Predomínio de manifestações respiratórias na indicação de pHmetria esofágica
prolongada em crianças
GASTROENTEROLOGIA PEDIÁTRICAPEDIATRIC GASTROENTEROLOGYINTRODUÇÃO
Refluxo gastroesofágico (RGE) é definido como o retorno involuntário do
conteúdo gástrico para o esôfago(19, 22). É um dos problemas mais freqüentes
dentre os motivos de procura pelos ambulatórios de gastroenterologia
pediátrica.
Na maioria das crianças, os sinais e sintomas de RGE surgem antes do 3º mês de
vida e a maioria apresenta melhora espontânea a partir do 8º mês de vida,
quando a criança inicia a alimentação sólida e assume a postura ereta(24). Este
caráter evolutivo do RGE na criança torna-o diferente do adulto(20).
Os lactentes com regurgitação como única manifestação de RGE são considerados
portadores de RGE fisiológico. Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) em
crianças é a condição de associação com complicações do RGE que podem ser de
origem esofágica ou extra-esofágica, tais como esofagite de refluxo, estenose
esofágica, esôfago de Barrett, pneumonias de repetição, déficit de crescimento,
anemia, síndrome de Sandifer e até morte súbita(19).
Atualmente, observa-se que o RGE está deixando de ser problema restrito ao
trato digestório, na medida em que abrange complicações extra-esofágicas.
Dentre as novas descrições de complicações do RGE, podem ser citadas a asma
brônquica e os problemas otolaringológicos(31), problemas de alimentação(6,
10), cólica do lactente(3) e erosão dentária(18). A asma é a complicação mais
freqüente com ocorrência de RGE em 47% até 64% das crianças asmáticas, embora
sem o esclarecimento da relação de causa e efeito(23, 25).
Dentre todos os exames disponíveis para o diagnóstico de RGE na criança, a
pHmetria intra-esofágica prolongada é o exame com sensibilidade e
especificidade acima de 90%(22). Vários parâmetros podem ser avaliados: número
de episódios de refluxo ácido durante as 24 horas, número de episódios de
refluxo com duração maior que 5 minutos, duração do episódio mais prolongado e
percentagem do tempo com pH <4 em relação ao tempo total de estudo (índice de
refluxo). Dentre todos os parâmetros, o índice de refluxo é considerado o mais
relevante para o diagnóstico de RGE(22, 30).
Em vista da importância do diagnóstico de RGE nos pacientes com sintomas
típicos ou atípicos, o objetivo deste estudo foi avaliar a população de demanda
constituída de crianças e adolescentes, suas respectivas indicações e os
resultados dos exames de pHmetria intra-esofágica prolongada utilizados na
avaliação de RGE em um Serviço de Gastroenterologia Pediátrica.
PACIENTES E MÉTODOS
Este estudo fez parte do projeto de desenvolvimento "Setor de Motilidade
Digestiva do Serviço de Pediatria do Hospital de Clínicas de Porto Alegre",
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Grupo de Pesquisa e Pós-graduação
do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS.
Foram analisados os dados de 190 crianças e adolescentes de 0 a 14 anos que
realizaram pHmetria intra-esofágica prolongada no Laboratório de Fisiologia
Digestiva do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, no período de janeiro de
2001 a dezembro de 2003. Os dados foram coletados através de um protocolo
padronizado.
pHmetria intra-esofágica prolongada
Foi utilizado um equipamento Digitrapper MK IIIÚ (Synetics Medical, Suécia),
com sonda de pHmetria com eletrodo de antimônio e outro eletrodo de referência
externo (Synetics Medical, Suécia), calibrada em soluções-tampão de pH 1,0 e
7,0. As sondas foram de 1,8 e 2,1 mm de diâmetro (Medtronic) utilizadas,
respectivamente, para recém-nascidos e crianças maiores.
Antes de cada procedimento, a sonda foi calibrada com soluções tampão de pH 1,0
e 7,0 (Synetics Medical). Posteriormente, foi introduzida pela via nasal, após
jejum de 3 horas para os lactentes e 6 horas para as crianças maiores. O exame
foi realizado de acordo com a padronização internacional proposta pela
Sociedade Européia de Gastroenterologia Pediátrica e Nutrição(30), localizando-
se o sensor proximal de pH entre o 8º e 10º corpo vertebral torácico e o
eletrodo de referência externo sobre o abdome ou na região dorsal.
Durante o exame não houve restrição quanto à dieta, isto é, a criança recebeu a
dieta de rotina nos horários habituais. Solicitou-se ao acompanhante o
preenchimento de um diário, com anotações referentes aos horários das dietas,
posição corporal supina ou ereta e ocorrência de sintomas sugestivos de refluxo
gastroesofágico tais como vômito, tosse, chiadeira no peito, apnéia e cianose.
Em caso de uso de terapia anti-refluxo prévia, os medicamentos como
bloqueadores H2, antiácidos ou agentes procinéticos foram suspensos, pelo
menos, 48 horas antes do exame; os inibidores da bomba de próton foram
suspensos, pelo menos, 7 dias antes.
Os dados da pHmetria foram gravados e armazenados no equipamento Digitrapper MK
III (Synetics Medical). Ao final de cada exame, os dados foram analisados
utilizando-se o software EsopHogram versão 5.7, Gastrosoft Inc. O parâmetro de
pHmetria esofágica prolongada considerado para análise foi a percentagem de
tempo com pH <4 em relação ao tempo total de estudo (índice de refluxo (IR)). A
pHmetria foi considerada positiva para RGE quando IR >10% para crianças menores
de 1 ano(28) e IR >5% para crianças maiores de 1 ano(4).
Foi realizada uma análise descritiva da população de estudo. Para avaliar a
distribuição das indicações de pHmetria esofágica conforme a idade, as crianças
foram categorizadas em cinco grupos: grupo 1 (menores de 3 meses), grupo 2 (3 a
12 meses completos), grupo 3 (13 a 24 meses completos), grupo 4 (25 a 60 meses
completos) e grupo 5 (acima de 60 meses até 14 anos). Utilizou-se o teste de
Mann-Whitney para a comparação entre os valores dos índices de refluxo
positivos das crianças menores e maiores de 2 anos de idade, estabelecendo
nível de significância de P<0,05.
RESULTADOS
Do total de 190 pacientes submetidos a pHmetria esofágica prolongada, 102
(53,7%) foram do sexo masculino e 88 (46,3%) do feminino, apresentando discreta
predominância do sexo masculino sobre o feminino.
A faixa etária mais freqüente foi a menor de 1 ano de idade (grupos 1 e 2) com
81 pacientes (43%), sendo 25 (13,2%) com menos de 3 meses de idade (grupo 1). A
segunda faixa etária mais freqüente foi o grupo 5 com 69 pacientes (36,3%).
Seguiram-se os grupos 4 com 21 pacientes (11,1%) e grupo 3 com 19 pacientes
(10%). Dentro de cada faixa etária apresentada, os valores de percentagem de
exames de pHmetria esofágica prolongada positivos para refluxo gastroesofágico
foram: grupo 1 ' 52%, grupo 2 ' 33,9%, grupo 3 ' 15,7%, grupo 4 ' 38% e grupo 5
- 42%.
Houve mais de uma indicação para o exame da pHmetria esofágica prolongada, no
entanto, foram incluídas somente as indicações principais do exame. Destas, as
quatro indicações mais freqüentes, responsáveis por 81% delas, foram
relacionados com manifestações respiratórias: asma (26,8%), apnéias e/ou
cianose (20%), pneumonias de repetição (18,4%) e síndrome do bebê chiador
(15,8%). O vômito como indicação principal do exame foi observado em somente 14
pacientes (7,4%) (Tabela_1). Dentre todos os pacientes, 10 (5,5%) apresentavam
paralisia cerebral e 14 (7,3%) síndrome genética, sendo que destes últimos, 2
possuíam fundoplicatura prévia.
Os resultados positivos para RGE das pHmetrias esofágicas prolongadas, de
acordo com as indicações do exame, estão apresentados na Tabela_1. As
indicações com maiores taxas de exames positivos foram: apnéia e/ou cianose
(76,3%), vômito (64,2%) e tosse crônica e/ou rouquidão (61,9%). A síndrome do
bebê chiador (30%) e a traqueomalácia (33,3%) apresentaram as menores taxas de
positividade dos exames.
A distribuição dos grupos etários nas quatro indicações mais freqüentes de
pHmetria esofágica prolongada está apresentada na Figura_1. Na indicação por
asma, a faixa etária mais freqüente foi o grupo 5 (92,2%), na apnéia e/ou
cianose foi o grupo 1 (55,3%), pneumonias de repetição e síndrome do bebê
chiador foi o grupo 2 (31,4% e 83,3%, respectivamente).
Os valores dos índices de refluxo das crianças menores de 2 anos (mediana
16,3%) foram significativamente maiores que os das crianças maiores de 2 anos
(mediana 8,6%) (P<0,01).
DISCUSSÃO
Os dados analisados mostram freqüência maior de crianças menores de 1 ano e
predomínio de manifestações respiratórias nas diferentes faixas etárias dos
pacientes submetidos ao exame de pHmetria esofágica prolongada.
Assim como existem estudos de avaliação de demanda para pHmetria esofágica em
adultos(17), estes também são pertinentes para o meio pediátrico, visto que o
RGE apresenta alta prevalência nesta população. No entanto, apresenta uma forma
benigna de evolução na maioria das crianças, não necessitando de exames de
investigação(16).
A pHmetria esofágica prolongada pode ser indicada nos casos de suspeita de DRGE
e pode ser útil para: a) detectar refluxo oculto nos casos de pneumonias de
repetição e broncoespasmos, b) demonstrar relação temporal com sintomas
atípicos, como sintomas laríngeos e dor torácica, c) demonstrar a relação com
apnéia em estudos polissonográficos, d) avaliar adequação de tratamento clínico
em esôfago de Barrett e DRGE grave, e) avaliação pré-fundoplicatura cujos
sintomas foram de difícil controle e em pacientes com dúvidas da presença de
RGE(5).
A pHmetria esofágica prolongada é o exame com melhor sensibilidade e
especificidade para o diagnóstico do RGE(15). Apresenta valores de 93% a 96%,
quando comparados com diagnóstico clínico e esofagite histológica ou
endoscópica(5). É o único exame que avalia o RGE durante o período de 24 horas,
enquanto que os outros disponíveis avaliam somente o RGE pós-prandial como, por
exemplo, a radiografia contrastada de esôfago-estômago-duodeno, a cintilografia
gastroesofágica e a ecografia abdominal.
Neste estudo monitorizou-se o pH no esôfago distal, visto que para o
diagnóstico de RGE em crianças, a monitorização concomitante do pH no esôfago
proximal não apresenta vantagens em relação à monitorização somente do esôfago
distal(2). Para o grupo específico de crianças com problemas respiratórios,
ainda não existem recomendações objetivas para a monitorização do pH no esôfago
proximal(2).
Algumas limitações do exame poderiam estar associadas a problemas de
reprodutibilidade deste, visto que se trata de um fenômeno biológico. Por
exemplo, pode ocorrer movimentação da sonda durante o período de estudo, assim
como a pHmetria esofágica avalia somente o refluxo de conteúdo ácido. O RGE de
conteúdo não-ácido poderia ser avaliado por um exame novo, a impedanciometria
elétrica intra-luminal, cujos resultados ainda não padronizados para crianças
sinalizam como novo exame útil em crianças(29).
Neste estudo, houve predomínio de manifestações extra-esofágicas do RGE nas
indicações de pHmetria esofágica prolongada, principalmente relacionadas às
complicações respiratórias: asma, apnéia, pneumonias de repetição e síndrome do
bebê chiador. ANDZE et al.(1) observaram, entre as indicações de pHmetria,
prevalência de 43% de manifestações respiratórias, porém com apnéia como
indicação mais freqüente, seguida de asma.
No Brasil, estudos anteriores avaliaram a prevalência de RGE por meio da
pHmetria esofágica prolongada em populações de crianças prematuras(13) e
asmáticas(27). A prevalência de exames positivos para RGE foi semelhante entre
crianças com sintomas digestivos (36,4%) e respiratórios (23,1%)(18). No
presente estudo, observou-se que 30% a 76,3% dos exames foram positivos para
RGE nas crianças com diferentes manifestações respiratórias. Este fato pode
ressaltar a importância das complicações extra-esofágicas na fisiopatologia do
RGE em crianças, visto que já foi observada associação entre episódios de queda
de saturação de oxigênio e RGE(12).
Tomando-se como referência as quatro indicações mais freqüentes, a distribuição
das diferentes faixas etárias mostrou algumas características peculiares do RGE
em crianças. O grupo de crianças menores de 3 meses foi relacionado com apnéia
e/ou cianose, enquanto que os lactentes de 3 a 12 meses com pneumonias de
repetição e a síndrome do bebê chiador; e as crianças maiores de 5 anos com a
asma. Estes dados refletem a diversidade de manifestações de RGE nas diferentes
faixas etárias, reforçando a diferença de manifestação do RGE entre a criança e
o adulto(20).
Em relação à idade de todos os pacientes avaliados, observa-se freqüência maior
de crianças menores de 1 ano. Observa-se maior prevalência de RGE em crianças
desta faixa etária(16), cuja maturidade do desenvolvimento da motilidade do
trato gastrointestinal ainda não atingiu a sua plenitude.
Estima-se que 25% a 30% das crianças menores de 1 ano apresentam sibilância
(26). Maior prevalência de sintomas da síndrome do bebê chiador seria esperada
nesta faixa etária, já que a associação entre RGE e os sintomas respiratórios
já foi demonstrada(23). No entanto, é importante ressaltar que ainda não foi
estabelecida a relação de causa-efeito entre ambos(25).
A fisiopatologia do RGE depende de alguns fatores tais como a pressão basal do
esfíncter inferior do esôfago (EIE), o relaxamento transitório do EIE, a
depuração esofágica, o esvaziamento gástrico e a pressão intra-abdominal(7, 8).
Em relação aos sintomas de sibilância, além da influência de todos esses
fatores, os sintomas poderiam ser decorrentes da microaspiração do conteúdo
gástrico; broncoconstrição via ativação do reflexo vagal, induzido pelo refluxo
ácido na mucosa esofágica; ou ainda, estimulação dos neurônios sensitivos com
liberação de taquicininas envolvidas no processo de broncoconstrição(25).
O vômito como sintoma principal de RGE também foi indicação para o exame, porém
sempre esteve associado a outro fator de gravidade do RGE, por exemplo, a
paralisia cerebral. Os sintomas de vômito e regurgitação não acompanhados de
manifestações de complicações, não foram indicação para o exame, visto que não
necessitam de investigação com pHmetria esofágica prolongada(19).
Os problemas neurológicos estiveram presentes em 5,5% das indicações e as
síndromes genéticas em 7,3% das indicações para o exame. Excetuando-se o estudo
de ANDZE et al.(1), que encontraram 1% de crianças com problemas neurológicos
entre aquelas com manifestações respiratórias de RGE, observa-se falta de
estudos com avaliação de população de demanda para pHmetria esofágica. Por
outro lado, quando os pacientes são selecionados por doença neurológica, alguns
estudos observaram prevalência de até 70% de RGE nesse grupo de pacientes(9,
22). É importante ressaltar que todos os pacientes deste estudo com problemas
neurológicos ou síndrome genética, apresentaram sintomas de complicações de
RGE, embora a investigação de RGE seja quase sempre indicada devido à alta
prevalência de RGE nesses pacientes.
O conhecimento do perfil de pacientes com indicação de pHmetria esofágica
prolongada pode contribuir para a melhoria da qualidade do exame. O
desenvolvimento de novos materiais, por exemplo, sondas mais flexíveis e com
eletrodo de referência interno poderiam ser aperfeiçoados, visando oferecer
mais conforto para os pacientes e otimizar a precisão do exame. A monitorização
do pH intra-esofágico sem a sonda de pHmetria já foi desenvolvida para os
adultos.
Os valores de índice de refluxo dos exames considerados positivos para RGE
foram significativamente mais elevados nas crianças menores de 2 anos de idade,
comparativamente às crianças maiores de 2 anos. Este fato concorda com uma
condição já esperada: o RGE é mais prevalente em lactentes, comparativamente às
crianças maiores(16) e o limite superior de índice de refluxo de crianças
normais é mais elevado em crianças menores de 1 ano(28).
Em relação ao limite superior para índice de refluxo, definiu-se 5% para as
crianças maiores de 1 ano, de acordo com estudos bem estabelecidos(4, 11),
embora alguns serviços utilizem referência de população adulta de 4,2%(14) até
6%(15). O índice de refluxo é recomendado como o melhor parâmetro para
definição de exame positivo; observa-se, no entanto, falta de padronização de
valores nos diversos serviços, visto que os padrões normais estudados foram
muito variáveis(15, 30). Sob o aspecto de interpretação clínica, a faixa entre
4,2% a 6% corresponderia à faixa limítrofe para o diagnóstico de RGE, onde a
avaliação concomitante dos dados clínicos teria um papel decisivo na conduta do
paciente.
Concluindo, observou-se um predomínio de manifestações respiratórias nas
indicações de pHmetria esofágica prolongada. O conhecimento do perfil de
pacientes com indicação de pHmetria esofágica poderia contribuir para a
melhoria da qualidade técnica do exame.
