
dia pós-operatório, mas como a mesma estava dirigida, optou-se por tratamento
conservador com jejum e nutrição parenteral, com resolução da fístula em 15
dias. Como esse doente não fez ressecção intestinal concomitante, a deiscência
foi provavelmente da plastia.
Nesta casuística, deiscência de plastia ocorreu em 10,7% dos doentes, mas
analisando-se por plástica realizada, esse índice foi de 2,6%, ou seja, três
deiscências em 116 plastias. Esse número é similar aos resultados obtidos na
metanálise de TICHANSKY et al.(45), reunindo 15 trabalhos com taxa de
deiscência de 2,7%. Esses autores verificaram também 23% de fístulas
enterocutâneas, 10,8% de abscessos e 5,4% de sepse abdominal.
FAZIO et al.(12) referiram 4,3% de deiscência de plastias, 17% de abscessos e
0,9% de deiscências de anastomoses ileocólicas. OZUNER et al.(30) relataram
1,8% de abscessos e igual valor de fístulas enterocutâneas. YAMAMOTO et al.(52)
verificaram 7,2% de abscessos ou fístulas e DIETZ et al.(8) referiram 3,2% de
fístulas enterocutâneas, 0,8% de deiscências e 0,8% de abscessos.
Sangramento em local de plastia intestinal é relativamente freqüente, mas na
maioria das vezes, é autolimitado. Nesta casuística, sangramento intestinal no
pós-operatório ocorreu em um doente (3,6%). Este foi submetido a duas
reoperações de urgência devido a choque hipovolêmico e na segunda cirurgia,
localizado sangramento da anastomose jejunojejunal e não na plastia. Acabou por
evoluir para óbito em decorrência de sepse por pneumonia aspirativa.
GARDINER et al.(14) verificaram 7,7% de hemorragia, sendo uma delas também
maciça, e o doente submetido a duas laparotomias e o local do sangramento
identificado apenas na segunda reoperação, sendo numa plastia. STEBBING et al.
(42) reoperaram um doente por sangramento de Crohn duodenal no pós-operatório
de cirurgia de plastia intestinal. Outros sangramentos relatados na literatura
cessaram espontaneamente, estando essa complicação presente na maioria das
casuísticas, variando de 1% a 10,8%(8, 34).
Infecção da ferida operatória foi verificada em dois doentes (7,1%). Um deles
tinha obesidade mórbida e o outro fazia uso de corticóide e droga
imunossupressora.
Alguns autores referiram índices de infecção da ferida baixos, de 1% a 2%(3, 7,
8, 30), enquanto outros, em torno de 10%(26, 38, 46).
Outras complicações precoces referidas por outros autores, como obstrução
intestinal e íleo prolongado não estiveram presentes nesta casuística.
No pós-operatório tardio, foram observadas quatro complicações em dois doentes
(7,1%). Ambos apresentaram associação de hérnia incisional e fístula
enterocutânea. Em um doente, a fístula resolveu-se após uso de infliximabe e o
outro foi reoperado, uma vez que também apresentava sintomas obstrutivos.
OZUNER et al.(30) relataram duas hérnias incisionais em 162 doentes e não há
referência de fístula enterocutânea no seguimento tardio dos doentes.
O tempo médio de internação no pós-operatório foi de 12,4 dias, variando de 7 a
30 dias e o tempo de seguimento dos doentes variou de 12 a 164 meses, média de
58,1 meses, o que é comparável as grandes casuísticas da literatura.
A história natural da DC após intervenção cirúrgica é caracterizada por
recurrências, que tendem a aumentar com a ampliação do tempo de seguimento.
Nesta série, recidiva clínica foi de 63%, com aparecimento dos sintomas após 2
a 48 meses das plastias, com média de 17,6 meses. Em 17 doentes houve recidiva
das cólicas abdominais e em 2 deles, apareceram fístulas enterocutâneas. A
recidiva precoce poderia ser decorrência de estenoses não detectadas no intra-
operatório. Todos os doentes foram submetidos a radiografia contrastada do
intestino delgado e a colonoscopia prévia à cirurgia e na laparotomia as alças
intestinais foram cuidadosamente avaliadas pela inspeção e palpação. Quando
surgia dúvida do calibre de uma estenose, um cateter de Foley era introduzido
por uma enterotomia, sendo o mesmo tracionado com o balão insuflado,
procedimento este também adotado por outros autores.
Outra dúvida em relação às plastias, é se a melhora após a cirurgia, e também a
recurrência, são decorrentes das plastias ou devido às ressecções intestinais
associadas, uma vez que na maioria dos casos houve essa associação de
procedimentos. Entretanto, STEBBING et al. (42) não demonstraram diferença na
recidiva quando compararam o grupo só de plastias e de plastias associadas à
ressecção intestinal. POGGIOLI et al.(34) observaram recurrência similar na
cirurgia conservadora e na ressecção, aos 5 e 10 anos, respectivamente de 21% e
34% e 12% e 34%.
A maioria dos autores tem relatado taxas de recurrências de aproximadamente 25%
aos 5 anos e 50% aos 10 anos de pós-operatório(12, 49, 50).
Aos 2 anos, TJANDRA e FAZIO(46) apresentaram taxa de recidiva de 9%, QUANDALE
et al.(36) de 40% e MICHELASSI et al.(29) de 24%. Aos 3 anos, TJANDRA e FAZIO
(47)de 26%, SPENCER et al.(41) de 20%. YAMAMOTO et al.(52) referiram
recurrência em 54% em acompanhamento médio de 107 meses.
Na presente série, 11 doentes (41%) foram reoperados após média de 37,5 meses
das plastias. Dois doentes (7,4%) necessitaram de uma terceira cirurgia e um
doente (3,7%), de uma quarta operação.
STEBBING et al.(42) e YAMAMOTO et al.(52) relataram a necessidade de uma
segunda intervenção cirúrgica em 36% e 44%, de uma terceira em 13% e 16% e de
quatro cirurgias em 6% e 5%, respectivamente.
Ocorreram quatro recidivas (3,5%) em três doentes (11,5%) em locais de plastia
prévia, o que é semelhante aos trabalhos da literatura, que variam entre 1,1% e
8,8%(2, 5, 10, 20, 30, 35, 36, 47, 48).
A recidiva foi mais freqüente na plastia do tipo Finney (20%) em relação ao
Heineke-Mikulicz (1,1%). Nas ileocoloplastias não houve recidivas, mas o número
desse tipo de plastia foi menor, assim como seu tempo de seguimento.
Ao contrário, BABA e NAKAI(3) não demonstraram influência do tipo de plastia na
taxa de recurrência. Na revisão de TICHANSKY et al.(45), a recurrência foi
maior na plastia do tipo Heineke-Mikulicz. Já DIETZ et al.(7) apresentaram
maior recidiva no Finney, porém esta diferença não foi estatisticamente
significante.
Os dados obtidos permitem concluir que a realização de plastias intestinais
constitui procedimento seguro e de morbidade aceitável. As taxas de recidiva
foram baixas, com controle adequado dos sintomas, constituindo no procedimento
de escolha em doentes com DC com acometimento jejunal, ileal ou ileocecal,
principalmente em doentes com doença difusa ou com ressecções intestinais
prévias.
