Preparo intestinal para colonoscopia com picossulfato sódico e citrato de
magnésio em crianças e adolescentes
GASTROENTEROLOGIA PEDIÁTRICA PEDIATRIC GASTROENTEROLOGYINTRODUÇÃO
Sangramento retal constitui a indicação mais comum de colonoscopia em crianças
e a etiologia varia de acordo com o grupo etário. No lactente, a enterorragia
está geralmente associada à colite por alergia à proteína do leite de vaca e,
como geralmente há comprometimento da mucosa retal(11), muitas vezes é
suficiente a biopsia retal às cegas para avaliação histológica, não havendo
necessidade de colonoscopia. Na suspeita de pólipo juvenil, condição mais comum
de sangramento retal na criança em idade pré-escolar, a colonoscopia total é
indicada, uma vez que 20% deles estão localizados na parte proximal do cólon
(9). Hiperplasia nodular linfóide está ocasionalmente associada a sangramento
retal no lactente e pré-escolar. Ao contrário de pacientes adultos, linfonodos
proeminentes constituem achados normais no íleo terminal(14). Outras indicações
incluem avaliação de diarréia crônica, com ou sem dor abdominal, principalmente
para afastar doença inflamatória intestinal, rastreamento de câncer e
colonoscopia terapêutica.
A eficácia do exame depende diretamente da limpeza colônica, sendo fundamental
para visualização adequada da mucosa, realização de biopsias e para retirada de
pólipos(1, 15). Há poucos relatos na literatura sobre preparo colônico em
crianças. Ao contrário do paciente adulto, o procedimento é geralmente
realizado sob anestesia geral ou sedação profunda. Assim, o ideal seria um
preparo que fosse realizado no dia anterior, para preservar o período de jejum
oral necessário para a sedação.
Lavagem intestinal com soluções eletrolíticas balanceadas contendo
polietilenoglicol é geralmente efetiva(2, 4, 8, 15, 18), mas em crianças,
devido ao grande volume a ser administrado em pouco tempo, torna-se necessária
a utilização da sonda nasogástrica e é comum a ocorrência de náuseas, vômitos e
dor abdominal(16), além disso, há o inconveniente do alto custo. ENGUM et al.
(5) observaram diminuição no custo quando a solução era administrada em
domicílio por enfermeira pediátrica treinada neste procedimento. No entanto,
solução com polietilenoglicol está particularmente indicada no sangramento
agudo, por não ocasionar, usualmente, distúrbio hidroeletrolítico.
Preparos com pouco volume são mais tolerados e igualmente efetivos; solução
fosfatada por via oral é efetiva em adultos(17, 19), sendo igualmente efetiva
em crianças(15), porém não é recomendada para menores de 2 anos de idade.
Elevações significantes de sódio e fosfato sérico, e diminuição de cálcio e
potássio sérico, têm sido relatadas, mas sem repercussão clínica(10). Pode
ocasionar hiperfosfatemia grave, quando administrada por via retal em pacientes
com retenção fecal(7) ou obstrução por doença de Crohn.
Estudo recente(13) no Centro de Endoscopia Digestiva e Respiratória, Disciplina
de Gastroenterologia Pediátrica da Universidade Federal de São Paulo ' Escola
Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM), utilizando bisacodil por via oral e solução
fosfatada por via retal, mostrou que o preparo foi mais eficaz em crianças
menores de 5 anos, que apresentaram excelente e bom preparo em 75% e 25%,
respectivamente. Já as crianças maiores de 5 anos apresentaram preparo
excelente, bom e ruim em proporções iguais (33,3%), ao contrário do observado
por ABUBAKAR et al.(1) e semelhante aos resultados de PINFIELD e STRINGER(12) e
DAHSHAN et al.(3), o que conduziu à necessidade de avaliar um novo preparo, que
fosse adequado às diversas faixas etárias.
Estudo recente randomizado e comparativo, em crianças e adolescentes, mostrou a
eficácia do preparo com picossulfato sódico associado a citrato de magnésio,
principalmente em crianças com suspeita de doença inflamatória intestinal, que
necessitavam de visualização do íleo terminal(12).
O objetivo deste trabalho foi avaliar a eficácia do preparo colônico à base de
picossulfato sódico em crianças e adolescentes, com a finalidade de estabelecer
um preparo a ser utilizado de rotina em serviço de pediatria.
MATERIAL E MÉTODOS
Estudo aberto, prospectivo e consecutivo, onde foram incluídas todas as
crianças de ambos os sexos, maiores de 1 ano, que realizaram colonoscopia por
diferentes indicações durante período de 12 meses no Centro de Endoscopia
Digestiva e Respiratória, Disciplina de Gastroenterologia Pediátrica da
Universidade Federal de São Paulo ' Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM).
Foram excluídos pacientes menores de 12 meses, com distúrbio metabólico, renal
ou cardíaco, e as colonoscopias de emergência.
A dose do medicamento à base de picossulfato sódico e citrato de magnésio foi
prescrita no dia anterior ao exame, de acordo com a idade, conforme orientação
do fabricante. A apresentação comercial, na forma de sachê (10 mg) para ser
diluída em ½ copo de água, foi prescrita para ser administrada 1 hora antes do
café da manhã e 2 horas após o almoço, na seguinte dose: 1/4 sachê/dose (1-
2 anos); 1/2 sachê/dose (2-4 anos); 1 sachê de manhã e 1/2 sachê à tarde (4-
9 anos) e 1 sachê/dose (> 9 anos).
Prescreveu-se dieta líquida e pastosa sem resíduos, no dia anterior ao exame,
enfatizando-se a sua importância para o sucesso do preparo. A dieta sem
resíduos consistiu basicamente de: suco de frutas peneirado (abacaxi, mamão,
maçã sem casca, suco de laranja), sopa batida em liquidificador e coada,
preparada com caldo de carne em tablete dissolvido em água, com batata, ovo,
mandioquinha, arroz ou macarrão e cenoura, líquidos à vontade (exceto leite)
tais como água, chá, refrigerantes de cor clara, água de coco, sucos
artificiais de cor clara dissolvidos em água. Alimentos não permitidos: leite,
verduras cruas ou cozidas, grãos (milho, feijão, lentilha, grão de bico),
carnes, legumes, cascas e bagaço de frutas.
Para a realização do procedimento, utilizou-se videocolonoscópio marca PENTAX
EC-3400F sob anestesia geral. Foram preenchidos formulários com os dados
clínicos. A eficácia do preparo intestinal foi observada por, pelo menos, dois
médicos que realizaram o procedimento, sendo classificada em: Grau I: ótimo, na
ausência de fezes; Grau II: bom, na presença de pequena quantidade de fezes
semilíquidas que pôde ser aspirada; Grau III: regular, na presença de fezes
sólidas localizadas mas que, uma vez removidas, permitiu a realização do exame;
Grau IV: ruim, impossibilitando a realização do exame.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da UNIFESP-EPM. Foi obtido
consentimento por escrito dos pais para a realização deste novo método de
preparo intestinal.
Análise estatística
Foi realizado cálculo percentual dos resultados obtidos, de acordo com os
diferentes graus (I / II / III / IV) de limpeza colônica.
RESULTADOS
O preparo foi realizado em 46 crianças de idade entre 12m e 16a1m (mediana:
6a6m), sendo 54,3% do sexo masculino, com as seguintes indicações: enterorragia
67,4% (31/46), pólipos 15,2% (7/46), doença inflamatória intestinal 13,0% (6/
46) e dor abdominal 4,4% (2/46). O preparo foi feito conforme a orientação em
80,4% (37/46) e nos 9 pacientes restantes a dieta não foi seguida
adequadamente. Os efeitos colaterais foram referidos em 47,8% (22/46), 100%
deles referiram cólicas abdominais associadas ou não à cefaléia, náuseas, dor
anal e "soiling" (escape fecal) em 27% dos pacientes.
A freqüência de evacuações aumentou em média de 1,8 (antes do preparo) para 6,2
vezes (após o preparo). Todos aceitaram a medicação, exceto um que apresentou
vômito após a primeira dose, mas tolerou a segunda; não foi referida queixa de
sabor desagradável ou do volume, porém houve ligeira dificuldade de entender
como fracionar o sachê.
Em relação à eficácia do preparo, obteve-se: GI em 41,3% (19/46) dos pacientes
com idade compreendida entre 11m e 16a1m (mediana: 8a), GII em 52,2% (24/46)
com idade compreendida entre 2a5m e 16a1m (mediana: 6a2m), GIII em 6,5% (3/46)
com idade compreendida entre 1a8m e 15a2m (mediana: 4a2m) e nenhum paciente com
GIV. Todos os 3 pacientes classificados como GIII e 6/14 pacientes com Grau II
não fizeram a dieta sem resíduos (Tabela_1).
DISCUSSÃO
O exame pôde ser realizado em condições adequadas em 93% (43/46) dos pacientes.
Não houve nenhum paciente desta série cujo exame não pôde ser realizado.
Acrescentou-se um grau a mais para avaliação (grau 3) na presença de resíduo
sólido, localizado geralmente na porção distal do colón (reto), observado em
três pacientes, que a princípio sugeria a interrupção do procedimento, mas que,
uma vez removido, propiciava, surpreendentemente, o lúmen totalmente limpo.
Houve nítida influência da adesão à dieta sem resíduos e à eficácia do preparo,
observando-se o cumprimento da dieta em todos os pacientes com grau 1, em
nenhum com grau 3 e em 6/14 pacientes com grau 2. A dificuldade desta dieta
deve ser maior em crianças de menos idade, devido, principalmente, à restrição
de leite, seu alimento básico.
PINFIELD e STRINGER(12), utilizando o mesmo preparo em crianças de 18 meses a
16 anos de idade (média = 9,1a), relataram preparo excelente em 53,1%, bom em
46,9% e ruim em 0%, resultados semelhantes aos observados no presente estudo,
41,3% e 52,2%, 0%, respectivamente. Esses autores relataram desconforto
abdominal leve em 6, dor abdominal em 1 e vômitos relacionados com a medicação
em 3,31% do total de 32 pacientes. Nesta casuística observaram-se efeitos
colaterais em quase metade dos pacientes (47,8%), porém sem interrupção da
medicação em nenhum deles. O ideal seria um preparo com poucos efeitos
colaterais (anormalidade eletrolítica, náuseas, vômitos, dor abdominal
excessiva), porém não há preparo intestinal que resulte em 100% de eficácia e
que seja isento de efeitos colaterais(8, 18).
No início deste trabalho, o objetivo era realizar análise comparativa
randomizada com solução fosfatada por via oral em crianças maiores de 2 anos de
idade, baseado no resultado de SILVA et al.(15), que obtiveram eficácia
semelhante à daquela com solução de polietilenoglicol (71% vs.73%). Outros
estudos mostram que preparos com solução fosfatada por via oral ou
polietilenoglicol apresentam eficácia em 70% a 80% dos pacientes(3, 6, 15),
cifras estas inferiores às obtidas no trabalho de PINFIELD e STRINGER(12) e no
presente. No entanto, logo no início deste estudo, houve problemas com a
administração por via oral de uma medicação comercializada para ser utilizada
por via retal que, apesar de explicação detalhada, era administrada pela mãe
por via retal, conforme orientação do vendedor. Isto conduziu à suspensão do
estudo comparativo com a solução fosfatada.
Concluindo, o preparo intestinal com picossulfato sódico associado a citrato de
magnésio foi eficaz na grande maioria dos pacientes. Os dados sugerem que este
preparo associado à dieta sem resíduos pode ser recomendado para limpeza
colônica para exame de colonoscopia em crianças e adolescentes, com a vantagem
da praticidade e boa aceitação, apesar dos efeitos colaterais.
