Polipose gastroduodenal em doentes com polipose adenomatosa familiar Pós-
Retocolectomia
ARTIGO ORIGINALORIGINAL ARTICLE
Polipose gastroduodenal em doentes com polipose adenomatosa familiar Pós-
Retocolectomia
Gastroduodenal polyposis in patients with familiar adenomatous polyposis after
rectocolectomy
Raquel Franco Leal; Maria de Lourdes Setsuko Ayrizono; Cláudio Saddy Rodrigues
Coy; Francisco Callejas-Neto; João José Fagundes; Juvenal Ricardo Navarro Góes
Grupo de Coloproctologia, Disciplina de Moléstias do Aparelho Digestório,
Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, SP
Correspondência
INTRODUÇÃO
A polipose adenomatosa familiar (PAF) é doença autossômica dominante que afeta
de 1 a 8 indivíduos a cada 10.000 habitantes, distribuídos igualmente em ambos
os sexos e presente em todos os grupos étnicos. Geralmente o aparecimento dos
pólipos ocorre na puberdade, sendo caracterizada pela presença de mais de 100
pólipos adenomatosos no cólon e reto(7, 14, 17).
Mesmo após a retocolectomia, a morbimortalidade é influenciada pelas
manifestações extracólicas, como os tumores desmóides, pólipos gastroduodenais
e os tumores duodenais, sendo os tumores desmóides e duodenais as principais
causas de óbito pós-retocolectomia(8).
O rastreamento endoscópico pós-operatório para pesquisa de pólipos
gastroduodenais tem mostrado incidência de 90% a 95% de pólipos, sendo que 5%
desenvolvem câncer(4, 5, 10). No entanto, este risco é 100 a 300 vezes maior
que na população em geral, na qual o carcinoma duodenal é de ocorrência rara(3,
11, 12). Os achados endoscópicos muitas vezes geram dúvidas a respeito das
condutas a serem realizadas, não estando suas freqüências bem estabelecidas na
literatura(6).
O objetivo deste estudo foi investigar a freqüência de pólipos gastroduodenais
na população de doentes com PAF em seguimento de retocolectomia em hospital
universitário, a ocorrência de neoplasia local decorrente da transformação
maligna desses pólipos e o grau de aderência ao esquema de acompanhamento pós-
operatório.
MÉTODOS
Trata-se de estudo retrospectivo, descritivo, a partir da análise de
prontuários. Entre 1984 a 2005, 62 doentes com PAF foram submetidos a
retocolectomia, pelo Grupo de Coloproctologia do Hospital Clinicas da
Universidade Estadual de Campinas, SP.
Trinta e cinco (56,5%) eram do sexo feminino, com média de idade de 29,1 (13-
65) anos. Dez (16,1%) já apresentavam adenocarcinoma do cólon/reto no momento
da cirurgia. Cinqüenta e quatro doentes (85,5%) foram submetidos a
retocolectomia com reservatório ileal e oito (14,5%) a retocolectomia com
anastomose ileoretal. Nas cirurgias de reservatório ileal foram realizadas
mucosectomia e anastomose ileoanal manual.
Os critérios de inclusão foram doentes com polipose adenomatosa familiar em
seguimento pós-operatório e realizando regularmente o acompanhamento
endoscópico. Foram excluídos os que perderam seguimento ou que evoluíram para o
óbito.
O tempo médio de pós-operatório foi de 81,9 (2-264) meses, sendo que sete
doentes perderam seguimento, sendo excluídos da análise. Ocorreram três óbitos,
um doente no pós-operatório recente ainda no início da casuística, outro no 60
mês de pós-operatório por tumor cerebelar e um no pós-operatório tardio por
abdome agudo obstrutivo e perfurativo há 3 meses. Este último não possuía
pólipos gastroduodenais até esta data e foi incluído no estudo, uma vez que
participou regularmente do seguimento pós-operatório até apresentar a
intercorrência referida.
No seguimento, esses doentes foram regularmente submetidos a endoscopia
digestiva alta (EDA), sendo que a freqüência dos exames foi estabelecida como
sendo anual nos doentes com pólipos gastroduodenais e nos demais, a cada 3
anos. Os dados referem-se à última EDA realizada. Os pólipos encontrados foram
retirados por via endoscópica e enviados para exame anatomopatológico.
RESULTADOS
Dos 53 doentes com PAF em seguimento pós-operatório de retocolectomia, 27
(50,9%) apresentavam adenomas gastroduodenais. Oito (15,4%) possuíam somente
pólipo gástricos, 14 (27%) somente pólipos duodenais e 5 (9,6%), pólipos
gástricos e duodenais.
Dos 27 doentes que possuíam pólipos, 18 (66,6%) eram do sexo feminino, com
média de idade de 32 (18-76) anos. Dentre os 19 (36,5%) com pólipos duodenais,
uma paciente com 28 anos de idade, apresentou duodeno repleto de pólipos
pequenos, com biopsias aleatórias, mostrando adenoma com displasia de alto
grau, sendo submetida a duodenectomia com preservação pancreática e reinserção
da papila na alça jejunal. A doente encontra-se no 60 mês de pós-operatório com
boa evolução. Outra doente de 31 anos apresentou pólipo em papila duodenal com
displasia de alto grau, sendo submetida a duodenectomia, ressecção e reimplante
da papila duodenal, evoluindo bem no 60mês de pós-operatório (Figura_1).
Adenocarcinoma em papila duodenal foi encontrado no seguimento de uma doente,
de 76 anos. Devido à idade avançada e co-morbidades, optou-se pela realização
de duodenotomia, ressecção e reimplante da papila duodenal. Está em seguimento
pós-operatório há 9 meses sem evidência de recidiva (Tabela_1).
DISCUSSÃO
A EDA tem possibilitado o rastreamento de pólipos gastroduodenais nessa
população, detectando precocemente áreas de displasia e neoplasia duodenais,
além de ser procedimento de baixa morbidade. A ocorrência de pólipos
gastroduodenais em doentes com PAF em seguimento neste serviço foi elevada
(50,9%), ao passo que a ocorrência de adenocarcinoma duodenal foi de 1,9%,
número este semelhante ao da literatura(6, 8, 11, 16).
NUGEN et al.(10) relataram 95% de ocorrência de pólipos duodenais e 5% de
adenocarcinoma duodenal nessa população. CHURCH et al.(4), observaram adenomas
no trato gastrointestinal superior acima de 90%, principalmente no duodeno.
VASEN et al.(18) descreveram adenomas duodenais em 90% dos pacientes com PAF, e
adenocarcinoma duodenal em 3% a 4%. BULOW et al.(2), em análise de 368 casos
com PAF, encontraram pólipos duodenais em número menor que a dos autores
anteriores (65%) e taxa cumulativa de incidência de câncer duodenal de 4,5%.
TULCHINSKY et al.(17) estudaram 50 doentes com PAF pós-retocolectomia total,
dos quais 41 tiveram seguimento endoscópico e, destes, 11 desenvolveram
adenomas duodenais (26,8%). Esses autores apresentaram taxa de aderência ao
seguimento de 82%, próxima a obtida neste estudo (88,7%).
A causa de mortalidade dos doentes com PAF que foram submetidos a
retocolectomia, tem mudado substancialmente, sendo o tumor duodenal e o tumor
desmóide as causas mais freqüentes de óbito nesta população(9, 17).
SPIGELMAN et al.(16) propuseram uma classificação para os pólipos duodenais de
acordo com o número de pólipos encontrados, além do tamanho, histologia e grau
de displasia. A cirurgia estaria indicada, segundo os autores, no estágio III e
IV de Spigelman. Neste estudo não foi utilizada a classificação de Spigelman.
No entanto a indicação de intervenção terapêutica nos casos de adenocarcinoma e
adenomas com displasia de alto grau são indiscutíveis(3).
A escolha da melhor opção terapêutica a realizar-se nestes casos pode, no
entanto, não ser tão clara e irá depender das condições clínicas do doente e a
localização dos pólipos(15). A polipectomia endoscópica e a duodenotomia com
polipectomia cirúrgica são condutas mais conservadoras que previnem o câncer
temporariamente, com baixa morbidade, porém com alta taxa de recurrência dos
pólipos(1, 3, 13). Já a duodenectomia ou duodenopancreatectomia são condutas
mais invasivas, "curativas", porém com alta taxa de morbimortalidade(3).
CONCLUSÕES
Dentro dos limites metodológicos propostos para este estudo, com análise
retrospectiva da casuística, o rastreamento endoscópico foi eficiente em
detectar as lesões gastroduodenais e principalmente o caso de adenocarcinoma
duodenal ainda em fase precoce, e também demonstrou boa aderência ao programa
de acompanhamento pós-operatório. Estudos prospectivos, no entanto, são
necessários para melhor avaliar a eficácia e necessidade desse acompanhamento e
desenvolver estratégias preventivas e curativas efetivas.
