Úlceras em megacólons chagásicos operados na urgência e eletivamente
ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLEINTRODUÇÃO
O megacólon chagásico é abordado, cirurgicamente, tanto de forma eletiva,
quanto como urgência. A abordagem cirúrgica justifica-se pelos sintomas
rebeldes de constipação, assim como pelas complicações comuns e graves
associadas a essa doença. O tratamento é paliativo, reduzindo a formação do
fecaloma e do volvo(14).
Dentre as abordagens eletivas, a literatura refere a retocolectomia abdominal,
com abaixamento retrorretal, e anastomose colorretal retardada (cirurgia de
Duhamel-Haddad) como uma das técnicas mais utilizadas(2, 7, 8, 15), a
retossigmoidectomia abdominal com anastomose mecânica colorretal término-
lateral tem sido também empregada(5), assim como a cirurgia de Duhamel
realizada por via laparoscópica(12). Nas abordagens de urgência, indicadas em
casos de volvo, fecaloma não-esvaziado por lavagem e perfuração intestinal,
usualmente se recomenda colostomia descompressiva em alça, ou sigmoidectomia
com colostomia à Hartmann ou, ainda, sigmoidectomia com colostomia terminal em
duas bocas(3, 6, 10).
Em casos necropsiados de megacólon chagásico, úlceras (ditas de decúbito ou de
estase) representam a complicação mais freqüentemente observada (74,3% dos
casos de megacólon complicado, na casuística de ROCHA et al.(13)). Entre seus
possíveis fatores patogenéticos, inclui-se a isquemia devida à compressão da
parede colônica por fecaloma(10). As úlceras podem aprofundar-se a ponto de
causar perfuração e peritonite, ou infectar-se por bactérias (fato também capaz
de levar à peritonite). Assim, úlceras, com relativa freqüência, ocorrem em
pacientes operados em caráter de urgência; há, todavia, muitos casos em que são
observadas no exame anatomopatológico de megacólons extirpados eletivamente.
No presente trabalho, decidiu-se analisar, retrospectivamente, a freqüência de
úlceras de decúbito em peças cirúrgicas de colectomias por megacólon chagásico
efetuadas em caráter de urgência por volvo ou fecaloma ou eletivamente, em
hospital de zona endêmica da tripanossomíase num período de 20 anos (1980 a
2000), buscando subsídios para aprimorar o tratamento cirúrgico, especialmente
nas urgências. Considerando que a maioria das urgências cirúrgicas ligadas ao
megacólon se deve a volvo e fecaloma, também se resolveu avaliar, em separado,
as freqüências de úlceras por tais complicações, comparando-as entre si e à
observada no grupo das cirurgias eletivas.
MATERIAL E MÉTODO
Analisaram-se os dados de 356 exames anatomopatológicos de megacólon chagásico
realizados no período de 1980 a 2000 no Laboratório de Anatomia Patológica do
Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia, MG.
Dos 356 casos avaliados, 196 (55%) eram pacientes do sexo masculino. A idade
variou de 23 a 93 anos, com média de 54 anos.
Duzentos e cinqüenta e quatro procedimentos (71%) foram eletivos; em 102
pacientes (29%), a cirurgia foi de urgência.
Das 102 ressecções colônicas encaminhadas à análise anatomopatológica com
relato de terem sido operados na urgência, 71 (69,6%) foram indicadas após
volvo, 25 (24,5%) por causa de fecaloma que não se conseguiu esvaziar através
de enteroclismas por sonda retal. Em seis casos (5,8%) a indicação cirúrgica de
urgência foi por falta de êxito na abordagem do fecaloma ou volvo pela
retossigmoidoscopia. Os fecalomas foram diagnosticados através de imagem
radiológica ou exame físico e confirmados no ato operatório.
A abordagem dos pacientes com megacólons complicados por fecaloma ou volvo,
segue protocolo bem definido no serviço de atendimento de urgência como toque
retal na tentativa de fragmentação da extremidade distal do fecaloma,
posicionamento de sonda retal com auxílio de retossigmoidoscopia rígida, com o
objetivo de desfazer o volvo, análise do aspecto da mucosa e posicionamento de
sonda retal. Nos casos em que à visibilidade endoscópica verificam-se sinais de
sofrimento da mucosa colônica, o paciente é encaminhado à laparotomia de
urgência.
Para a análise estatística dos resultados, utilizou-se o teste do qui-quadrado.
Fixou-se em 5% ou P<0,05 o nível para a rejeição da hipótese de nulidade.
RESULTADOS
A relação dos procedimentos cirúrgicos realizados na urgência (102 pacientes) e
eletivamente (254 pacientes) podem ser analisados na Tabela_1.
A distribuição de casos com úlceras nas peças colônicas ressecadas nos grupos
de pacientes submetidos a procedimento cirúrgico em caráter de urgência ou
eletivamente está expressa na Tabela_2. A diferença observada entre os dois
grupos foi estatisticamente significante (P = 0,0000309).
Dos 47 megacólons chagásicos que apresentavam úlceras, 32 (68%) pertenciam a
pacientes do sexo masculino e 15 (32%) ao do sexo feminino. A faixa etária
destes pacientes variou entre 23 a 84 anos, com média de 55 anos. Dos
megacólons em que se constatou úlceras, seis peças cirúrgicas (13%)
apresentavam perfuração.
A Tabela_3 mostra a ocorrência de úlceras nos megacólons operados na urgência
devido a volvo e/ou fecaloma; a análise estatística entre os três grupos não
mostrou diferenças estatisticamente significantes (P > 0,05). A comparação de
cada um deles (volvo, fecaloma, volvo + fecaloma) em separado com o grupo das
cirurgias eletivas, evidenciou diferenças significantes em relação ao volvo e
ao fecaloma. As Figuras_1, 2 e 3 mostram aspectos macroscópicos de
megassigmóide visto pela serosa, visto pela mucosa com presenças de úlceras, e
o aspecto microscópico dessa úlcera, respectivamente.
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DISCUSSÃO
A evolução pós-operatória dos procedimentos cirúrgicos relacionados neste
estudo (Tabela_1), não é objetivo do presente trabalho e sim uma verificação
macro e microscópica das peças ressecadas, já que, o objetivo principal era
anotar a presença de úlceras e chamar à atenção sobre a possibilidade de
provável evolução para perfuração, o que poderia ser catastrófico em pós-
operatório de cirurgias de urgência nas complicações dos megacólons, quando o
cirurgião não optar pela ressecção do megacólon.
A presença de úlceras ou simples exulcerações na mucosa colônica podem ser
resultantes da ação traumática de fecaloma preexistente, conhecidas como
úlceras estercoráceas, úlceras de contato ou de decúbito, podendo evoluir com
perfuração colônica. A literatura revela incidência de 2,8% de úlceras em
pacientes com de megacólon chagásico(9).
A complicação mais freqüente do megacólon chagásico é o fecaloma. Na maioria
das vezes, apresenta localização baixa, permitindo sua remoção digital
associado ao uso de enteroclismas. Nos casos sem êxito com o tratamento
conservador, pode ser necessário a abordagem cirúrgica do megacólon. O volvo de
sigmóide descrito como a segunda mais freqüente complicação do megacólon, em
sua maioria não apresenta áreas de necrose, permitindo a abordagem através da
distorção endoscópica executada com o auxílio do retossigmoidoscópio. Na
presença de necrose ou insucesso do tratamento endoscópico, o tratamento
cirúrgico deverá ser realizado com caráter de urgência(3, 14).
A predominância de úlceras de decúbito nos megacólons operados em caráter de
urgência, constatada no presente trabalho, verificou-se tanto em relação aos
casos de fecaloma, quanto aos de volvo, comparados aos "megas" operados
eletivamente.
Em relação ao fecaloma, a freqüência maior de úlceras parece ligar-se,
essencialmente, à pressão exercida pela massa fecal retida contra a parede
intestinal dilatada, causando isquemia e necrose; outros fatores podem
contribuir para a gênese, o alargamento e o aprofundamento das lesões tais como
vasculites e tromboses locais, insuficiência cardíaca, aterosclerose
mesentérica concomitante e infecção bacteriana(11).
Nos casos de volvo, a prevalência maior de úlceras pode relacionar-se a
episódios prévios de torção e/ou fecaloma que teriam sido tratados clinicamente
ou, nos casos de torção, corrigidos até de forma espontânea, depois de gerar
isquemia, hipóxia, necrose e ulceração.
O tratamento do volvo do sigmóide através da descompressão endoscópica mostra-
se bastante efetivo(1, 6). WUEPPER et al.(16) obtiveram índice de resolução
endoscópica satisfatória de 81% em 49 pacientes. No entanto, a percentagem de
recidiva é alta, sendo indicada a abordagem cirúrgica do paciente na mesma
internação, evitando-se assim, a vigência de novo quadro abdominal agudo(4).
CONCLUSÕES
Considerando a freqüência elevada de úlceras em megas com fecaloma e/ou volvo
da presente casuística, parece recomendável usar, nas urgências, a ressecção
obrigatória do sigmóide, independente do aspecto macroscópico perioperatório
encontrado. A sigmoidectomia, já na urgência, previne a ocorrência de
perfurações intestinais por aprofundamento de úlceras ou por repetição do
volvo.
